KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RSUD CIAWI, BOGOR
Oktober 2014
Tanda tangan
Nama

: H Nuriel Anwar

NIM
: 11 2012 162
Pembimbing : dr. Nanda L, Sp.M

........................................
.........................................

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal pemeriksaan

: An. RM
: 9 tahun
: Islam
: pelajar
: Kopo, RT 02/01 Cisarua Bogor
: 17-10-2014

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 17 oktober jam 11.30 WIB di Poli Mata RSUD. Ciawi.

Keluhan utama
: kedua mata merah sejak 7 hari SMRS
Keluhan tambahan : mata gatal, berair, silau, terasa panas, nyeri dan mengganjal.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak sepuluh hari SMRS, pasien mengeluhkan kedua matanya merah. Keluhan disertai dengan rasa
pedih pada kedua mata, rasa perih ketika mengedipkan mata dan gatal. Pasien juga mengakui keluar
cairan jernih dari mata di waktu pagi selepas bangun tidur dan sakit. Keluhan tidak disertai dengan
penurunan ketajaman penglihatan. Keluhan demikian di rasakan semakin memburuk ketikan pasien
pulang bermain di lapangan saat terik matahari, Karana keluhannya, ayahnya membawanya ke dokter
kira-kira seminggu yang lalu untuk mengobati mata merah tersebut, tetapi keluhannya tidak
berkurang. kemudian Ayah pasien membawa pasien untuk berobat ke poli mata RSUD ciawi karena
pasien tidak dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga dan teman-teman di sekolah tidak ada, alergi obat
dan makanan belum di ketahui dengan pasti, kelainan mata dan memakai kaca mata disangkal oleh
pasien. Ayah pasien mengakui pasien sering ada keluhan mata merah sebelum ini namun membaik

dan setelahnya dan kemudian berulang kembali. Ayah pasien juga mengakui dokter pernah bilang
pasien mempunyai riwayat alergi, tapi ayah pasien tidak mengetahui alergi terhadap apa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan serupan pernah di alami pasien dan berulang
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama, dan ibu pasien punya
riwayat alergi terhadap makanan.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum

: compos mentis

Tanda vital

: Tekanan darah
Pernafasan

: 110/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

: 24 x/menit

Suhu : -

Kepala

: Normocephali, pertumbuhan rambut merata

Mulut

: Tak tampak caries dentis, lidah tidak kotor

THT
Leher

: Septum deviasi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang, sekret (-/-)
: Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax
Jantung

: BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

: simetris, massa (-/-), suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen

: Supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: Edema (-), sianosis (-)

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN
OD
OS
1. VISUS
- Acies visus
20/20
20/20
- Koreksi
- Addisi
- Distansia pupil
- Kaca mata lama
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
- Eksoftalmus
- Endoftalmus
- Deviasi
- Gerakan bola mata
Tidak di lakukan
Tidak di lakukan
3. SUPERSILIA
- Warna
Hitam
Hitam
- Simetris
Normal
Normal
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
- Edema
+
+
- Nyeri tekan
- Ektropion
- Entropion
- Blefarospasme
- Trikiasis
- Sikatriks
- Punctum lacrimal
Terbuka
Terbuka
- Fissure palpebra
- Test anel
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
5. KONJUNGTIVA TARSAL, SUPERIOR, DAN INFERIOR
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
- Hiperemis
6.
-

Folikel
Papil
Sikatriks
Hordeolum
Kalazion
KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Injeksi konjungtiva
Injeksi siliar
Pendarahan

subkonjungtiva
- Pterigium
- Pinguekula
- Nevus pigmentosus
- Kista Dermoid
7. SKLERA
- Warna
- Ikterik
- Nyeri tekan
8. KORNEA
- Kejernihan
- Permukaan
- Ukuran
- Sensibilitas
- Infiltrate
- Keratik presipitat
- Sikatriks
- Ulkus
- Perforasi

+
-

+
-

+
+
-

+
+
-

Putih
Tidak
-

Putih
Tidak
-

Jernih
Rata
10 mm
Tidak di lakukan
-

Agak keruh
Rata
10 mm
Tidak di lakukan
-

IV.

