Anda di halaman 1dari 14

Skenario B

Anamnesis:
Colek, 11 bulan, dibawa ke UGD oleh ibunya pada pukul 15.00 dengan keluhan kejang
kelonjotan seluruh tubuh selama 5 menit dengan mata mendelik ke atas. Subuh tadi
penderita juga kejang 1x tapi hanya sebentar selama 1 menit dengan gejala yang sama
seperti diatas, sesudah kejang penderita menangis. Sejak 2 hari lalu Colek menderita
demam disertai pilek.
Colek adalah anak ketiga dari 3 bersaudara. Kakak tertuanya juga sering kejang jika
badannya panas tapi sejak umurnya 5 tahun tidak pernah lagi kejang.
Pemeriksaan Fisik di UGD:
BB: 8 kg, PB: 70 cm, sensorium: compos mentis, suhu: 38,5C (aksilar)
RR: 34x/mnt, HR: 106x/mnt, ubun-ubun besar/UUB datar, strabismus (-)
ReIleks pupil /, gerak rangsang meningeal /GRM (-), reIleksa Iisiologis: normal,
reIleks patologis (-).

KlariIikasi Istilah
O Kejang kelonjotan:
O Demam: Peningkatan tubuh diatas normal (98,6F atau 37C)
O Strabismus: Deviasi mata yang tidak dapat diatasi oleh penderita
O Gerak rangsang meningeal/GRM:
O Ubun-ubun besar/UUB datar:
O ReIleks patologis:
O ReIleks pupil: Kontraksi pupil pada pemajanan retina terhadap cahaya
O Mata mendelik keatas:

IdentiIikasi Masalah
1. Colek, 11 bulan, dibawa ke UGD oleh ibunya dengan keluhan:
O Kejang kelonjotan seluruh tubuh selama 5 menit dengan mata mendelik ke
atas.
O Subuh tadi penderita juga kejang 1x tapi hanya sebentar selama 1 menit
dengan gejala yang sama, sesudah kejang penderita menangis.
O Sejak 2 hari lalu Colek menderita demam disertai pilek.
2. Colek adalah anak ketiga dari 3 bersaudara. Kakak tertuanya juga sering kejang jika
badannya panas tapi sejak umurnya 5 tahun tidak pernah lagi kejang.
3. Hasil pemeriksaan Iisik

Analisis Masalah
1. a. Apakah ada hubungan jenis kelamin dan umur dengan gejala yang dialami Colek
pada kasus ini? (chantika, sari,)
b. Apa penyebab dari kejang kelonjotan dan mata mendelik ke atas pada kasus ini?
(bella, yossi, eIriko)
c. Bagaimana mekanisme gejala-gejala yang dialami oleh Colek? (muth, veni, ima)
d. Apa saja macam-macam kejang? (kevin, ariyani, indra)
K D S (Kejang Demam Sederhana)
- Kejang bersiIat umum
- Lama kejang 15 menit
- Usia waktu KD pertama 6 tahun
- Frekwensi serangan 1-4 X dlm 1 th
- EEG normal.
KDK (Kejang Demam Kompleks)
- Kejang berlangsung lama, _ 15 menit.
- Kejang Iokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang
parsial.
- Kejang berulang 2 kali atau lebih dlm 24 jm
Nb: kejang Iokal merupakan kriteria penting

e. Apakah ada hubungan Colek menderita demam disertai pilek dengan keluhan
kejang kelonjotan dan mata mendelik ke atas? (chantika. Muth, yossi)
I. Mengapa penderita menangis setelah mengalami kejang? (sari, ariyani, bella)
g. Mengapa Irekuensi kejang pada kasus ini berbeda-beda? (indra, eIriko)

2. a. Apakah ada Iaktor genetik pada kasus ini? (bella, ima, veni)
b. Mengapa kakak tertua Colek tidak pernah lagi kejang sejak umurnya 5 tahun? (
kevin, chantika)

3. a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan Iisik Colek? (ariyani, yossi, veni)
b. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan Iisik yang abnormal? (sari, kevin, muth)

