Perihal : Permohonan Surat izin

Praktik Dokter (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
DiTangerang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap

:.

Alamat

:.

No. Telp/HP

:.

Tempat, tanggal lahir

:.

Jenis klemain

:.

Tahun Lulusan

:.

Nomor STR

:.

Nomor Rekomendasi OP

:.

Status Kepegawaian

: PNS/PTT/Swasta (* Coret yang bukan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke.dengan alamat di Sarana/praktik pribadi pada:
1.Sarana/Pribadi

:.

Alamat

:.

Kel/Ds

:Kec..

Hari

:.

Jam Praktik

:.

2.Sarana/Pribadi

:.

Alamat

:.

Kel/Ds

:Kec..

Hari

:.

Jam Praktik

:.

3.Sarana/Pribadi

:.

Alamat

:.

Kel/Ds

:Kec..

Hari

:.

Jam Praktik

:.

Dan sudah mempunyai SIP di alamat :

a.Sarana/Pribadi
Jalan

:
:

Kel

: ..

Hari

Jam Praktik

b.Sarana/Pribadi

Jalan

Kel

: ..

Hari

Jam Praktik

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Kopi KTP
b. Foto Kopi Surat Tanda Registrasi dokter umum/dokter gigi/dokter spesialis yang
diterbitkan dan dilegalisir oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku
c. Foto kopi ijazah Dokter umum/dokter gigi/dokter spesialis
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai prakteknya
e. Foto Kopi SK PNS bagi PNS
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek
g. Surat rekomendasi dari puskesmas
h. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 2x3 sebanyak 1 (satu)
lembar
i. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi sebagai PNS yang mau praktek di jam kerja.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tangerang,
Pemohon
Materei