NURSING CARE PLAN

Pasien dengan kasus CHD CHF

Ruang Rawat An-Nur 2 RSIJ PONDOK KOPI

Oleh:
Mustafidz Al Abror
Oktorilla Fiskasianita
Citra Trisdiana Fitri
Fadiar Nur Isdiaty
Desty Ermawati Putri

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Depok- 2011

Page 2
Kasus:

Bapak S (57 tahun) dirawat di RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan diagnosa medis CHD
CHF. Klien masuk pada tanggal 4 Mei 2011. Beliau mengeluhkan nyeri dada sering hilang
timbul sejak 2 bulan yang lalu. Dari pengkajian data yang dilakukan pada hari ke 2 klien di
rawat di rumah sakit didapat data bahwa klien memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol
tinggi sejak muda. Saat ini klien harus menjalani bed rest dan terpasang nasal kanul O2
3L/menit. Infus ringer laktat 20 tpm dan terpasang kateter DC. Klien tampak lemah danz sulit
bernafas. Ketika dilakukan pengkajian fisik diperoleh data sebagai berikut: TD

1. Pengkajian
 Anamnesa
A. Data Demografi
Inisial klien : Tn S
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : RT 08/03 No 104, Penggilingan, Cakung
Pekerjaan : Pensiunan administrasi PJKI
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa Medik : Coronary Heart Disease dan Congestive Heart Failure
No Rekam Medik : 46.54.79
Tanggal Masuk : Kamis, 5 Mei 2011
Tanggal Pengkajian : Jum’at, 6 Mei 2011
Terapi Medik : Klien diberi pengobatan:
IV: Rantin (dengan dosis...), Aminophilin scc bolus
(dengan dosis....), Lasix 2 ampul
Cedontran (dengan dosis...),
SC: Aminophilin/dnp sc (dengan dosis...),

1. Keluhan utama
Nyeri abdomen dan sesak napas baik saat aktivitas maupun saat istirahat
sejak 2 bulan yang lalu.

Page 3
 2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Nyeri dada sejak 2 bulan yang lalu, dan nyeri abdomen sejak 3 hari
yang lalu. Klien mengeluh sesak nafas meskipun dalam keadaan
beristirahat.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Hipertensi (+) sejak muda, 3 kali rawat inap karena oedem paru,
riwayat merokok sejak muda tetapi sudah berhenti 4 tahun yang lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
Genogram: -
3. Riwayat psikososial dan spiritual
B. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Selera makan: tidak bermasalah
Frekuensi makan : 3 x sehari
Makanan yang disukai: sop iga, semua makanan yang enak
Makanan pantangan: tidak ada
b. Cairan
Frekuensi minum : tidak teratur
c. Eliminasi (BAB & BAK)
Frekuensi : tidak teratur
Konsistensi: padat
Obat-obatan yang digunakan: tidak ada
d. Istirahat dan tidur
Jam tidur : jam 11 malam
Insomnia: kadang-kadang
e. Olahraga
Jalan pagi setiap hari

f. Rokok/ alkohol dan obat-obatan

Merokok sejak muda sampai 4 tahun yang lalu
g. Aktivitas : aktifitas fisik cukup baik sebelum pasien dirawat

Page 4
 Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Klien tampak lemah, akral teraba dingin, sulit berbicara karena
sesak nafas, kesadaran compos mentis.
b) Tanda-Tanda vital
Tekanan Darah : 130/70 mmhg
Nadi : 84 x menit
Frekuensi nafas : 36 x menit
Suhu : 34.60 C
c) Sistem pernafasan
Hidung: simetris, perafasan cuping hidung (+), tidak ada sekret,
pasase udara tidak lancar,
Leher: belum ada tanda distensi vena jugular
Dada: bentuk normal
Diameter AP dada: simetris
Gerakan dada: retraksi dinding dada (+)
Suara nafas: Crackles (+) di kedua region paru
Clubbing finger: (+)
d) Sistem kardiovaskular
Konjungtiva dan bibir pucat/sianosis, arteri karotis normal, tekanan
vena jugular normal, kardiomegali (CTR > 50 %), suara jantung S1
S2, murmur, dan gallop, capillery refill prolonged.
e) Sistem pencernaan
Ikterus (-), bibir kering dan pecah-pecah, perkusi gaster timpani,
f) Sistem indra
Sistem indra klien masih berfungsi dengan baik
g) Sistem saraf
1) Fungsi serebral
a) Status mental
Kesadaran: compos mentis, GCS: 15
2) Fungsi kranial: saraf kranial (I-XII): normal