4. a. Apa diagnosis pasti pada kasus ini? (eIriko, ima, indra)
b. Bagaimana diagnosis banding pada kasus ini? (kevin, eIriko, sari)
- MENINGITIS
- ENSEFALITIS
- ABSES OTAK

c. Apa etiologi dari kasus ini? (chantika, ariyani, indra)
Penyebab yang pasti dari terjadinya kejang demam tidak diketahui.
Kejang demam biasanya berhubungan denagn demam yang tiba-tiba tinggi dan
kebanyakan terjadi pada hari pertama anak mengalami demam. Kejang
berlangsung selama beberapa detik sampai beberapa menit. Kejang demam
cenderung ditemukan dalam satu keluarga, sehingga diduga melibatkan Iaktor
keturunan (Iactor genetik). Kadang kejang yang berhubungan dengan demam
disebabkan oleh penyakit lain seperti, keracunan, meningitis atau enseIalitis.
Roseola atau inIeksi oleh virus herpes manusia 6 juga sering menyebabkan
kejang demam pada anak-anak. Disentri karena Shigella juga sering
menyebabkan demam tinggi dan kejang demam pada anak-anak.

d. Bagaimana patogenesis kasus ini? (seluruh)
e. Bagaimana patoIisiologi kasus ini? (seluruh)
Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1 oC akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10 - 15 dan kebutuhan oksigen 20. Akibatnya terjadi
perubahan keseimbangan dari membran sel otak dan dalam waktu singkat terjadi
diIusi dari ion Kalium maupun ion Natrium melalui membran tadi, sehingga
terjadi lepasnya muatan listrik.
Lepasnya muatan listrik yang cukup besar dapat meluas ke seluruh
sel/membran sel di dekatnya dengan bantuan neurotransmiter, sehingga terjadi
kejang. Kejang tersebut kebanyakan terjadi bersamaan dengan kenaikan suhu
badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh inIeksi di luar susunan saraI
pusat, misalnya tonsilitis (peradangan pada amandel), inIeksi pada telinga, dan
inIeksi saluran pernaIasan lainnya.
Kejang umumnya berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti, anak tidak
memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi beberapa detik/menit kemudian
anak akan terbangun dan sadar kembali tanpa kelainan saraI. Kejang demam
yang berlangsung singkat umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan
gejala sisa. Tetapi kejang yang berlangsung lama (~ 15 menit) sangat berbahaya
dan dapat menimbulkan kerusakan permanen dari otak.
Melihat paparan kejadian dalam tubuh diatas, saya tarik benang merah
gejala yang bisa anda lihat saat anak mengalami Kejang Demam antara lain :
anak mengalami demam (terutama demam tinggi atau kenaikan suhu tubuh yang
terjadi secara tiba-tiba), kejang tonik-klonik atau grand mal, pingsan yang
berlangsung selama 30 detik-5 menit (hampir selalu terjadi pada anak-anak yang
mengalami kejang demam).
!ostur tonik (kontraksi dan kekakuan otot menyeluruh yang
biasanya berlangsung selama 10-20 detik), gerakan klonik (kontraksi dan
relaksasi otot yang kuat dan berirama, biasanya berlangsung selama 1-2
menit), lidah atau pipinya tergigit, gigi atau rahangnya terkatup rapat,
inkontinensia (mengeluarkan air kemih atau tinja diluar kesadarannya),
gangguan pernaIasan, apneu (henti naIas), dan kulitnya kebiruan.

I. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ini? (veni, ima, yossi)
- namnesis: Biasanya didapatkan riwayat kejang demam pada anggota
keluarga yang lainnya (ayah, ibu, atau saudara kandung).
- !emeriksaan Neurologis : tidak didapatkan kelainan.
- !emeriksaan Laboratorium : pemeriksaan rutin tidak dianjurkan, kecuali
untuk mengevaluasi sumber inIeksi atau mencari penyebab (darah tepi,
elektrolit, dan gula darah).
- !emeriksaan Radiologi : X-ray kepala, CT scan kepala atau MRI tidak
rutin dan hanya dikerjakan atas indikasi.
- !emeriksaan cairan serebrospinal (CSS) : tindakan pungsi lumbal untuk
pemeriksaan CSS dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan
kemungkinan meningitis. Pada bayi kecil, klinis meningitis tidak jelas, maka
tindakan pungsi lumbal dikerjakan dengan ketentuan sebagai berikut :
4 1.Bayi 12 bulan : diharuskan.
4 2.Bayi antara 12 18 bulan : dianjurkan.
4 3.Bayi ~ 18 bulan : tidak rutin, kecuali bila ada tanda-tanda
meningitis.
- !emeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG) : tidak direkomendasikan,
kecuali pada kejang demam yang tidak khas (misalnya kejang demam
komplikata pada anak usia ~ 6 tahun atau kejang demam Iokal.S

