: : :
Your Picture Here
Ketentuan pengisian:
1. 2. 3. 4. 5.
Form pendaftaran ini bisa didapatkan di alamat bemmanuver.co.cc Pengisian dilakukan dengan
di ketik
Isilah selengkap-lengkapnya dan sebenar-benarnya data tersebut. File form di e-mailkan ke alamat ppafmipa2011@yahoo.co.id kemudian dicetak pada kertas ukuran F4 Pengumpulan form dilakukan pada tanggal 18 Agustus bertepatan dengan PPA hari pertama.
Page 1 of 3
1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 3. Tempat & tanggal lahir 4. Anak dari berapa bersaudara Alamat 1:
Alamat 2: 5. Alamat lengkap Telp./Fa x HP Email Semester Program Studi Jurusan Fakultas Angkatan SD 7. Riwayat Pendidikan SLTP SLTA 8. Hobby Thn lulus Thn lulus Thn lulus
6. Status Pendidikan
9. Keterampilan yg dimiliki 10. Bahasa Asing yang Dikuasai Ibu 11. Orang Tua Bapak Nama Pendidikan Pekerjaan Nama Pendidikan Pekerjaan
Page 2 of 3
Deskripsi diri :
12. No 1. 2. 3. 4. 5.
Kedudukan
Tahun
Tingkat
Tahun
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan dengan sebaikbaiknya. Semarang........................, 2011
( ................................................. ) NIM :
Page 3 of 3