BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Alif Akbar
Kelamin
: Laki-laki
No.RM
: 700222
Telepon
: 085299829198
Alamat
: Dusun Arokke
Dikirim
: RS. Catherine Booth/ Praktek
Dokter Ahli Anak
Diagnosa
: Bronkopneumonia
Tanggal Lahir
: 28-12-2014
Bangsa Suku
: Bugis
BBL/PBL
: 3100 gr / Lupa
Cukup/ Kurang Bulan
: Cukup Bulan
Di rumah/ RB/ RS : Rumah
Ditolong oleh
: Bidan
Agama
: Islam
RIWAYAT PENYAKIT :
ANAMNESIS
Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu Penderita
Lamanya penyakit : Pasien dikirim dari praktek dokter ahli anak dengan
bronkopneumonia
KU : Sesak
AT : Diperhatikan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Ada batuk diperhatikan
sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Ada demam diperhatikan sejak 1 hari yang lalu, tidak kejang.
Tidak muntah.
Anak mau makan dan minum.
Buang air besar biasa kuning, buang air kecil lancar kuning.
Riwayat berobat di RS. Catherine Booth dan diberi obat Cetrizin, Cefixime, Trilac,
Vectrin,LOngatin, Interhistin. Pernah dilakakuan rekam jantung.
Riwayat dirawat di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo 1 tahun yang lalu dengan
Community Acquired Pneumonia.
Mengamati tangan : Lupa
Satu suku kata
: Lupa
Meraih benda
: Lupa
Menunjuk satu gambar :
Lupa
Tengkurap sendiri : Lupa
Gigi pertama
: Lupa
Riwayat alergi : Tidak Ada
MAKANAN : Susu formula, Bubur, Nasi, Ayam
ASI : Pernah Sampai umur 2 tahun tidak eksklusif
STATUS
BELUM
1
2
3
4
TIDAK TAHU
IMUNISASI
PERNAH
BCG

Hep B

POLIO
DPT
Campak
HIB
IPD/Pneumokoku
s
Varicella
Typhoid
Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Difteri : Tidak Pernah
Tetanus : Tidak Pernah
Pertussis : Tidak Pernah
Demam typhoid : Tidak Pernah
TBC : Tidak Pernah
Asma bronchiale : Tidak Pernah
Ikterus neonatorum : Tidak Pernah

Varicela : Tidak Pernah

Diare : Tidak Pernah
Kejang : Tidak Pernah
Hepatitis : Tidak Pernah
Morbili : Tidak Pernah
Malaria : Tidak Pernah
Lain-lain : Tidak Pernah

Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama Obat
Dosis
Waktu Penggunaan
1. Ibuprofen
cth
per 8 jam
2. Cetrizin Syrup
0.4 mg
per 12 jam
3. Trilac
4 mg
per 8 jam
4. Vectrine
300 mg
per 8 jam
5. Longatin
50 mg
per 8 jam
6. Interhistin
7. Cefixime
100 mg
per 12 jam
Anak (ke 2 dari 2 anak) Keguguran (-) kali
No.
Sex
Tgl Lahir
Sehat/Sakit Apa
1
P
8 tahun
Sehat
2
L
1 tahun
Penderita
3
4

AYAH
Nama
: Saiful
Umur
: 9-07-1980
Pekerjaan : Honorer
Pendidikan terakhir : S1
KESEHATAN
Ayah
: Sehat
Ibu
: Sehat
Keluarga Lain : Sehat

Karena

IBU
Nurliana
07-03-1985
PNS
S1

Masuk Bagian Anak disini ke 2 kali

Tanggal
12/06/2016
Meninggal
tanggal
jam
Pulang
tanggal
jam
Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke
Dirawat selama - bulan - hari - jam

jam

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

BB aktual
: 13,3Kg
BB koreksi
:
Kg
BB ideal
:
Kg
PB
: 80 cm
Lingkar Lengan Atas
: 16 cm
Lingkar Kepala
: 48 cm (N : 45,5 - 51 cm)
Lingkar Dada
: 54 cm
Lingkar Perut
: 48 cm
BB/TB
: Terletak di antara persentil 2 SD dan 3 SD
TB/U
: Terletak antara -2 SD dan Median
BB/U
: Terletak di antara persentil 2 SD dan 3 SD
Status gizi : Gizi Obesitas
Ku
: Sakit Sedang /Gizi Baik /GCS 15 E4M6V5
T
: 100/80 mmhg
N
: 100x/mnt
P
: 25x/mnt
S
: 38,7 0C
Pucat : tidak ada
sianosis : tidak ada tonus : normal
Ikterus : tidak ada
turgor : baik
Kulit
: Scar BCG ada
Edema
: Tidak ada
Kepala
: normosefal, mesosefal
Muka
: Simetris kiri sama kanan
Rambut
: Hitam, sukar dicabut
Ubun-ubun besar : sudah menutup
Telinga
: perdarahan telinga tidak ada, tidak otore
Mata
: perdarahan subkonjungtiva tidak ada, tidak cekung
Hidung
: epistaksis tidak ada
Bibir
: kering tidak ada
Lidah
: kotor tidak ada
Sel. Mulut
: stomatitis tidak ada
Caries
: tidak ada
gigi: 2212
2122
2212
2122
Tenggorok
: hiperemis tidak ada
Tonsil
: T1-T1 tidak hiperemis
Leher
: kaku kuduk tidak ada