g. Bagaimana tatalaksana kasus ini? (muth. bella)
- armakologis
- Memastikan jalan napas anak tidak tersumbat
- Pemberian oksigen melalui Iace mask
- Pemberian diazepam 0,5 mg/kg berat badan per rektal (melalui anus) atau
jika telah terpasang selang inIus 0,2 mg/kg per inIus
- Pengawasan tanda-tanda depresi pernapasan
- Sebagian sumber menganjurkan pemeriksaan kadar gula darah untuk
meneliti kemungkinan hipoglikemia. Namun sumber lain hanya
menganjurkan pemeriksaan ini pada anak yang mengalami kejang cukup
lama atau keadaan pasca kejang (mengantuk, lemas) yang berkelanjutan
Non armakologis

Anak harus dibaringkan di tempat yang datar dengan posisi menyamping,
bukan terlentang, untuk menghindari bahaya tersedak.
angan meletakkan benda apapun dalam mulut si anak seperti sendok
atau penggaris, karena justru benda tersebut dapat menyumbat jalan
napas.
angan memegangi anak untuk melawan kejang.
Sebagian besar kejang berlangsung singkat dan tidak memerlukan
penanganan khusus.
ika kejang terus berlanjut selama 10 menit, anak harus segera dibawa ke
Iasilitas kesehatan terdekat. Sumber lain menganjurkan anak untuk
dibawa ke Iasilitas kesehatan jika kejang masih berlanjut setelah 5 menit.
Ada pula sumber yang menyatakan bahwa penanganan lebih baik
dilakukan secepat mungkin tanpa menyatakan batasan menit (4).
Setelah kejang berakhir (jika 10 menit), anak perlu dibawa menemui
dokter untuk meneliti sumber demam, terutama jika ada kekakuan leher,
muntah-muntah yang berat, atau anak terus tampak lemas.

h. Bagaimana tindakan preventiI pada kasus ini? (indra, veni, kevin)
Cara mencegahnya adalah dengan segera menurunkan suhu tubuh si
kecil saat teraba demam dengan cara memberikannya cukup cairan, mengompres
seluruh tubuhnya dengan air hangat, memberinya obat penurun demam.
Pencegahan berkala ( intermiten ) untuk kejang demam sederhana
dengan
Diazepam 0,3 mg/KgBB/dosis PO dan anti piretika pada saat anak menderita
penyakit yang disertai demam. Pencegahan kontinu untuk kejang demam
komplikata dengan AsamValproat 15 40 mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 2 3
dosis
i. Bagaimana prognosis pada kasus ini? (ariyani, eIriko, sari)
Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat prognosa baik dan tidak
menyebabkan kematian. Apabila tidak diterapi dengan baik, kejang demam
dapat
berkembang menjadi :

O Kejang demam berulang
O Epilepsi
O Kelainan motorik
O Gangguan mental dan belajar

j. Bagaimana komplikasi penyakit pada kasus ini? (chantika, ima)
k. Bagaimana kompetensi dokter umum? (bella, muth, yossi)
l. Apa saja macam-macam kejang demam? (seluruh)
m. Apa saja batasan (kriteria) kejang demam? (seluruh)

Hipotesis
Colek, 11 bulan, mengalami kejang demam kompleks.

