FORMAT 1A : Usulan Guru PNS

Daftar Usulan Calon Penerima Subsidi Peningkatan Kualifikasi S1/D4 Guru PNS
Nama Sekolah : SDN Besuk I Alamat Sekolah : Ds. Besuk
NSS/ Ijin Operasional : 101051311015 Kec. Gurah
Tgl. NSS / Ijin Operasional : - No. Telepon :-
Kabupaten / Kota : Kabupaten Kediri No. Fax :-
Provinsi : Jawa Timur Email :-

Tanggal Lahir Jumlah

Kualifikasi / Jurusan Masa Kerja TMT Bidang Studi Tempat Menempuh
No Nama NIP/ Pangkat / Gol. **) NUPTK Tempat Lahir Jam
Tgl. Bln Thn. Pendidikan Terahkir Menjadi Guru yang diampu Pendidikan S1/A4
Mengajar
1 ENNY SULARSIH 130966168 0044739640300023 KEDIRI 12 07 1961 D2 PGSD 27 Thn 5 Bln Guru Kelas 27 Universitas Nusantara
Pembina / IVa PGRI Kediri

Keterangan : Kediri, 15 Mei 2009

*) Coret yang tidak perlu Mengetahui : Kepala Sekolah
**) Khusus PNS Kepala UPTD Pendidikan
***) > Jenjang TK, SD diketahui Kepala UPTD TK/SD Kec. Gurah
Pendidikan TK dan SD Kecamatan
> Jenjang SMP/SMA/SMK/SLB diketahui
Pengawas Sekolah Drs. Sunaryo, M.Pd L. Sri Harmini S.Pd
NIP. 130846883 NIP. 130419954
Harap tidak mengubah format / blangko, untuk jejang TK dan SD
selain usulan dari sekolah juga dikirim rekap dari kecmatan dengan
format yang sama da masing-masing dilampiri :
* Fotocopy ijasah terahkir
* Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Guru
Fotocopy kartu mahasiswa dan/atau surat keterangan aktif sebagai mahasiswa
dari perguruan tinggi tempat menempuh pendidikan
Tahun Semester
Masuk Sekarang
2007 IV