CASE REPORT

Kamis, 8 Oktober 2015

IDENTITAS
Nama
: Tn. L
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia
: 29 tahun
Alamat
: Puhsarang Semen
Agama
: Islam
Pekerjaan : Kuli bangunan
Status
: Menikah
Pasien MRS 14 September 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : pusing berputar

RPS :
Pusing berputar mendadak sejak pkl 00.00 1 hari sblm MRS, merasa
dirinya dan sekelilingnya berputar, mual (+), muntah (7kali), keringat
dingin, sejak pusing tidak mau membuka mata, bila membuka mata
pandangan kabur & muntah, pusing berputar dirasakan terusmenerus, pusing berputar bertambah bila perubahan posisi kepala
Muka terasa tebal (-), telinga mendengung (-), kelemahan anggota
gerak (-)
Dada berebar-debar, nyeri dada (-), sesak (-)
RPD : keluhan seperti ini (-), riwayat trauma kepala (-), sakit telinga
hidung tenggorokan (-), HT (-), DM (-).
RPK : tidak ada keluhan yg sama, ibu HT (+), DM (-)
RPSos : sehari-hari sebagai kuli bangunan, tidak mau makan sejak 1
hari sblm MRS, merokok (+ 1pak/hari), BAK dbn, belum BAB sejak 1
hari sblm MRS, minum kopi (+ tiap hari), minum minuman keras (+ 1
bln yll)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Kompos Mentis

Vital Sign : TD : 120/80, N: 85 x/mnt , T : 36C, RR : 18 x

Status Generalise (pemeriksaan 4 hari setelah MRS)

TDduduk : 130/90 mmHg, TDberdiri : 120/90 mmHg
Kepala/leher:
Anemis : (-/-), Ikterus : -/Dyspneu : (-), Sianosis : (-)
pembesaran KGB (-)
deviasi trakea (-)
Telinga :
Inspeksi : bentuk : dlm batas normal/ dlm batas
serumen (+)
Palpasi : nyeri tekan tragus -/nyeri tarik aurikula -/

normal,

THORAX
Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)
Palpasi : thrill (-), stem fremitus (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor, batas jantung dbN
Auskultasi :
- PARU : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/- JANTUNG : S1S2 tunggal
ABDOMEN
Inspeksi : trauma (-), kontusio (-)
Palpasi : flat, soepel, nyeri tekan epigastrium(-)
Perkusi : thympani, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
Auskultasi : BU (+) normal

STATUS NEUROLOGIS
4 hari setelah MRS

Kesadaran (GCS) : 456

Fungsi luhur : dalam batas normal
Meningeal Sign : kaku kuduk (-) , kernigs
sign (-), brudzinki I-III (-)
N cranialis : PBI 3mm/3mm RC +/+
NCL : N.3,4,6 dbn, Nistagmus (-)
5 5
Motorik
5 5
kekuatan otot
tonus : dalam batas normal
Sensorik : dalam batas normal

Refleks fisiologis

BPR
TPR
KPR
APR

+2/+2
+2/+2
+2/+2
+2/+2

Refleks Patologis

Babinsky -/-, Chaddock -/-, varians: H,T -,- /-,Cerebellum :

Keseimbangan : Tes Romberg : dalam batas normal
Koordinasi : finger to finger, finger to nose dalam batas
normal

ANS : dalam batas normal

Pem. Lab :
Darah :
GDA
: 103
mg/dl 80-125
Kolesterol
: 217
mg/dl
<200
Kolesterol LDL : 116
mg/dl <150
Kolesterol HDL : 42
mg/dl > 45
Trigliseride : 170
mg/dl
<200
Natrium
: 151 mmol/L 135-150
Kalium
: 5,15 mmol/L
3,6-5,5
Clorida
: 105 mmol/L
97-108

DIAGNOSIS
Diagnosis
vomiting
Diagnosis
Diagnosis
perifer
DD

Klinis : pusing berputar, nausea,

Topis : vestibular
Etiologis : vertigo vestibular

: 1. BPPV
2. Neuritis vestibularis
Diagnosis Sekunder : Dislipidemia

PLANNING
Planning Diagnosis :
-

Planning Therapy :
- Infus RL 20 tpm
- Dimenhidrinat tab 50 mg 1x1
- Betahistin tab 6 mg 3x1
- Metoklopramid tab 10 mg 2x1
- Vit B1, B6, B12 inj 1x1
- Simvastatin 1x1

Edukasi
Penyakit pasien prognosisnya baik dan
dapat membaik dalam jangka waktu
beberapa hari, namun dapat terjadi
berulang
Keluarga diharapkan membantu pasien
untuk melakukan latihan vestibular
Mengurangi makanan berlemak dan
memperbanyak buah dan sayur,
mengurangi merokok