PRESUS DOKTER ADITIAWARMAN A.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

: Sedang, kooperatif : Compos mentis

2. Kesadaran Dalam) TD N RR S TD N RR S

3. Vital sign tanggal 3 November 2011 (saat pasien datang ke Poli Penyakit

: 230/100 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit : 36oC : 150/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 360C : 47 kg (aq gag taw mas, dikarang aja)

Vital sign tanggal 5 November 2011

4. Berat badan

5. Tinggi badan : 157 cm (aq gag taw mas, dikarang aja)

IMT = 19,1 (gizi baik) Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-) Rambut Mata Telinga Hidung Mulut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata : Simetris, edema palpebra (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm, : Discharge (-), deformitas (-) : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-) : Bibir kering (-), bibir pucat (-),sianosis (+), lidah kotor (-) atrofi papil lidah (-)

2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) : JVP 5+2 cm

3. Pemeriksaan Toraks Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-), jejas (-) : Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri, dan vokal fremitus sedikit menurun. : sonor di kedua lapang paru (-/-), ekspirasi memanjang (-) Cor Inspeksi : ictus cordis tampak SIC VI 3 jari lateral LMCS Palpasi Perkusi : ictus cordis teraba pada SIC VI 3 jari lateral LMCS, kuat angkat (+) : batas jantung 1. 2. 3.
4.

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+) normal, RBH (-/-), RBK (-/-), Wh

Kanan atas SIC II LPSD Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kiri bawah SIC VI 3 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (+) pansistolik, gallop (-) 4. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : datar, spider nevi (-) : Tympani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-) : Supel, nyeri tekan (-) Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Hepar Lien

: 3 jari bawah arcus costae dextra : tidak teraba

5. Pemeriksaan Ekstremitas Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-) Inferior : oedem (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-) B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 3 November 2011 1. Darah lengkap No a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Jenis Pemeriksaan Hb Leukosit Ht Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hasil 8,5 g/dl 7060 /uL 25 % 2,9x 106 /ul 183.000/ul 87,4 fl 29,7 pg 34,0 % 14,1% 8,8 fl Interpretasi Menurun Menurun Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Meningkat

2. Hitung jenis No a. b. c. d. e. f. Pemeriksaan Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hasil 0,3 % 5,4 % 0,00 % 74,9 % 14,0 % 5,4 % Interpretasi Normal Meningkat Menurun Meningkat Menurun Normal

3. Kimia klinik

No. Jenis Pemeriksaan 4. 5. 6. 7. 11. 12. 14. 16. SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah Kolesterol Total Trigliserid Glukosa sewaktu Kalium

Hasil 14 U/L 23 U/L 202,9 mg/dl 5,08 mg/dl 146 mg/dl 88 mg/dl 154 5,7

Interpretasi Menurun Normal Meningkat Meningkat Normal Normal Normal Meningkat

C. PEMERIKSAAN RONTGEN Pemeriksaan rontgen tanggal 3 November 2011 COR : CTR > 50%. Apek bergeser ke laterocaudal Elongatio dan kalsifikasi arcus aorta PULMO : Corakan bronkovaskuler normal. Tak tampak bercak pada kedua lapang paru. Diafragma sisi kanan setinggi costa 11 posterior.

Sinus costofrenikus kanan kiri lancip. Kesan: Kardiomegali (LV) Elongatio dan kalsifikasi arcus aorta Pulmo tak tampak kelainan

D. RESUME
1. Anamnesis (dari adis)

a. b. 2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum

: Sedang, kooperatif : Compos mentis

b. Kesadaran Penyakit dalam) TD : 230/100 mmHg N : 80 x / menit RR : 20 x / menit S : 36oC

c. Vital sign tanggal 3 November 2011 (saat pasien datang ke Poli

Vital sign tanggal 5 November 2011 TD : 150/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit S : 360C
d. Berat badan

: 47 kg (di awur aja mas)

e. Tinggi badan : 157 cm (diawur aja mas)

IMT = 19,1 (gizi baik) 3. Pemeriksaan Toraks Cor

Inspeksi (+)

: ictus cordis tampak SIC VI 3 jari lateral LMCS

Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC VI 3 jari lateral LMCS, kuat angkat Perkusi : batas jantung 1. 2. 3.
4.

Kanan atas SIC II LPSD Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kiri bawah SIC VI 3 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (+) pansistolik, gallop (-) 4. Pemeriksaan penunjang Laboratorium
a.

Hb menurun. Eosinofil meningkat Batang menurun Segmen meningkat Limfosit menurun SGOT menurun.

b. c. d. e.
f.

g. Ureum Meningkat. h. Creatinin meningkat. i.

Kalium meningkat

Pemeriksaan Foto Thoraks Kardiomegali (LV) Elongatio dan kalsifikasi arcus aorta Pulmo tak tampak kelainan

Diagnosis Kerja CHF CRF

E. PENATALAKSANAAN Farmakologi :
-

IVFD D5% + catapres 1 ampul = 12 tetes per menit. Inj. furosemide 2x1 ampul Inj. Ranitidin 2x1 ampul Analsik 3 x 1 tab Olmetec 4 mg -0-0

Non farmakologi : - Bed rest Edukasi Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. Memberikan motivasi kepada pasien supaya minum obat sesuai aturan. Memberikan pengarahan kepada pasien dan keluarga untuk menjalani pola hidup sehat. F. PROGNOSIS Ad fungsional Ad vitam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam