PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

*) Coret yang tidak perlu

1. SPP-UP
Surat Pengantar SPP-UP
Ringkasan SPP-UP
Rincian SPP-UP
Salinan SPD
Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD
Lampiran lainnya

2. SPP-GU
Surat Pengantar SPP-GU
Ringkasan SPP-GU
Rincian SPP-GU
Salinan SPD
Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran atas penggunaan dana SPP-UP/GU/TU
sebelumnya
Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa
BUD
Lampiran lainnya

3. SPP-TU
Surat Pengantar SPP-TU
Ringkasan SPP-TU
Rincian SPP-TU
Salinan SPD
Surat pengesahan SPJ
Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada
kuasa BUD
Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan
Lampiran lainnya

4. SPP-LS - khusus pembayaran gaji dan tunjangan

Surat Pengantar SPP-LS
Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Pembayaran gaji induk
Gaji susulan
Kekurangan gaji
Gaji terusan
Uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan daftar gaji induk/gaji susulan/kekurangan gaji/uang duka wafat/tewas
SK CPNS
SK PNS
SK kenaikan pangkat
SK jabatan
Kenaikan gaji berkala
Surat pernyataan pelantikan
Surat pernyataan masih menduduki jabatan
Surat pernyataan melaksanakan tugas
Daftar keluarga (KP4)
Fotokopi surat nikah
Fotokopi akte kelahiran

SKPP
Daftar potongan sewa rumah dinas
Surat keterangan masih sekolah/kuliah
Surat pindah
Surat kematian
SSP PPH pasal 21
Peraturan perundang-undangna mengenai penghasilan pimpinan dan anggota DPRD serta gaji dan tunjangan kepala
daerah/wakil kepala daerah

5. SPP-LS - khusus pengadaan barang dan jasa

Surat Pengantar SPP-LS
Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Salinan SPD
Salinan Surat Rekomendasi dari SKPD teknis terkait
SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut
Surat Perjanjian kerjasama/kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan pihak ketiga serta
mencantumkan nomor rekening bank pihak ketiga
Berita acara penyelesaian pekerjaan
Berita acara serah terima barang dan jasa
Berita acara pembayaran
Kwitansi bermaterai, nota/faktur yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran
Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank
Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber dari
penerusan pinjaman/hibah luar negeri
Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur panitia pemeriksaan barang berikut
lampiran daftar barang yang diperiksa
Surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan di luar wilayah kerja
Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
Foto/buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan
Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek)
Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate), berita acara
prestasi kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai pentahapan waktu pekerjaan
dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat
penawaran

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal
Nama
NIP

:
: MURNI, SE
: 19610611 198603 2 014

SPJ Telah Disahkan/Telah diteliti :

Nama
: SUHARININGSIH, SE
NIP
: 19610424 198203 2 005

Tanda Tangan

: ..............................................

Tanda Tangan

: ..............................................

RSUD MARDI WALUYO BLITAR

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : 1.02.02/196/PENUNJANG MEDIS/SPP-LS/VI/2016
Uang Persediaan
[1] SPP-UP 

Ganti Uang Persediaan

[2] SPP-GU 

Tambahan Uang Persediaan

[3] SPP-TU 

Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS [X]

Kode
1. SKPD

: Rumah Sakit Umum Daerah

2. Unit Kerja

: Bidang Penunjang Medis

3. Alamat

: Jl. Kalimantan 113 Kota Blitar

Kode

(1.02.02)

7. Urusan Pemerintahan : URUSAN WAJIB

(10)

8. Nama Program

(..........)

9. Nama Kegiatan

4. No. DPA-SKPD/DPPA- :
SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP : 30 Desember 2015
PA-SKPD/DPAL-SKPD
5. Tahun Anggaran
: 2016

(..........)

6. Bulan

(..........)

(1)

(..........)
(..........)

: Juni

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD Rumah Sakit Umum Daerah
di BLITAR

Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota BLITAR Nomor 53 Tahun 2015 tentang Penjabaran APBD
2016, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut:
a. Jumlah Pembayaran yang diminta

: Rp. 298.716.815,00

b. Untuk keperluan

DUA RATUS SEMBILAN PULUH DELAPAN JUTA TUJUH RATUS ENAM BELAS
RIBU DELAPAN RATUS LIMA BELAS RUPIAH
: BELANJA BAHAN MAKANAN DAN LOGISTIK (APRIL 2016)

c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak

Ketiga

: CV BUDI MULYO (SIGIT YUDIANTO ST)

d. Alamat

e. Nama Bank

: BANK JATIM CABANG MALANG

f. No Rekening Bank

: 0041077581

BLITAR, 01 Juni 2016

* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.

RSUD MARDI WALUYO BLITAR

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : 1.02.02/196/PENUNJANG MEDIS/SPP-LS/VI/2016
Uang Persediaan
[1] SPP-UP 

Ganti Uang Persediaan

[2] SPP-GU 

1. Jenis Kegiatan

: a. Gaji dan Tunjangan

c. Pengembalian Pendapatan

2. Nomor dan Nama Kegiatan

Tambahan Uang Persediaan

[3] SPP-TU 

Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS [X]

b. Barang dan Jasa

d. Lainnya

3. Alamat SKPD/Unit Kerja

: Jl. Kalimantan 113 Kota Blitar / Bidang Penunjang Medis

4. Nama Perusahaan

5. Bentuk Perusahaan

: a. PT/NV

6. Alamat Perusahaan

7. Nama Pimpinan Perusahaan

: CV BUDI MULYO (SIGIT YUDIANTO ST)

b. CV

c. Firma

d. Lain-lain

8. Nama dan No. Rekening Bank : BANK JATIM CABANG MALANG ( 0041077581 )
9. Nomor Kontrak

10. Untuk Pekerjaan/Keperluan

: BELANJA BAHAN MAKANAN DAN LOGISTIK (APRIL 2016)

No
I

Uraian

Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan

DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : 30 Desember 2015

I Rp

0,00

Nomor :
II

SPD
II Rp

00,00
I-II Rp.

III

00,00

SP2D
SP2D peruntukan UP :

Rp
.
Rp
.
SP2D peruntukan TU :
Rp
.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Rp
.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa
Rp
.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS
Rp
00,00 III Rp.
00,00 II-III Rp.
.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
SP2D Peruntukan GU :

BLITAR, 01 Juni 2016

* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.

00,00

RSUD MARDI WALUYO BLITAR

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : 1.02.02/196/PENUNJANG MEDIS/SPP-LS/VI/2016
Uang Persediaan
[1] SPP-UP 

Ganti Uang Persediaan

[2] SPP-GU 

Tambahan Uang Persediaan

[3] SPP-TU 

Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS [X]

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

TAHUN ANGGARAN 2016
No.

KODE REKENING

1
1

2
1.02

1.02.02

35 01 9

URAIAN

JUMLAH
(RP)

1 06 04 Beban bahan makanan dan Logistik

298.716.815,00

Jumlah

298.716.815,00

Terbilang : DUA RATUS SEMBILAN PULUH DELAPAN JUTA TUJUH RATUS ENAM BELAS RIBU DELAPAN RATUS LIMA BELAS RUPIAH

BLITAR, 01 Juni 2016