PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

PENGURUS CABANG KLUNGKUNG

FOOTBALL ASSOCIATION OF INDONESIA
Sekretariat : GOR Swecapura Gelgel
(0366) 21720

Telp.

Semarapura, 14 Maret 2011

Nomor
Lampiran
Perihal

: 05/PSSI/KLK/III/2011
: 1 (satu) Gabung
: Undangan Peserta

Yth.

Kepada,
Pengurus Klub Sepakbola
Seluruh Kabupaten Klungkung
@:
1. Putra Banjarangkan
2. Losan FC.
3. Takmung FC.
4. Satra FC.
5. POSDAK Kamasan
6. Lebah FC.
7. Paksebali
8. Putra Dawan
9. DKC
10. PS. Bahari
11. KP. Kusamba
12. PERSETO
diTempat

Salam Olahraga
Dalam rangka persiapan Atlit Sepakbola POR PROV. untuk mewakili
Klungkung, kami selaku pengurus PENCAB PSSI Klungkung bermaksud untuk
menyelenggarakan atau melaksanakan kompetisi tahun 2011 kategori Usia 21 Tahun,
yang dapat diikuti Klub-Klub Sepakbola di Seluruh Kabupaten Klungkung. Untuk itu
diharapkan partisipasi pengurus Klub Sepakbola untuk mengikuti seleksi ini dengan
mendaftarkan dan mengikuti kompetisi sesuai jadwal di bawah ini :
1. Pendaftaran
: Mulai Senin, 14 s/d 31 Maret 2011
Jam
: 08.30 13.00 Wita
Tempat
: Sekretariat Pencab. PSSI GOR Swecapura
Gelgel
2. Technical Metting
: Sabtu, 2 April 2011
Jam
: 09.00 Wita
Tempat
: Sekretariat Pencab. PSSI GOR Swecapura
Gelgel
3. Jadwal Kompetisi
: Mulai 8 April 2011 s/d Selesai, sesuai hasil
Technical Metting
Demikian kami sampaikan untuk mendapat perhatian dan partisipasi sebagaimana
mestinya.
KETUA

SEKRETARIS

I WAYAN TISTA, SE

I WAYAN GD. DARYANTA ASTIKA

Mengetahui,
KETUA HARIAN

I WAYAN ANDHIKA, SST.PAR

Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1.
Bupati Klungkung Selaku Ketua Umum Pencab. PSSI Klungkung untuk maklum dan sebagai laporan,
2.
Kepala Disdik Kab. Klungkung untuk maklum
3.
Ketua Umum KONI Klungkung untuk maklum
4.
arsip

Lampiran 1.
Persyaratan Umum Kompetisi U 21
A. Klub
1. Klub-klub yang ikut dalam kompetisi ini adalah klub-klub yang telah
terdaftar dalam Pencab. PSSI Klungkung
2. Tiap Klub yang sudah mendaftar untuk ikut kompetisi ini diwajibkan
mengumpulkan bendera Klub pada saat technical metting.
B. Pemain
1. Tiap Klub mendaftarkan pemain maksimal 30 orang
2. Tiap-tiap Pemain yang didaftarkan wajib memenuhi syarat sebagai
berikut :
a. Kelahiran Maksimal Januari 1989
b. KTP (Asli) Klungkung + fotocopy 1 Lembar,
c. KK (Asli) Klungkung + Fotocopy 1 Lembar
d. Akte Kelahiran (Asli) Klungkung + Fotocopy 1 Lembar
e. Data Pemain dari a sampai d di atas di bawa pada saat
pendaftaran
3. Data Pemain pada Lampiran 2 (sudah terlampir) diisi dengan
lengkap dan langsung ditempelkan foto tiap pemain berukuran 4X6,
berwarna.
C. Kustum
1. Tiap-tiap Klub di wajibkan memiliki 2 Kustum yang berbeda warna
a. Kustum Kebesaran
- Baju = (warna)
- Celana = (warna)
b. Kustum cadangan
-

Baju = (warna)

Celana = (warna)

Data ini diisi pada lampiran 2 (sudah terlampir)

D. Pendaftaran
1. Tiap Klub yang mendaftar dikenakan biaya sebagai berikut:
a. Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 300.000,00
b. Uang Jaminan sebesar Rp. 200.000,00
2. Biaya tersebut disetor pada saat mendaftar.
E. Tatatertib Kompetisi dan hal-hal lainnya
Tata Tertib Kompetisi dan hal-hal lainnya akan diberikan dan dibahas pada
saat Tecknical Metting

Lampiran 2

DOKUMEN KLUB
NAMA KLUB/KESEBELASAN
ALAMAT

: .

: .

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

Nama

: ..

4x6

TTL

: ..

Berwarna

Posisi

: ..

No. Punggung : ..

KETUA PANITIA

MANAGER KLUB

( I WAYAN TISTA, SE )

( ..)