Form #1.

Hospital Service Statistics (October

2014)
Phase #: SATU
Provinsi: Jawa Timur
Kabupaten: Malang
RumahSakit:RS Mitra Delima
TanggalPengumpulan Data: 9 April 2016

EMAS Monthly Data Entry

Nama danjabatanstaf EMAS:Restu Meida
Nama danjabatanstafRumahSakit: Yuni
Periode Data: Bulan Maret 2016
TanggalPeriode Data: mulai 1 sampai 31 Maret 2016

Panduan pengisian form: Untuk data element #1 sampai #36, diisijumlahpencapaianselamaperiode 1 bulan,
misalnyauntukperiode 1-31 Januari 2015Setiap kotak harus diisi dan jangan dibiarkan kosong. Berikannilai NOL 0
untukmenunjukkanbahwa data dikumpulkantetapitidakadapencapaian.
Jika data tidaktercatat di dalambuku register / form rekap, tuliskanTidakTercatat di dalam kolom Jumlah. Jika ada
data yang tidak tercatat, berikan keterangan mengapa data tidak tercatat.

Bagian A Data Ibu

Keterangan
No.

Data Element

Jumlah ibu bersalin

1a

Jumlahn bayi yang dilahirkan

pervaginam
(termasuk vaccum dan forceps)
Jumlah bayi yang lahir dengan C-Section

1b

2
2a

3
3a

Jumlah persalinan usia 24-34

minggu
Jumlah persalinan usia 24-34 minggu
yang mendapat
dexametazone/betametazone

Jumlah total rujukan maternal yang

masuk ke RS
Jumlah total rujukan neonatal yang

Sumber Data
(Nama register/form rekap,
no.kolom)

Jumlah

(semua nilai
TidakTercatat
harus dilengkapi
dengan catatan)

132
33

100

3
1

123
2

Iufd, kelainan
kromosom dan
hidrosefalus.

Keterangan
No.

Sumber Data

Data Element

masuk ke RS
Jumlah ibu bersalin yang
mendapatkan Uterotonic pada Kala-III
Jumlah total lahir hidup

5a
5b

Jumlah lahir hidup <2000 gram

Jumlah lahir hidup >2000 gram

Data KomplikasiIbu

6
7
8
9
10

Perdarahan Antepartum (APH)

Perdarahan Postpartum (PPH)
Infeksi/sepsis
Pre-eklampsia ringan
Pre-eklampsia berat

Jumlah

(Nama register/form rekap,

no.kolom)

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap, no.kolom)

(semua nilai
TidakTercatat
harus dilengkapi
dengan catatan)

132
131

iufd 2 gemeli 1

8
123

Rujukan

BukanRuj
ukan

Kas
us

Mat
i

Kas
us

1
0
0
7
5

0
0
0
0
0

0
0
0
0
2

Keterangan

Mat
i

(semua nilai TidakTercatat

harus dilengkapi dengan
catatan)

0
0
0
0
0 Jumlah kasus PEB/E, rujukan
dari PKM intervensi
EMAS : ............................
Jumlah kasus PEB/E, rujukan
dari PKM/ RS/RSIA/RSB
BPS/Klinik non intervensi
EMAS : .....................

11

Eklampsia

0 Jumlah kasusEklamsia,

Data KomplikasiIbu

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap, no.kolom)

Rujukan

Kas
us

Mat
i

BukanRuj
ukan
Kas
us

Keterangan
(semua nilai TidakTercatat
harus dilengkapi dengan
catatan)

Mat
i

rujukan dari PKM intervensi

EMAS : .............................
Jumlah kasusEklamsia,
rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi
EMAS : ..........................

12
13
14
15

Persalinan Macet
Ketuban Pecah Dini (KPD)
Komplikasi Ibu Lainnya
Total Jumlah Komplikasi dan
Kematian Ibu

9
34
72
12
8

0
0
0
0

2
2
5
11

0
0
0
0

Keterangan
No
.
16
16a
16b

17

Data Element
Jumlah kematian ibu
Jumlah kematian ibu yang
dilakukan review
Jumlah kematian ibu yang
dilakukan review
dalam 24 jam

Jumlah kasus PEB/E yang

Sumber Data
(Nama register/form rekap, no.kolom)

Jumlah

0
0
0
7

(semua nilai
TidakTercatat harus
dilengkapi dengan
catatan)

Data KomplikasiIbu

18

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap, no.kolom)

Rujukan

Kas
us

Mat
i

BukanRuj
ukan
Kas
us

Keterangan
(semua nilai TidakTercatat
harus dilengkapi dengan
catatan)

Mat
i

mendapat MgSO4
Jumlah kasus PEB/E yang
mendapat MgSO4 sebelum
dirujuk

Jumlah kasus PEB/E

yang mendapat
MgSO4 sebelum
dirujuk (Rujukan dari
PKM intervensi EMAS)
: .............................
Jumlah kasus PEB/E
yang mendapat
MgSO4 sebelum
dirujuk (Rujukan dari
PKM/ RS/RSIA/RSB
BPS/Klinik non
intervensi
EMAS : ......................
.........