RESUME
Pasien anak laki-laki berusia 9 tahun datang dengan keluhan kedua matanya merah.

Keluhan disertai dengan rasa pedih pada kedua mata, rasa perih ketika mengedipkan mata dan gatal.
Pasien juga mengakui keluar cairan jernih dari mata di waktu pagi selepas bangun tidur dan sakit.
Keluhan tidak disertai dengan penurunan ketajaman penglihatan. Keluhan demikian di rasakan
semakin memburuk ketikan pasien pulang bermain di lapangan saat terik matahari, Karana
keluhannya, ayahnya membawanya ke dokter kira-kira seminggu yang lalu untuk mengobati mata
merah tersebut

Pada pemeriksaan ophtalmologi, didapatkan visus OD: 20/20 OS : 20/20 pemeriksan

OD dan OS : tampak palpebra superior dan inferior bengkak,konjungtiva tarsalis superior
hiperemis dan tampak giant papil, konjungtiva tarsalis inferior hiperemis, konjugtiva bulbi
tampak injeksi konjugtiva.

V.

DIAGNOSIS KERJA
Konjungtivitis vernal ODS

VI.

DIAGNOSIS BANDING

Konjungtivitis vernal ODS

Konjungtivitis viral ODS

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan sekret mata
Tes alergi (anjuran)
VIII. PENATALAKSAAN

Umum

: Anjuran memakai topi dan kacamata pelindung bila berada di luar ruangan
hindari dari debu atau kotoran dan alergen

Khusus

: Dexamethason (ED) 4 ddgtt II ODS

Sodium chromolyn 4% 4ddgtt II ODS
Chloramphenicol salep ODS

IX.

PROGNOSIS

PROGNOSA
Quo ad vitam ad bonam
4

Quo ad functionam dubia

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konjungtiva
Konjungtiva adalah satu lapisan membrane mucous yang nipis dan
bening, dan menyelaputi bagian anterior dari mata (kecuali kornea) dan
permukaan dalam dari kelopak mata. Epitelnya terdiri dari stratified columnar
epithelium dengan sel goblet yang banyak, manakala lapisan lamina proprianya
terdiri dari jaringan ikat longgar. Konjungtiva mempunyai tiga bagian
berdasarkan anatomis; konjungtiva tarsalis, konjungtiva bulbi dan forniks.
Dari segi fisiologis, lapisan epitel dari konjungtiva memproduksi mucus,
yang merupakan pelincir yang sangat bagus. Ia juga mungkin mempunyai sel-sel
melawan infeksi. Jadi, konjungtiva memainkan peranan yang penting dalam
sistem pertahanan imunologis untuk bagian luar mata, dan memproduksi mukus
yang sangat diperlukan untuk stabilitas tear film. Tanpa lapisan mucin dari tear
filem, lapisan tear yang lain akan destabilisasi, dan kornea bisa terkompromi
eksposure, kondisi kering, malnutrisi atau infeksi. Mukus juga melincirkan bola
mata untuk mengurangkan geseran dan lekatan dari kelopak mata.

2.2 Hipersensitiviti Tipe I (Immediate)

Tipe 1 Hipersensitiviti dimulai dengan sensitisasi mast cell atau
basophil. Ketika proses sensitisasi atau priming, alergen-spesifik antibodi IgE
akan menempel pada reseptor di permukaan mast cell dan basophil. Dengan
eksposure seterusnya, alergen yang sudah disensitisasi akan mengikat pada IgE
pada sel dan memulakan satu siri proses-proses yang akhirnya akan membawa
kepada degranulasi mast cell atau basophil, yang menyebabkan pelepasan
preformed mediatornya.
Antara reaksi dari hipersensitiviti tipe I adalah anafilaksis, alergi, asma
ekstrinsik, dan alergi rhinitis. Lesi patologis termasuk dilatasi pembuluh darah,
edema, kontraksi dari smooth muscle, produksi mukus, dan inflamasi.