Learning Issue
1. Kejang demam (termasuk tonik dan klonik yg d.omongin sama dokter td) (Sari,
chantika, indra, ariyani, veni)
2. GRM (ima, bella, kevin)
3. UUB datar (eIriko, ariyani, veni)
4. ReIleks patologis (yossi, muth, sari)
5. ReIleks Iisiologis (chantika, indra, ima)
6. ReIleks pupil (bella, kevin, eIriko)











1}. J1.
ENS
Kejang demam merupakan kejang yang terjadi pada saat seorang bayi atau anak
mengalami demam tanpa inIeksi sistem saraI pusat. Kejang demam biasanya terjadi
pada awal demam. Anak akan terlihat aneh untuk beberapa saat, kemudian kaku,
kelojotan dan memutar matanya. Anak tidak responsiI untuk beberapa waktu, napas
akan terganggu, dan kulit akan tampak lebih gelap dari biasanya. Setelah kejang, anak
akan segera normal kembali. Kejang biasanya berakhir kurang dari 1 menit, tetapi
walaupun jarang dapat terjadi selama lebih dari 15 menit.
KD adalah kejang yang didahului/ bersamaan dengan panas, suhu tubuh ~ 38.5C
(rektal), tanpa adanya bukti inIeksi intra cranial atau gangguan keseimbangan elektrolit.
Kejang demam bersiIat ekstrakranial~ Biasanya terjadi pada anak berumur 3 bulan 5
tahun.
B%SN
Livingstone yg dimodiIikasi (Ismail, 1975)
Semula Modifikasi
1.SiIat kejang : umum umum
2.Lama kejang : 15 15
3.Usia : 6 th 6 bl 4 th
4.Frek.serangan : 1-4 X/ th 4 X/ th
5.EEG : normal normal
6.Lama panas : - 16 jam
7.Neurologis : - normal


%R RS
- Usia 15 bulan saat kejang demam pertama
- Riwayat kejang demam dalam keluarga
- Kejang demam terjadi segera setelah mulai demam atau saat suhu sudah relatiI normal
- Riwayat demam yang sering
- Kejang pertama adalah complex Iebrile seizure

ENS-ENS
K D S (Kejang Demam Sederhana)
:- Kejang bersiIat umum
- Lama kejang 15 menit
- Usia waktu KD pertama 6 tahun
- Frekwensi serangan 1-4 X dlm 1 th
- EEG normal.
KDK (Kejang Demam Kompleks)
- Kejang berlangsung lama, _ 15 menit.
- Kejang Iokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang
parsial.
- Kejang berulang 2 kali atau lebih dlm 24 jm
Nb: kejang Iokal merupakan kriteria penting

LSS

Kejang yang merupakan pergerakan abnormal atau perubahan tonus badan dan
tungkai dapat diklasiIikasikan menjadi 3 bagian yaitu : kejang, klonik, kejang tonik dan
kejang mioklonik.
1. Kejang Tonik
Kejang ini biasanya terdapat pada bayi baru lahir dengan berat badan rendah dengan
masa kehamilan kurang dari 34 minggu dan bayi dengan komplikasi prenatal berat.
Bentuk klinis kejang ini yaitu berupa pergerakan tonik satu ekstrimitas atau pergerakan
tonik umum dengan ekstensi lengan dan tungkai yang menyerupai deserebrasi atau
ekstensi tungkai dan Ileksi lengan bawah dengan bentuk dekortikasi. Bentuk kejang
tonik yang menyerupai deserebrasi harus di bedakan dengan sikap epistotonus yang
disebabkan oleh rangsang meningkat karena inIeksi selaput otak atau kernikterus
2. Kejang Klonik
Kejang Klonik dapat berbentuk Iokal, unilateral, bilateral dengan pemulaan Iokal dan
multiIokal yang berpindah-pindah. Bentuk klinis kejang klonik Iokal berlangsung 1 3
detik, terlokalisasi dengan baik, tidak disertai gangguan kesadaran dan biasanya tidak
diikuti oleh Iase tonik. Bentuk kejang ini dapat disebabkan oleh kontusio cerebri akibat
trauma Iokal pada bayi besar dan cukup bulan atau oleh ensepalopati metabolik.
3. Kejang Mioklonik
Gambaran klinis yang terlihat adalah gerakan ekstensi dan Ileksi lengan atau keempat
anggota gerak yang berulang dan terjadinya cepat. Gerakan tersebut menyerupai reIlek
moro. Kejang ini merupakan pertanda kerusakan susunan saraI pusat yang luas dan
hebat. Gambaran EEG pada kejang mioklonik pada bayi tidak spesiIik.