Page 5
 3) Fungsi motorik: Massa dan tonus kekuatan otot bagus
4) Fungsi sensorik: normal
5) Fungsi cerebellum: koordinasi dan keseimbangan normal
6) Refleks: ekstremitas atas, bawah dan superfisial normal
h) sistem muskuloskeletal
1) Kepala : Normal
2) Vertebra : Normal
3) Pelvis : Normal
4) Lutut : Normal
5) Kaki :Normal
6) Bahu : Normal
7) Tangan : Normal

i) Sistem Integumen

1) Rambut : berminyak

2) Kulit : kering, akral teraba dingin

3) Kuku : kuku panjang bersih, warna putih pucat

j) Sistem Perkemihan

1) Haluaran urin : 1000- 1500 cc x 24 jam

2) Edema anasarka : tidak ada

3) Keadaan kandung kemih : perkusi timpani

4) Pola eliminasi : Normal

5) Riwayat ISK : tidak ada

k) Sistem imun

1) Alergi : tidak ada

2) Imunisasi :-

3) Transfusi :-

Page 6
 Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium

1. Kimia
Elektrolit
komponen hasil Nilai normal
Natrium 139 mmol/lt 134-146
Kalium 3.5 mmol/lt 3.4-4.5
cloride 104 mmol/lt 96-108
Faal hati
albumin 3.7 mg/dl 3.8-5.5
Gas darah
pH 7.391 7.35-7.45
PCO2 21.7 mmHg 32-45 mmHg
PO2 150 mmHg 75-100 mmHg
HCO3 17 mmol/L 21-30 mmol/L
Hematologi
Leukosit 9.7 ribu/mm3 4-10 ribu/mm3
Hb 14 g/dl 13.5-17.5 g/dl
Ht 42 % 40-50 %
Trombosit 231 ribu/mm3 150-400 ribu/mm3
Faal ginjal
Ureum 25 mg/dl 13-43 mg/dl
Creatinin 1.0 mg/dl 0.6-1.3 mg/dl
Karbohidrat
Gula darah sewaktu 123 mg/dl 70-140 mg/dl
Faal hati
SGOT 36 µ/L 0-40 µ/L
SGPT 24 µ/L 0-40 µ/L

Rontgen Toraks: kardiomegali Konfigurasi Aorta, Pulmo edema dan pleural

reaksi bilateral
CT scan :-
ECG : sinus takikardi, anteroseptal MI, Gelombang T abnormal:
kemungkinan lateral iskemik, dan pembesaran atrium kiri
 Terapi saat ini

Oral: Ripamfisin, Isoniazid, etambutol, pirazinamit

Parenteral:
Laxic
Rantin

Page 7
 Cedontran
Aminophilin Drip 5cc
Asering dan RL 500 cc

ANALISA DATA

No DATA Masalah Etiologi

1 DO: PMI tidak di intercostae 5, Penurunan curah Gagal pompa
menyebar/ turun sedikit ke bawah, jantung berhubungan dengan
bunyi jantung S1, S2, Gallop dan penurunan
murmur, sianosis, kapiler lambat kontraktilitas
DS: -
2 DO: klien harus menjalani tirah baring, Intoleransi aktivitas Penurunan curah

Page 8
 RR: 36 x per menit, klien tampak lemah jantung sehingga
DS : klien mengeluh sesak saat perfusi ke jaringan
beristirahat maupun aktivitas, kurang sehingga
terjadi
ketidakseimbangan
antara kebutuhan dan
suplai oksigen
3 DO: RR 36 x per menit, retraksi dinding Pola napas tidak Edema pulmonal
dada, suara napas abnormal: wheezing efektif
dan crackles.
DS: klien mengeluh sesak
4 DO: kulit sianosis, pucat, akral teraba Gangguan perfusi Penurunan curah
dingin. jaringan jantung
Ds: klien mengatakan lemas dan lemah
5 DO: hasil AGD abnormal (lihat table gangguan pertukaran
hasi pemeriksaan Lab) gas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Intervensi keperawatan Rasional Hasil yang diharapan

Diagnosa keperawatan: pola napas tidak efetif berhubungan dengan kelebihan cairan
Tujuan: tidak terjadi kesulitan bernapas

1. Kaji, dokumentasikan , 1. Data tersebut  Tidak merasakan napas

dan laporkan kepada berguna dalam pendek, dipsnea pada
dokter adanya bunyi mendiagnosa gagal saat latihan, ortopnea,
jantung abnormal jantung kiri, bunyi atau dipsnea paroksimal
terutama S dan S4 galop pengisian diastolic nocturnal