Thoraks
Bentuk
Payudara
Jantung
PP
PR
PK
PD
Paru
PP
PR
PK
PD

: simetris kiri sama dengan kanan, ada iga gambang

: tidak ada kelainan
: iktus cordis tidak tampak
: thrill tidak teraba
: batas atas intercostal III kiri
batas kiri inea midclavicularis kiri,
batas kanan linea parasternalis kanan
: bunyi jantung I/II murni reguler,
bising jantung tidak ada
: simetris kiri dan kanan
: vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: batas paru hepar interkostal VI kanan,
batas paru belakang kanan V.thorakal X
batas paru belakang kiri V.thorakal XI
: bunyi pernapasan bronkovesikuler
bunyi tambahan ronkhi ada dan wheezing tidak ada

Abdomen
PP
: Datar ikut gerak nafas
PD
: peristaltik ada, normal
PR
:
Lien : Tidak teraba
Hati
: tidk teraba
Massa
: tidak teraba
PK
: timpani
Kelenjar limfa
: tidak teraba
Alat kelamin
: tidak ada kelainan
Anggota gerak
: tidak ada kelainan
Status pubertas
: A1G1P1
Kol. Vertebralis
: gibbus tidak ada,scoliosis tidak ada
Refleks fisiologis
:
KPR : ada/ada
BPR: ada/ada
kesan normal
APR : ada/ada
TPR : ada/ada
Refleks patologis : chaddock, oppenheim, gordon, babinsky tidak ada
RINGKASAN
RIWAYAT PENYAKIT
Anak usia 1 tahun 5 bulan dikirim dari praktek dokter ahli anak dengan
bronkopneumonia. Keluhan utama sesak diperhatikan sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Ada batuk diperhatikan sejak 4 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Tidak demam, ada riwayat demam sejak 1 hari yang lalu. Tidak kejang, tidak muntah.
Anak mau makan dan minum. Buang air besar biasa kuning dan buang air kecil lancar
kuning. Riwayat minum obat cetrizine, cefixime, trilac, vectrin, vectrin, longastin,
internistin, riwayat dirawat di RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum
: Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS 15 E4M6V5
Tensi : 110/80 mmhg

Nadi : 110 kali/menit

Napas : 23 kali/meniy
Suhu : 38,7 Celcius
Paru: Bunyi napas bronkovesikuler. Bunyi napas tambahan, ronki nyaring di kedua lapang
paru dan wheezing tidak ada.
Jantung: Bunyi jantung I/II murni reguler. Bising tidak ada.
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal. Hepar dan lien tidak teraba.
Skala Tuberkulosis
Demam
Batuk
:0
Limfadenopati
Pemeriksaan Sendi : 0
Riwayat Kontak
Gizi
:0
Foto Thoraks
:1
Mantoux Test
Nilai
1

:0
:0
:0
: Belum dilakukan

LABORATORIUM
WBC
: 10.700 /ul
Hb
: 12,1 /ul
HCT
: 36 %
PLT
: 343.000 /ul
Natrium
: 139 mmol/l
Kalium
: 4,5 mmol/l
Klorida
: 110 mmol/l
GDS
: 134 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA
1. Community Acquired Pneumonia
2. Obesitas
FOLLOW UP

12/06/20 Subjektif:
16
Ada sesak, diperhatikan sejak 1
06.00
hari sebelum masuk rumah sakit,
ada batuk.
Ada demam diperhatikan selama
1 hari. Tidak kejang. Tidak
muntah. Anak mau makan dan
minum. Buang air besar biasa
kuning, buang air kecil lancar
kuning kesan cukup.
Objektif:
Keadaan umum = Sakit sedang/
gizi baik/ GCS 15 E4M6V5
TD = 110/80 mmHg
N = 110x/mnt
P = 45x/mnt
S = 38.7 C
Skala nyeri 0 FLACC
SpO2 99 %

Oksigen 2 Liter/ menit via nasal

kanul
Infus dextrose 5 % 28 tetes/menit
Paracetamol 140 mg/8
jam/intravena (jika suhu >= 38.5
Celcius)
1) Ampicilin 100 mg/kgBB/hari =
275 mg/6 jam/intravena
1) Ceftazidime 650 mg/5 jam/
intravena
1) Gentamicin 5 mg/kgBB/hari = 30
mg/12 jam/intravena
Ambroxol syrup 6,5 mg/8 jam/oral
Nebulisasi Nacl 0.9 %
ml/8jam/intravena
Makanan biasa
- Energy 1500 kkal
- Protein 56 gram

Paru
=
Bunyi
nafas
bronkovesikuler,
bunyi
nafas
tambahan ada ronki nyaring
dikedua paru wheezing tidak ada.
Jantung = Bunyi jantung I/II murni
regular. Bising tidak ada.
Abdomen = peristaltic ada kesan
normal.
Hepar dan lien tidak
teraba.
Skala tuberculosis = RIwayat
kontak 0, demam 0, batuk 0,
limfadenopati 0, pembengkakan
sendi 0, foto thorax 1, mantoux
belum, gizi 0. Total 1
Foto thorax = Bronopneumonia
bilateral
Assesment:
Community Acquired Pneumonia
Planning:
Atasi sesak
Jamin hidrasi
Atasi demam
Atasi infeksi
Atasi batuk
Atasi lendir
Jamin intake
13/06/20 Subjektif:
16
Ada sesak tapi berkurang, ada
06.00
batuk.
Tidak demam. Tidak kejang. Tidak
muntah. Anak mau makan dan
minum. Buang air besar biasa
kuning, buang air kecil lancar
kuning kesan cukup.

Rekomendasi dr. Amiruddin L Sp.A

- Nebulisasi Nacl 0.9 % ml 2.5 ml
+ Ventolyn /8jam lanjut suction
- Pelacakan TB PAru
Oksigen 1 Liter/ menit via nasal
kanul
Infus dextrose 5 % 28 tetes/menit
Paracetamol 140 mg/8