E%LG
Penyebab yang pasti dari terjadinya kejang demam tidak diketahui. Kejang
demam biasanya berhubungan denagn demam yang tiba-tiba tinggi dan kebanyakan
terjadi pada hari pertama anak mengalami demam. Kejang berlangsung selama beberapa
detik sampai beberapa menit. Kejang demam cenderung ditemukan dalam satu keluarga,
sehingga diduga melibatkan Iaktor keturunan (Iactor genetik). Kadang kejang yang
berhubungan dengan demam disebabkan oleh penyakit lain seperti, keracunan,
meningitis atau enseIalitis. Roseola atau inIeksi oleh virus herpes manusia 6 juga sering
menyebabkan kejang demam pada anak-anak. Disentri karena Shigella juga sering
menyebabkan demam tinggi dan kejang demam pada anak-anak.

!%SLG
Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1 oC akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10 - 15 dan kebutuhan oksigen 20. Akibatnya terjadi
perubahan keseimbangan dari membran sel otak dan dalam waktu singkat terjadi diIusi
dari ion Kalium maupun ion Natrium melalui membran tadi, sehingga terjadi lepasnya
muatan listrik.
Lepasnya muatan listrik yang cukup besar dapat meluas ke seluruh sel/membran
sel di dekatnya dengan bantuan neurotransmiter, sehingga terjadi kejang. Kejang
tersebut kebanyakan terjadi bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan
cepat yang disebabkan oleh inIeksi di luar susunan saraI pusat, misalnya tonsilitis
(peradangan pada amandel), inIeksi pada telinga, dan inIeksi saluran pernaIasan
lainnya.
Kejang umumnya berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti, anak tidak memberi
reaksi apapun untuk sejenak, tetapi beberapa detik/menit kemudian anak akan terbangun
dan sadar kembali tanpa kelainan saraI. Kejang demam yang berlangsung singkat
umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi kejang yang
berlangsung lama (~ 15 menit) sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kerusakan
permanen dari otak.
Melihat paparan kejadian dalam tubuh diatas, saya tarik benang merah gejala
yang bisa anda lihat saat anak mengalami Kejang Demam antara lain : anak mengalami
demam (terutama demam tinggi atau kenaikan suhu tubuh yang terjadi secara tiba-tiba),
kejang tonik-klonik atau grand mal, pingsan yang berlangsung selama 30 detik-5 menit
(hampir selalu terjadi pada anak-anak yang mengalami kejang demam).
!ostur tonik (kontraksi dan kekakuan otot menyeluruh yang biasanya
berlangsung selama 10-20 detik), gerakan klonik (kontraksi dan relaksasi otot
yang kuat dan berirama, biasanya berlangsung selama 1-2 menit), lidah atau
pipinya tergigit, gigi atau rahangnya terkatup rapat, inkontinensia (mengeluarkan air
kemih atau tinja diluar kesadarannya), gangguan pernaIasan, apneu (henti naIas), dan
kulitnya kebiruan.

MNES%S LNS
1. Anak hilang kesadaran
2. Tangan dan kaki kaku atau tersentak-sentak
3. Sulit bernapas
4. Busa di mulut
5. Wajah dan kulit menjadi pucat atau kebiruan
6. Mata berputar-putar, sehingga hanya putih mata yang terlihat.
Setelah kejang, anak akan mulai berangsur sadar. Biasanya, kesadaran pulih
sepenuhnya setelah 10 sampai 15 menit. Dalam masa ini, anak agak sensitiI (779,-0)
dan mungkin tidak mengenali orang di sekitarnya.

