SURAT KUASA (1) Yang bertanda tangan di bawah ini : (2) Beralamat di Jl..

. Jakarta Pusat selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa (3) Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domisili) (4) di kantor kuasanya tersebut di bawah ini dan menerangkan dengan ini memberi kuasa dan wewenang kepada : .. . ..,(5) Para Advokat yang beralamat di kantor Hukum .. (6). bertindak baik secara bersamasama ataupun sendiri-sendiri (7), yang untuk selanjutnya disebut sebagai---------------- Penerima Kuasa (8); K H U S U S(9) Bertindak mewakili untuk dan atas nama Pemberi Kuasa (10) dalam hal membuat dan menandatangani serta mengajukan gugatan wanprestasi (11) ke pengadilan negeri (12), akibt perbuatan ingkar janji (wanprestasi) yang dilakukan oleh beralamat . (13) berdasarkan surat perjanjiaan .. Untuk itu, Penerima Kuasa dikuasakan untuk membuat dan menandatangani surat - surat, menghadap instansi yang berwenang, melihat dan mempelajari berkas perkara, berita acara, meminta keterangan-keterangan, meminta penetapan-penetapan, putusan, dapat mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan dengan menjalankan perkara, mempertahankan kepentingan Pemberi Kuasa, membalas perlawanan serta dapat mengerjakan sesuatu pekerjaan yang umumnya dapat dikerjakan oleh seorang kuasa guna kepentingan tersebut di atas. Dan selanjutnya mewakili pemberi kuasa untuk mengambil segala tindakan yang perlu bagi kepentingan pemberi kuasa sebagaimana lazimnya pekerjaan seorang Advokat , selanjutnya kuasa ini dengn tegas diberikan haksubsitusi (14) da hak retensi (15)

Jakarta, ., (16) PEN E R I M A K U A S A ( 1 7 ) P E M B E R I K U A S A ( 1 8)

(MATERAI Rp.6000) (19) (.) (..)