Anda di halaman 1dari 3

Nama Prodi NIM

: : :
Your Picture Here

Ketentuan pengisian:

1. 2. 3. 4. 5.

Form pendaftaran ini bisa didapatkan di alamat bemmanuver.co.cc Pengisian dilakukan dengan

di ketik

Isilah selengkap-lengkapnya dan sebenar-benarnya data tersebut. File form di e-mailkan ke alamat ppafmipa2011@yahoo.co.id kemudian dicetak pada kertas ukuran F4 Pengumpulan form dilakukan pada tanggal 18 Agustus bertepatan dengan PPA hari pertama.

Page 1 of 3

1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 3. Tempat & tanggal lahir 4. Anak dari berapa bersaudara Alamat 1:

Alamat 2: 5. Alamat lengkap Telp./Fa x HP Email Semester Program Studi Jurusan Fakultas Angkatan SD 7. Riwayat Pendidikan SLTP SLTA 8. Hobby Thn lulus Thn lulus Thn lulus

6. Status Pendidikan

9. Keterampilan yg dimiliki 10. Bahasa Asing yang Dikuasai Ibu 11. Orang Tua Bapak Nama Pendidikan Pekerjaan Nama Pendidikan Pekerjaan

Page 2 of 3

Deskripsi diri :

12. No 1. 2. 3. 4. 5.

Pengalaman Organisasi Nama Organisasi

Kedudukan

Tahun

13. Prestasi yang pernah diperoleh No Nama Prestasi 1. 2. 3. 4. 5.

Tingkat

Tahun

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan dengan sebaikbaiknya. Semarang........................, 2011

( ................................................. ) NIM :

Page 3 of 3

Anda mungkin juga menyukai