Bagian B Data Perinatal

No.
19

Data Element
Tali pusat diklem>2 menit setelah

Sumber Data
(Nama register/form
rekap, no.kolom)

Keterangan
Jumlah

131

(semua nilai TidakTercatat harus

dilengkapi dengan catatan)

No.
20

Data Element
lahir
IMD mulai dilakukan <1 jam setelah
lahir

Sumber Data
(Nama register/form
rekap, no.kolom)

Keterangan
Jumlah

131

21

Jumlah IUFD (Intrauterine Fetal Death)

(kematian janin dalam rahim, sebelum
persalinan, ditandai dengan maserasi)

22

Jumlah kematian intra partum

(kematian selama proses
persalinan, tidak ditandai dengan
maserasi)

22a
22b

Jumlah kematian intrapartum >2000

gram
Jumlah kematian intrapartum> 2000
yang dilakukan review

0
0

(semua nilai TidakTercatat harus

dilengkapi dengan catatan)

Sumber
Data
Data Komplikasi Neonatal

(Nama
register/form
rekap,
no.kolom)

Rujukan

BukanRujukan

Keterangan
Kas
us

Mat
i

Kas
us

Mati

23
24
25

Asfiksia
BBLR (<2500 gr)
Infeksi/sepsis

1
2
0

0
0
0

1
15
0

0
1
0

26
27

ISPA
Komplikasi Lainnya (termasuk
trauma kelahiran, neonatal
tetanus, kelainan congenital
dan diare)

0
1

0
0

0
7

0
1

28

Total Jumlah Komplikasi

dan Kematian Neonatal

23

Sumber
Data
No.

Data Element

29

Jumlahkematian neonatal (umur 0-

(Nama
register/form
rekap,
no.kolom)

(semua nilai TidakTercatat harus

dilengkapi dengan catatan)

900 gr
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS): .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................

anchepal

Keterangan
Jumlah

(semua nilai TidakTercatat harus

dilengkapi dengan catatan)

BBLR, kelainan kongenital

Data Komplikasi Neonatal

23
24
25

Asfiksia
BBLR (<2500 gr)
Infeksi/sepsis

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap,
no.kolom)

Rujukan

BukanRujukan

Keterangan
Kas
us

Mat
i

Kas
us

Mati

1
2
0

0
0
0

1
15
0

0
1
0

(semua nilai TidakTercatat harus

dilengkapi dengan catatan)

900 gr
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS): .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................

28 hari)
29a

Jumlahkematian neonatal (umur0-28 hari)

berat< 999 gr

29b

Jumlahkematian neonatal (umur 0-28 hari)

berat1000 - 1499 gr

29c

Jumlahkematian neonatal (umur 0-28 hari)

berat1500 - 1999 gr
Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari,
berat>2000 gr)
Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari,
berat>2000 gr) yang dilakukan review

30

Jumlah kematian very early neonatal

(umur<24 jam, berat>2.000 gr)

30a

Jumlah kematian very early neonatal

29d
29e

1
0

900 gr

3000 gr

Data Komplikasi Neonatal

23
24
25

Asfiksia
BBLR (<2500 gr)
Infeksi/sepsis

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap,
no.kolom)

Rujukan

BukanRujukan

Keterangan
Kas
us

Mat
i

Kas
us

Mati

1
2
0

0
0
0

1
15
0

0
1
0

(semua nilai TidakTercatat harus

dilengkapi dengan catatan)

900 gr
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS): .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................

(umur<24hari, berat>2.000 gr) yang

dilakukan review

31
32

33

34

Jumlah kematian early neonatal(umur

0-7 hari)
Jumlah kematian late
neonatal(umur8-28 hari)

Jumlah bayi asfiksia mendapat VTP

resusitasi (VTP ventilasi tekanan
positif)
Jumlah neonatal yang
menerimaantibiotiksebelumdirujuk(kas
us infeksi, tetanus, diare, ISPA, dll.)

Jumlah neonatal yang

menerimaantibiotiksebelumdir
ujuk(kasus infeksi, tetanus,
diare, ISPA, dll.) - rujukan PKM
intervensi EMAS: ...................

Data Komplikasi Neonatal

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap,
no.kolom)

23
24
25

Asfiksia
BBLR (<2500 gr)
Infeksi/sepsis

35

Jumlah neonatal yang dirujuk karena

infeksi berat saja yang menerima
antibiotic sebelum dirujuk

Rujukan

BukanRujukan

Keterangan
Kas
us

Mat
i

Kas
us

Mati

1
2
0

0
0
0

1
15
0

0
1
0

(semua nilai TidakTercatat harus

dilengkapi dengan catatan)

900 gr
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS): .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................
Jumlah neonatal yang
menerimaantibiotiksebelumdir
ujuk(kasus infeksi, tetanus,
diare, ISPA, dll.) - rujukan dari
PKM/ RS/RSIA/RSB BPS/Klinik
non Intervensi EMAS : .............
Jumlah neonatal yang
dirujukkarenainfeksiberatsaja
yang
menerimaantibiotiksebelumdir
ujuk (rujukan dari PKM
intervensi EMAS) : .........
Jumlah neonatal yang
dirujukkarenainfeksiberatsaja
yang

Data Komplikasi Neonatal

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap,
no.kolom)

23
24
25

Asfiksia
BBLR (<2500 gr)
Infeksi/sepsis

36
37

Jumlah near-miss maternal

Jumlah near-miss maternal yang
direview

Diketahuioleh,
Maternal Unit

Rujukan

BukanRujukan

Keterangan
Kas
us

Mat
i

Kas
us

Mati

1
2
0

0
0
0

1
15
0

0
1
0

Perinatal Unit

Tanggal: _______
Tanggal : ______________
Nama/Jabatan: ________
Nama/Jabatan : ____________
No.HP: ________________________ No.HP: ___________________

0
0

(semua nilai TidakTercatat harus

dilengkapi dengan catatan)

900 gr
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM intervensi
EMAS): .........
Jumlah komplikasi neonatal
rujukan karena Infeksi/Sepsis
(Rujukan dari PKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
intervensi EMAS : .................
menerimaantibiotiksebelumdir
ujuk (Rujukan dariPKM/
RS/RSIA/RSB BPS/Klinik non
Intervensi EMAS : .............