2.3 Konjungtivitis
Konjugtivitis dapat didefinisikan sebagai inflamasi konjungtiva akibat
infeksi, alergen, toksin atau trauma kimia. Konjungtivitis dapat dibagi menjadi
dua; akut (5-7 hari) dan kronis (>7 hari). Dari segi etiologi, konjungtivitis dapat
disebabkan oleh:
1. Virus
2. Bakteri
3. Alergi
4. Jamur
Perbedaan etiologi konjungtivitis:
6

Virus
Minimal
Menyeluruh
Sedang

Bakteri
Minimal
Menyeluruh
Mencolok

Jamur
Minimal
Menyeluruh

Lakrimasi
Eksudasi
Adenopati
Preaurikuler

Amat banyak
Minimal
Biasanya ada

Sedang
Amat banyak
Langka

Pewarnaan
kerokan
konjungtiva
dan eksudat

Monosit

Bakteri PMN

Sedang
Amat banyak
Biasanya
hanya pada
k.inklusi
Sel PMN,
plasma,
badan inklusi

Kaitan dengan
sakit
kerongkongan
dan demam

Kadangkadang ada

Kadangkadang ada

Tidak pernah

Tidak pernah

Kotoran

Sedikit, serous

Purulen:
banyak Non
purulen
(mukopurulen)
:
sedikit

Sedikit

Sedikit,
lengket putih

Kemosis
Pseudomembr

+/+/-

++
+/-

an
Papil
Folikel

+/-

Gatal-gatal
Hiperemia

Alergi
Berat
Menyeluruh
Ringan
sedang
Sedang
Minimal
Tidak ada

Eosinofil

++
+
-

2.4 Konjungtivitis Alergi

Konjungtivitis alergi dapat didefinisikan sebagai bentuk radang
konjungtiva akibat reaksi alergi terhadap noninfeksi, dapat berupa reaksi cepat
seperti alergi biasa dan reaksi lambat sesudah beberapa hari kontak seperti
pada reaksi terhadap obat, bakteri, dan toksik. Pasien biasanya mempunyai
riwayat atopi.

Etiologinya bisa menjadi hipersensitivitas tipe cepat atau lambat, atau

reaksi antibodi humoral terhadap alergen. Konjungtivitas alergi dapat diklasifikasi
menjadi empat:
1. Konjungtivitis Vernal
2. Konjungtivitis flikten
3. Konjungtivitis iatrogenik
4. Konjungtivitis atopik

2.4 Konjungtivitis Vernal

Etiologi: reaksi Hipersensitivitas (tipe I) yang mengenai kedua mata

Ciri: papil besar dengan permukaan rata pada konjungtiva tarsal, dengan
rasa gatal berat, sekret gelatin yang berisi eosinofil, atau granula eosinofil,

pada kornea terdapat keratitis,neovaskularisasi, dan tukak indolen.

Epidemiologi: dapat rekuren dan bilateral terutama pada musim panas.
Usia muda antara 3-25 tahun dan kedua jenis kelamin sama. Biasanya
pada laki-laki mulai pada usia dibawah 10 tahun. Vernal biasa terjadi pada

anak-anak.
Dua bentuk utama (yang dapat bersamaan):
- Bentuk palpebra
Pada tipe palpebra terutama mengenai konjungtiva tarsal superior
Terdapat pertumbuhan papil yang besar yang diliputi skeret yang

mukoid
Konjungtiva tarsal bawah hiperemi dan edema, dengan kelainan

kornea lebih berat dibanding dengan bentuk limbal.

Secara klinis papil besar ini tampak sebagai benjolan bersegi
banyak dengan permukaan yang rata dan dengan kapiler
ditengahnya.

- Bentuk limbal

bentuk limbal, hipertrofi papil pada limbus superior yang dapat

membentuk jaringan hiperplastika gelatin, dengan Trantas dots
yang merupakan degenerasi epitel kornea atau eosinofil di bagian
epitel limbus kornea, terbentuknya pannus, dengan sedikit
eosinofil.

