Aliansi Pemuda Pemudi

Labuan Bajo
Jl. Yos Soedarso. Labuan Bajo Manggarai Barat,NTT
Lampiran
Hal

:1
: Permohonan Ijin

Yth. Bapak
diTempat

Sesuai hasil kesepakatan teman teman yang tergabung dalam Aliansi

Pemuda Pemudi Labuan Bajo. Pada hari senin, tanggal 22 Agustus 2010.
yaitu mengadakan kegiatan Bakti Sosial (Baksos) berupa pembagian
sumbangan pakaian layak pakai dan sembako. Yang akan dilaksanakan
pada:
Hari

: Sabtu

Tanggal

: 27 Agustus 2010

Waktu

: 08.00 WIB s.d selesai

Tempat

: Desa Marombok

Kami selaku Panitia penyelenggara memohon ijin kepada bapak agar kami
bisa melakukan pengumpulan sumbangan di daerah kelurahan Labuaan Bajo
Atas segala perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Ketua Panitia

Labuan Bajo, 23 Agustus 2010

Sekertaris

Fuad

Irvan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Untuk pelaksanaan Praktek Lapangan siswa/siswi SMA Negeri 1 Cikembar Kabupaten
Sukabumi, maka dengan ini :
Nama
Jabatan
........
Instansi / Perusahaan
Alamat

: .............................................................................................
: .....................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................

Menyatakan bahwa instansi / perusahaan kami :

MENERIMA / MENOLAK*)
Siswa/siswi SMA Negeri 1 Cikembar Kabupaten Sukabumi sebanyak .........................orang
untuk melaksanakan Praktek Lapangan pada Instansi / Perusahaan kami dari tanggal 27
Agustus s.d 27 September 2008
Demikian surat ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, .............................................

..............................................................

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DAFTAR NAMA CALON PESERTA PKL

DI PUSKESMAS GUNUNGGURUH

NO

NAMA

NIS

KELAS

IRPAN RISWANTO

060710151

XII IPA 1

RIZKI NOORSYAMSI

060710165

XII IPA 1

SUBADRI

060710127

XII IPA 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 CIKEMBAR

Jl. Pelabuhan II Km. 20 Telp. (0266) 321632 Cikembar Sukabumi

LAMPIRAN DAFTAR NAMA CALON PESERTA PKL

DI PLN CIKEMBAR

NO

NAMA

NIS

KELAS

ADE RISMAYANTI

060710046

XII IPA 1

DEDEH DESTI SETIAWATI

060710184

XII IPA 1

INTAN FAUZIAH

060710149

XII IPA 1

RENI MARYANI

060710118

XII IPA 1

RIYANI SULINDA

060710296

XII IPA 1

Cikembar, 15 Agustus 2008

Kepala Sekolah

Dra. Hj. NURHIDAYATIEN, M.Pd

NIP. 130 682 798