Page 9
 dan murmur holosistolik (gallop S3 dan S4) akibat  Kecepatan pernapasan
akibat disfungsi otot turunnya compliance tetap dibawah 20/menit
papiler ventrikel kiri) ventrikel sehubungan pada saat aktivitas fisik
bunyi napas tidak normal dengan infark dan 16 pada saat
terutama krekel dan miokardium. istirahat
intoleransi pasien  PaO2 dan PaCO2 dalam
terhadap aktivtas tertentu batas normal
setiap 4 jam sekali dan  Frekuensi jantung
setiap nyeri dada kurang dari 100/menit
 Foto dada normal
 Nampak nyaman ,
cukup istirahat, tekanan
darah kembali ketingkat
sebelum nyeri
2. Memperbaiki Kenyamanan fisik
kenyamanan fisik dengan memperbaiki kesejahteraan
member asuhan pasien dan mengurangi
keperawatan kepada kecemasan
masing-masing pasien.
Pastikan bahwa istrirahat
sudah cukup
3. Berikan pengajaran  Diet rendah garam dapat
kepada klien: mengurangi volume
 Mematuhi diet yang ekstraseluler, sehingga
dianjurkan (misalnya mengurangi preload, dan
diet mengenai rendah afterload dan juga
garam dan rendah konsumsi oksigen
kalori) jantung
 Mematuhi aktivitas  Aktivitas yang
yang dianjurkan dianjurkan disesuaikan
secara individual untuk
mempertahankan
frekuensi jantung dan
tekanan darah dalam
batas aman
Diagnosa keperawatan: perfusi jaringan tidak adekuat berhubungan dengan penurunan curah
jantung
Tujuan : mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat
Intervensi keperawatan rasional Hasil yang diharapkan
1. Kaji, dokumentasikan hal-hal Data tersebut berguna dalam TD normal, irama sinus
berikut kepada dokter setiap 4 menentukan keadaan curah normal antara 60-100 per
jam: jantung yang rendah. menit tanpa disritmia, tidak
 Hipotensi Pemeriksaan ECG pada saat ada keluahan intoleransi
 Takikardi/disritmia nyeri berguna untuk aktivitas, tetap sadar,
 Mudah lelah mendiagnosa luasnya tampak nyaman
 Perubahan mental isemik, cedera, dan infark
 Penurunan haluaran urin miokard, dan varian angina
(kurang dari 250 ml/8
jam

Page
10
  Ekstremitas dingin,
lembab dan sianosis
2. Berikan kenyamanan dan
istirahat pada pasien
Kenyamanan fisik
memperbaiki kesejahteraan
pasien dan mengurangi
kecemasan

Diagnosa : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

Tujuan
Klien akan : Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung , Melaporkan penurunan epiode
dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung
intervensi Rasional
a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, Biasnya terjadi takikardi
iram jantung (meskipun pada saat istirahat)
untuk mengkompensasi penurunan
kontraktilitas ventrikel.
b. Catat bunyi jantung S1 dan S2 mungkin lemah karena
menurunnya kerja pompa. Irama
Gallop umum (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah
kesermbi yang disteni. Murmur
dapat menunjukkan
Inkompetensi/stenosis katup
c. Palpasi nadi perifer Penurunan curah jantung dapat
menunjukkan menurunnya nadi
radial, popliteal, dorsalis, pedis
dan posttibial. Nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur untuk
dipalpasi dan pulse alternan
d. Pantau tekanan darah Pada GJK dini, sedng atu
kronis tekanan drah dapat
meningkat. Pada HCF lanjut
tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi

Page
11
 danhipotensi tidak dapat
norml lagi.

e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Pucat menunjukkan menurunnya

perfusi perifer ekunder terhadap
tidak dekutnya curh jantung;
vasokontriksi dan anemia. Sianosis
dapt terjadi sebagai refrakstori
GJK. Area yang sakit sering
berwarna biru atu belang karena
peningkatan kongesti vena.
f. Berikan oksigen tambahan dengan Meningkatkn sediaan oksigen
kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi untuk kebutuhan miokard untuk
(kolaborasi) melawan efek hipoksia/iskemia.
Banyak obat dapat digunakan
untuk meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas dan menurunkan
kongesti.

Diagnosa Intervensi Rasional

Intoleransi - diskusikan dengan pasien - untuk mengomunikasikan

aktivitas tentang perlunya kepada pasien bahwa aktivitas
berhubungan beraktivitas akan meningkatkan
dengan kesejahteraan fisik dan
ketidakseimbanga psikososial
n antara suplai dan - untuk meningkatkan
kebutuhan oksigen motivasinya agar lebih aktif
- partisipasi pasien dalam
- identifikasi aktivitas-
perencanaan dapat membantu
aktivitas pasien yang
memperkuat keyakinan
diinginkan dan sangat
pasien
berarti baginya
- dorong pasien untuk