2.5 Konjungtivitis flikten

Merupakan konjungtivitis nodulas yang disebabkan oleh karena alergi

terhadap bakteri atau antigen tertentu.

Pathogenesis: kerana alergi (Hipersensitiviti Tipe IV)
Epidemiologi: lebih sering ditemukan pada anak-anak di daerah padat,
yang biasanya gizi kurang atau sering mendapatkan radang saluran nafas.

Biasanya unilateral dan kadang-kadang mengenai kedua mata.

Ciri: Pada konjungtiva terlihat sebagai bintik putih yang dikelilingi daerah
hiperemi, kumpulan pembuluh darah yang mengelilingi suatu tonjolan
bulat dengan warna kuning kelabu seperti suatu mikroakses yang
biasanya terletak di dekat limbus. Biasanya abses ini menjalar kearah

sentral atau kornea dan terdapat tidak hanya satu.

Gejala: mata berair, iritasi dengan rasa sakit, fotofobia dapat ringan
sampai berat. Bila kornea ikut terkena, selain rasa sakit pasien juga akan

merasa silau disertai blefarospasme.

Dapat sembuh sendiri dalam 2 minggu, dengan kemungkinan akan terjadi
kekambuhan.

2.6 Konjungtivitis Iatrogenik

Konjungtivitis akibat pengobatan yang diberikan dokter.

2.7 Konjungtivitis atopik

Reaksi alergi selaput lendir mata atau konjungtiva terhadap polen, disertai

dengan demam.
Memberikan tanda mata berair, bengkak, belek berisi eosinofil.

Manifestasi klinis
Semua gejala bersifat rentan terhadap benda asing. Gejala utama
adalah radang (merah, sakit, bengkak, dan panas), gatal, silau berulang dan
menahun. Tanda karakteristik lainnya terlihat dengan terdapatnya papil besar
pada konjungtiva (cobble stone), datang bermusim, yang dapat mengganggu
penglihatan. Pada hasil laboratorium ditemukan sel eosinofil, sel plasma, limfosit
dan basofil.
Diagnosis
1. Anamnesis

Gejala:
a. sekret, kelopak mata terasa lengket
b. mata merah
c. sensai benda asing
Rekurensi musiman (vernal): biasanya terjadi pada musim panas dan gatal

terasa pada sore hari

Riwayat alergi (atopi/alergi)

2. Pemeriksaan fisik
10

Konjungtivitas vernal/atopi:
- sekret seperti benang tebal
- papil konjungtiva besar (giant papil) pada konjungtiva tarsal superior
atau limbus (tipe palpebra)
- Shield ulcer pada kornea superior
- bintik putih pada limbus dan kelopak mata yang meninggi (horner-

trantas dots) (tipe limbal)

Konjungtivitas alergi:
- kemosis
- papil konjungtiva (bukan giant papil)
- sekret mucus minimal
- edema ringan
- eritema kelopak mata

Pemeriksaan Penunjang

Apus konjungtiva untuk kultur dan sensitivitas: agar darah, agar coklat,
agar Thayer-martin, pewarnaan gram jika parah

Penatalaksanaan
Diet dan gaya hidup:
1. Konjungtivitis alergi: hindari alergen atau eliminasi pemicu.
2. Pakai handuk, bantal, guling sendiri dan diganti setelah sembuh.

