PT.

Carsurin
JAXARTA

coarL'borabrp$

SaMcG3

Anelytiad d Tating
Lrbor.tory Cons{lhri

AS(n|NOOAiUirE.ThFbor

A^eL.. gbk 89 K.Y' a

K.r yor.n. J.k rl. 10720

BAI{JARBARU

Plr6n.

021 - 65110.125.

SAMARINDA:

Ju.rd. llNo. ll
: 6.at - 76t 056
Facairi. :(E4l -74aOG5

Jl. lr. H.

Jl. A. Yeni KM.21.0

Landasah Ulh San arbru

Jl-

Phon

65t(x18

Phon

0511 -.4705849

BJBI42O1IFM

FORMULIR PERMINTAAN PENGU JIAN

F

orm o/ Sample Test Order

Nomor Sertifikat
Certifikat No.
No. Laboratori um
Inboratory No.
Pengguna

kat*l

sarny\r

qW\

Dengan ini mengajukan permintaan untuk pengujianianalisis sebagri berikut

Afirm to be otder a sample test or analysis ol

Kode Sampel
Cde of sanple

Parameter Pengujian
Type

of

Test

-f

TI

Metode Uji
Standart Method

A6fM

Biaya per parameter

Cost of Dpe

(? l9e'60

i
1

YI

. rl

Cataan / Note
Pengujian selesai tgl.
Tlc tesl completed on

Penerima"

Received by,

/cr-tAb

rrrir '\tlfrt\l

Jau

Applicant
Alamat Penggn:na Jasa
Address ofAplicant
kasi Sample
kmple Lrrcation
Jumlah Sampel
Amount o{ lhnple

No.

l7[

l\aaa

- Ldr1

^ix;,| -(s
,'"J-,aa(*.hn

Jumtah Biaya/fotal Cost

Rp

Uang Mulia/Doun Paym

Rp

Bial'a vans harus diluaasi

Cost to be p4ved

RD.

Rp

l"o

2016
Pemesan

Applicant,

+,1117