Survei Kesehatan untuk Pasien yang Menjalani Dialisis (Modifikasi SF-36)

Tanggal

Nama

Tanggal lahir :
Survei ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk mencatat
bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktivitas yang biasa.
Jawablah pertanyaan ini dengan tanda check (v) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu jawaban dari setiap
pertanyaan.
1. Secara umum, bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang
1) Sangat-sangat baik
2) Sangat baik
3) Baik
4) Sedang
5) Buruk
2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang
1) Lebih baik daripada setahun yang lalu
2) Kadang-kadang lebih baik daripada setahun yang lalu
3) Sama seperti tahun lalu
4) Kadang-kadang lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
5) Lebih buruk sekarang dibandingkan satu tahun yang lalu
3. Hal berikut ini mengenai aktivitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari.
Apakah kesehatan anda membatasi aktivitas anda? Jika ya, seberapa besar.
Aktivitas
Aktivitas berat, seperti
berlari, mengangkat
benda yang berat,
berpartisipasi dalam
olahraga berat
Aktiviitas sedang,
seperti menggeser
meja, mengepel lantai,
mendorong vacum
cleaner, bowling, atau
bermain golf
Mengangkat atau
membawa belanjaan,
mengangkat barang
yang ringan 7-10 kg
Menaiki anak tangga
beberapa lantai

1.Ya, sangat
terbatas

2.Ya, sedikit
terbatas

3.Tidak terbatas
sama sekali

Menaiki anak tangga 1

lantai atau jalan
mendaki 100 m
Membungkuk, berlutut,
atau jongkok
Berjalan lebih dari 1
km
Berjalan beberapa ratus
m (500 m)
Berjalan 100 m
Mandi dan berpakaian
sendiri
4. Selama 1 bulan terakhir apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan atau aktivitas rutin lain
yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda? Seperti berikut ini:
Ya

Tidak

Mengurangi waktu dalam melakukan

pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain
Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
sempurna
Hanya dapat melakukan pekerjaan/aktivitas
tertentu
Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktivitas
pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra
untuk melakukan hal tersebut
5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktivitas rutin yang lain terganggu karena
masalah emosional seperti berikut ini (depresi/stress atau cemas)
Ya

Tidak

Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap)

atau aktivitas lain
Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna
Tidak melakukan pekerjaan rutin atau aktivitas lain
secermat biasanya
6. Selama 1 bulan terakhir seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi
aktivitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman, atau tetangga?
1) Tidak sama sekali
2) Sedikit
3) Lumayan
4) Agak besar
5) Sangat besar
7. Seberapa besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir?
1) Tidak sama sekali
2) Nyeri sangat ringan
3) Nyeri ringan

4) Nyeri sedang
5) Nyeri sekali
6) Luar biasa nyeri
8. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut mengganggu pekerjaan normal anda
(termasuk pekerjaan di dalam dan di luar rumah)
1) Tidak sama sekali
2) Sedikit
3) Sedang-sedang
4) Cukup sering
5) Sangat sering
9. Pertanyaan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan terakhir. Setiap
pertanyaan, berikan 1 jawaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam 1 bulan
terakhir:
1.Setia 2.Serin
p waktu g

3.Kadang
-kadang

4.Sekali
-sekali

5.Jaran
g

6.Tidak
pernah

Apakah penuh
semangat
Apakah anda selalu
ragu-ragu dalam
menghadapi sesuatu
Pernahkah anda
merasa begitu
tertekan sehingga
rasanya tidak ada
yang dapat
membahagiakan
anda?
Apakah anda merasa
begitu tentram
Apakah anda merasa
penuh energi
Apakah anda merasa
kecewa dan sedih
Apakah anda merasa
lelah
Apakah anda merasa
sebagai orang yang
bahagia
Apakah anda merasa
capek
10. Selama 1 bulan terakhir, seberapa lama kesehatan fisik atau masalah emosi yang mengganggu
aktivitas sosial anda (seperti mengunjungi kawan, saudara dan yang lainnya)
1) Selalu
2) Sering sekali
3) Kadang-kadang

4) Sekali-sekali
5) Tidak pernah
11. Menurut anda, seberapa besar pernyataan di bawah ini yang sesuai dengan anda. Kalau sesuai
seberapa benar, kalau tidak sesuai seberapa salah.
1.Sangat
benar
Saya kelihatan lebih
mudah sakit dibanding
orang lain
Saya merasa sama
sehatnya seperti orang lain
yang saya kenal
Saya merasa kesehatan
saya akan memburuk
Kesehatan saya baik luar
biasa

2.Bena
r

3.Tidak
tahu

4.Salah 5.Salah
sama sekali

Penilaian Status Gizi dengan MNA-SF

Tanggal

Nama

Tanggal lahir :
No.

Penilaian
Nilai
2
Indeks masa tubuh : BB/TB (m )
1 a.
< 19 = 0
c.
21-23 = 2
b.
19-21= 1
d.
>23 = 3
Lingkar lengan atas (cm)
2 a.
< 21 = 0
c.
>22 = 1
b.
21-22 = 0.5
Lingkar betis (cm)
3
a.
31 = 0
b.
>31 = 1
BB selama 3 bulan terakhir :
a.
Kehilangan > 3kg = 0
4 b.
Tidak tahu = 1
c.
Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d.
Tidak kehilangan BB = 3
Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :
5
Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
6
Tidak = 1 / Ya = 0
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir
7 :
Tidak = 1 / Ya = 0
Mobilitas
a.
Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0
8
b.
Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1
c.
Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
a.
Demensia berat dan depresi = 0
9
b.
Demensia ringan =1
c.
Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit
10
Tidak = 1 / Ya = 0
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a.
1 x makan = 0
11
b.
2 x makan = 1
c.
3 x makan = 2
Asupan protein terpilih
a
Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu,
keju, yoghurt, es krim) perhari.
Ya = 1 / Tidak = 0
12
b
Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu,
tempe, susu kedelai ) dan telur perminggu
Ya = 1 / Tidak = 0
c
Daging, ikan, unggas tiap hari
Ya = 1 / Tidak = 0

13
14

15

16

17

18

Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari

Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a.
Kehilangan nafsu makan berat = 0
b.
Kehilangan nafsu makan sedang = 1
c.
Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi
per hari.
a.
< 3 cangkir = 0
b.
3 - 5 cangkir = 0,5
c.
> 5 cangkir = 1
Pola makan
a.
Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
b.
Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1
c.
Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
a.
Malnutrisi = 0,
b.
Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
c.
Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama,
bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik = 0, Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2
TOTAL