GNSS
- namnesis: Biasanya didapatkan riwayat kejang demam pada anggota
keluarga yang lainnya (ayah, ibu, atau saudara kandung).
- !emeriksaan Neurologis : tidak didapatkan kelainan.
- !emeriksaan Laboratorium : pemeriksaan rutin tidak dianjurkan, kecuali
untuk mengevaluasi sumber inIeksi atau mencari penyebab (darah tepi,
elektrolit, dan gula darah).
- !emeriksaan Radiologi : X-ray kepala, CT scan kepala atau MRI tidak
rutin dan hanya dikerjakan atas indikasi.
- !emeriksaan cairan serebrospinal (CSS) : tindakan pungsi lumbal untuk
pemeriksaan CSS dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan
kemungkinan meningitis. Pada bayi kecil, klinis meningitis tidak jelas, maka
tindakan pungsi lumbal dikerjakan dengan ketentuan sebagai berikut :
4 1.Bayi 12 bulan : diharuskan.
4 2.Bayi antara 12 18 bulan : dianjurkan.
4 3.Bayi ~ 18 bulan : tidak rutin, kecuali bila ada tanda-tanda
meningitis.
- !emeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG) : tidak direkomendasikan,
kecuali pada kejang demam yang tidak khas (misalnya kejang demam
komplikata pada anak usia ~ 6 tahun atau kejang demam Iokal.S


GNSS BNNG

- MENINGITIS
- ENSEFALITIS
- ABSES OTAK
%%LSN

- armakologis
- Memastikan jalan napas anak tidak tersumbat
- Pemberian oksigen melalui Iace mask
- Pemberian diazepam 0,5 mg/kg berat badan per rektal (melalui anus) atau
jika telah terpasang selang inIus 0,2 mg/kg per inIus
- Pengawasan tanda-tanda depresi pernapasan
- Sebagian sumber menganjurkan pemeriksaan kadar gula darah untuk
meneliti kemungkinan hipoglikemia. Namun sumber lain hanya
menganjurkan pemeriksaan ini pada anak yang mengalami kejang cukup
lama atau keadaan pasca kejang (mengantuk, lemas) yang berkelanjutan
Non armakologis

Anak harus dibaringkan di tempat yang datar dengan posisi menyamping, bukan
terlentang, untuk menghindari bahaya tersedak.
angan meletakkan benda apapun dalam mulut si anak seperti sendok atau
penggaris, karena justru benda tersebut dapat menyumbat jalan napas.
angan memegangi anak untuk melawan kejang.
Sebagian besar kejang berlangsung singkat dan tidak memerlukan penanganan
khusus.
ika kejang terus berlanjut selama 10 menit, anak harus segera dibawa ke
Iasilitas kesehatan terdekat. Sumber lain menganjurkan anak untuk dibawa ke
Iasilitas kesehatan jika kejang masih berlanjut setelah 5 menit. Ada pula sumber
yang menyatakan bahwa penanganan lebih baik dilakukan secepat mungkin
tanpa menyatakan batasan menit (4).
Setelah kejang berakhir (jika 10 menit), anak perlu dibawa menemui dokter
untuk meneliti sumber demam, terutama jika ada kekakuan leher, muntah-
muntah yang berat, atau anak terus tampak lemas.

!RGNSS - M!LS
Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat prognosa baik dan tidak
menyebabkan kematian. Apabila tidak diterapi dengan baik, kejang demam dapat
berkembang menjadi :

Kejang demam berulang
Epilepsi
Kelainan motorik
Gangguan mental dan belajar
!REVEN%
Cara mencegahnya adalah dengan segera menurunkan suhu tubuh si kecil saat
teraba demam dengan cara memberikannya cukup cairan, mengompres seluruh
tubuhnya dengan air hangat, memberinya obat penurun demam.
Pencegahan berkala ( intermiten ) untuk kejang demam sederhana dengan
Diazepam 0,3 mg/KgBB/dosis PO dan anti piretika pada saat anak menderita penyakit
yang disertai demam. Pencegahan kontinu untuk kejang demam komplikata dengan
AsamValproat 15 40 mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 2 3 dosis

SUMBER : hLLp//kedokLeranumsacld/ke[angdemamhLml
hLLp//wwwwarLamedlkacom/2008/08/ke[angdemampadaanakhLml
hLLp//wwwscrlbdcom/doc/6306369/kL!AnCuLMAM