Terapi farmakologis:
1. Konjungtivitis vernal/atopic:
a) Edukasi
- hindari hal yang memicu timbulnya alergi: jangan panas-panasan

11

- kalau gatal kompres dingin

- kalau gatal sekali boleh ditambah antihistamine
b) Ringan
- Air mata atificial 6x/hari
- Mastel stabilizer 4x/hari
c) Sedang
- Levokabastin atau olopatadin HCL 0.1% 4x/hari
- Ketorolak 4x/hari
d) Berat
- Jika sekret banyak sekali dan visus turun
- Fluorometholon 4x/hari selama 1-2 minggu ditambah natrium kromolin 4%
topical atau
lodoksamid untuk penyakit vernal atau atopi
- Jika ada shield ulcer (karena cobble stone yang melukai kornea) tambah
dengan steroid
dan antibiotik topikal.
2. Konjungitivitis alergi:
a) hilangkan faktor pemicu
b) kompres dingin
c) AIr mata artificial

12

d) Olopatadin 1%, lodoksamid 0.1%, nedokromil 2%, ketofiten 0.025% 2x/hari

e) Steroid topical 4x/hari

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA

Konjungtivitis Vernal

PEMBIMBING :
dr. Nanda L, Sp.M
disusun oleh:
H Nuriel Anwar

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA
2014

PEMBAHASAN KASUS
3.1 Dasar Diagnosa
Dari anamnesa, didapatkan bahwa penderita mengeluhkan kedua mata merah
tanpa penurunan visus yang dirasakan sejak sepuluh hari yang lalu, keluhan
disertai rasa gatal dan secret serous. Keluhan ini hilang timbul dirasakan sejak
beberapa tahun yang lalu, tapi bisa membaik kalau ditetes obat mata. Keluhan
timbul bila terkena terik matahari dan debu. Kemudian adanya riwayat atopi
13

yang diakui oleh ayah pasien memperkuat kemungkinan adanya reaksi

hipersensitivitas yang dapat dilihat dari tingginya kadar IgE. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan gambaran khas papil pada konjungtiva tarsalis superior.
3.2 Gambaran penyakit
Penyakit ini diakibatkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap allergen eksogen
yang dimediasi oleh IgE seperti diindikasikan oleh kenaikan eosinofil. Penyakit ini
terdapat dua bentuk, yaitu bentuk palpebra yaitu terdapat gambaran hipertrofi
papil sehingga memberikan gambaran cobble stone yang diliputi secret mukoid.
Konjungtiva tarsal inferior dapat ditemukan hiperemi dan edema, dengan
kelainan kornea lebih berat dibanding limbus. Secara klinis, papil besar ini
tampak sebagai tonjolan polygonal dengan permukaan rataa dan dengan kapiler
di tengahnya. Adanya sel-sel eosinofil dapat dilihat dari pemeriksaan Giemsa.
Sedangkan bentuk limbus, ditemukan benjolan di limbus, dengan bercak Horner
Trantas yang berwarna keputihan yang terdapat di dalam benjolan. Secara
histologik penonjolan ini adalah suatu hiperplasi dan hialinisasi jaringan ikat
disertai proliferasi sel epitel dan serbukan sel limfosit, sel plasma dan sel
eosinofil.
3.3 Prinsip pengobatan pada pasien
Prinsip pengobatan pada pasien ini adalah simptomatik. Gejala iritasi dapat
dihilangkan dengan aplikasi steroid topical. Biasanya dalam waktu beberapa hari
keluhan dapat hilang dan dosis tetap diterapkan sepanjang musim tertentu.
Sebagai terapi adjuvant, dapat digunakan sodium chromolyn sebagai
antihistamin. Dapat diberikan kompres dingin untuk menghilangkan gejala iritasi
yang mengganggu. Selain itu, vasokonstriktor agent mempunyai efek yang
ringan. Bila dengan pengobatan biasa tidak memberikan hasil baik, maka dapat
dilakukan pengangkatan giant papil.
3.4 Prognosa pasien
Prognosa pada pasien ini biasanya baik, tapi tidak jarang keluhan ini dapat
muncul kembali pada musim-musim tertentu terutama cuaca panas.
Konjungtivitis vernal merupakan penyakit rekuren dan bilateral terutama pada
musim panas dan biasanya mengenai pasien usia muda 3-25 tahun dari kedua
jenis kelamin. Terjadinya penyakit ini pada anak laki-laki biasanya pada usia di
bawah 10 tahun.

14