Page
12
 membantu merencanakan - untuk menurunkan kebutuhan
kemajuan aktivitas yang oksigen tubuh dan mencegah
diyakini sangat penting keletihan
oleh pasien - untuk membantu
- instruksikan dan bantu meningkatkan aktivitas
pasien untuk beraktivitas
diselingi istirahat
- identifikasi dan - untuk meyakinkan bahwa
minimalkan factor-faktor frekuensinya kembali normal
yang dapat menurunkan beberapa menit setelah
toleransi latihan pasien melakukan latihan
- pantau respons fisiologis
terhadap peningkatan
aktivitas (termasuk - tindakan tersebut dapat
respirasi, denyut dan irama menurunkan metabolism
jantung, tekanan darah) selular dan kebutuhan oksigen
- ajarkan kepada pasien cara
menghemat energy ketika
melakukan aktivitas hidup
sehari-hari. Contohnya,
duduk di kursi ketika
berpakaian, memakai baju
ringan yang mudah
dikenakan dengan perekat
atau sedikit kancing besar,
dan memakai sepatu yang
tidak licin
- ajarkan pasien latihan yang
dapat meningkatkan - dapat meningkatkan
kekuatan dan ketahanan pernapasan dan secara
- beri dukungan dan bertahap meningkatkan
dorongan pada tingkat aktivitas
aktivitas pasien yang dapat

Page
13
 ditoleransi - untuk membantu pasien
- sebelum pemulangan, membangun kemandirian
susun suatu rencana
dengan pasien dan pemberi
asuhan yang
memungkinkan pasien - partisipasi dalam perencanaan
melanjutkan berfungsi pada dapat mendorong kepuasan
tingkat toleransi dan kepatuhan pasien
maksimum atau untuk
secara bertahap
meningkatkan toleransi
beraktivitas. Contohnya,
ajarkan pasien dan pemberi
asuhan cara memantau nadi
pasien selama beraktivitas;
mengenali kebutuhan
oksigen; dan menggunakan
peralatan pemberian
oksigen secara tepat
Gangguan - dorong pasien untuk - Aktivitas meningkatkan
pertukaran gas menyelingi periode kebutuhan oksigen jaringan;
berhubungan istirahat dan aktivitas istirahat meningkatkan
dengan perubahan perfusi oksigen jaringan
kapasitas darah - Untuk mencegah
membawa oksigen atelektasis/tertumpuknya
cairan di paru dan untuk
- bantu pasien berubah ke meningkatkan kadar oksigen
posisi nyaman dan naikkan darah
penghalang sisi tempat
tidur untuk mencegah
jatuh. Biarkan pasien
miring, batuk, dan - Untuk menghindari hipotensi
melakukan napas dalam ortostatik
setiap 4 jam - Menarik secara paksa dapat

Page
14
- pindahkan pasien secara
perlahan
- bantu pasien saat turun dari
tempat tidur jika pasien
merasa pusing. Hindari
menarik secara paksa atau
menggeser
- rencanakan aktivitas pasien
dalam tingkatan yang
masih dapat ditoleransi
- berikan hygiene mulut
secara hati-hati
- periksa semua urine dan
feses
- periksa adanya perdarahan
minimal sekali setiap 8 jam
- berikan darah atau produk
darah dan pantau reaksi
yang tidak diinginkan
- perkuat pemeriksaan
laboratorium. Lakukan
penekanan selama 1 menit
setelah penusukan untuk
meningkatkan pembekuan
- auskultasi paru setiap 4 jam
Page
15
mengakibatkan trauma dan
perdarahan jaringan
- Untuk menghindari keletihan
- Untuk menghindari cedera
mukosa mulut
- Untuk mendeteksi perdarahan
internal
- Perdarahan dapat
menyebabkan anemia
- Untuk menyuplai hemoglobin
- Untuk menghindari
penusukan jarum yang terlalu
banyak dan menurunkan
kemungkinan hematoma atau
perdarahan pada pasien yang
mengalami perubahan
mekanisme pembekuan
- Untuk mendeteksi krepitasi
dan laporkan
ketidaknormalan
- Perubahan pada satu atau
semua parameter tersebut
dapat mengindikasikan
awitan komplikasi serius
- Tindakan tersebut dapat
meningkatkan partisipasi
pasien dan pemberi perawatan
- pantau tanda-tanda vital, dalam perawatan
irama jantung, serta GDA
dan hemoglobin. Laporkan
ketidaknormalannya

- ajarkan pasien tentang

keamanan di rumah dan di
tempat kerja, meliputi:
a. penggunaan sikat gigi
yang lembut
b. penggunaan pisau
cukur listrik untuk
bercukur
c. hati-hati dalam
menggunakan benda
tajam, seperti pisau,
gunting
d. pemantauan feses, urin,
dan sputum untuk
mengetahui adanya
darah dan melaporkan
hasil segera bila ada
darah
e. kerugian dan resiko
merokok
f. obat (nama, dosis, efek
terapeutik dan efek
merugikan, tindakan
kewaspadaan)

Page
16