Lampiran 1
Kepada Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No. 2 JAKARTA 10110 Up. Bagian Operasi Pasar Uang, Direktorat Pengelolaan Moneter
Perihal
Jangka Waktu
Jatuh Waktu
Jumlah : Rp
Tanda tangan
Keterangan: Surat penegasan ini disampaikan pada hari yang sama dengan tanggal transaksi.