Trazodone

Trazodone (Desyrel) diperkenalkan sebagai obat pilihan untuk pengobatana depresi mayor pada tahun
1998, tetapi tidak pernah digunakan secara luas karena banyak pasien mendapatkan eIek penenang pada dosis
terapeutik. Hal ini telah banyak dimanIaatkan, pada dosis rendah sebagai alternatiI untuk agen hipnosis,
terutama untuk mengatasi gangguan tidur, sering dikaitkan dengan selective serotonin reuptake inhibitor
(SSRI).

GAMBAR 36,33-1 Struktur Molekul trazodone.

Kimia
Trazodone secara struktural berkaitan dengan neIazodone (Serzone) dan struktural tidak berhubungan
dengan obat antidepresan lainnya saat ini tersedia. Rumus struktural trazodone ditunjukkan pada Gambar 36,33-
1.
Tindakan Iarmakologis
Trazodone mudah diserap dari saluran gastrointestinal (GI) dan mencapai kadar plasma puncak dalam
waktu sekitar 1 jam. Ia memiliki paruh dari 5 sampai 9 jam. Trazodone dimetabolisme di hati, dan 75 persen
dari metabolitnya diekskresikan dalam urin.
Trazodone adalah inhibitor reuptake serotonin yang lemah dan antagonis ampuh serotonin 5-HT2A dan
5-HT2C reseptor. Metabolit aktiI trazodone adalah m-chlorophenylpiperazine (mCPP), yang merupakan agonis
pada reseptor 5-HT2C dan memiliki paruh 14 jam. mCPP telah dikaitkan dengan migrain, kecemasan, dan
penurunan berat badan. EIek merugikan dari trazodone sebagian dimediasi oleh 1-adrenergik reseptor
antagonisme.



Indikasi Terapi
Gangguan depresi
Indikasi utama untuk penggunaan trazodone adalah gangguan depresi besar. Hubungan respon terapi
terlihat, dengan dosis 250 sampai 600 mg per hari yang diperlukan untuk trazodone untuk memiliki manIaat
terapeutik. Trazodone meningkatkan waktu tidur total, mengurangi jumlah dan durasi terbangun di malam hari,
dan menurunkan jumlah gerakan mata cepat (REM) tidur. Tidak seperti obat trisiklik, trazodone tidak
menurunkan tahap 4 tidur. Trazodone, dengan demikian, adalah berguna untuk orang-orang depresi dengan
kecemasan dan insomnia.
Insomnia
Trazodone adalah agen lini pertama untuk pengobatan insomnia karena kualitas ditandai nya penenang
dan eIek menguntungkan pada arsitektur tidur, dikombinasikan dengan kurangnya eIek antikolinergik.
Trazodone eIektiI untuk insomnia yang disebabkan baik oleh depresi dan penggunaan obat-obatan. Ketika
digunakan sebagai hipnosis, dosis awal yang biasa adalah 25 sampai 100 mg pada waktu tidur.
Gangguan Ereksi
Trazodone dikaitkan dengan peningkatan risiko priapisme. Trazodone dapat mempotensiasi ereksi
akibat rangsangan seksual, sehingga telah digunakan untuk memperpanjang waktu ereksi pada beberapa pria
dengan gangguan ereksi. Dosis untuk indikasi ini adalah 150 sampai 200 mg sehari. Trazodone-dipicu
priapisme (ereksi berlangsung lebih dari 3 jam dengan nyeri) adalah keadaan darurat medis. Penggunaan
trazodone untuk pengobatan disIungsi ereksi laki-laki telah berkurang jauh sejak diperkenalkannya
phosphodiesterase (PDE) -5 agen.


Indikasi lain
Trazodone mungkin berguna dalam dosis rendah (50 mg sehari) untuk mengendalikan agitasi yang berat
pada anak dengan gangguan perkembangan dan orang tua dengan demensia. Pada dosis di atas 250 mg sehari,
trazodone mengurangi ketegangan dan kekhawatiran yang terkait dengan gangguan kecemasan umum. Ini telah
digunakan untuk mengobati depresi pada pasien dengan skizoIrenia. Trazodone mungkin memiliki eIek
menguntungkan pada insomnia dan mimpi buruk dalam gangguan stres pasca trauma (PTSD).
Tindakan pencegahan dan Reaksi Merugikan
EIek samping yang paling umum yang terkait dengan trazodone yang sedasi, hipotensi ortostatik,
pusing, sakit kepala, dan mual. Beberapa orang mengalami mulut kering atau iritasi lambung. Obat ini tidak
terkait dengan eIek samping antikolinergik, seperti retensi urin, berat badan, dan sembelit. Sebuah laporan kasus
telah mencatat beberapa hubungan antara trazodone dan aritmia pada orang dengan yang sudah ada
sebelumnya, kontraksi ventrikel prematur atau prolaps katup mitral. Neutropenia, biasanya tidak signiIikansi
klinis, dapat mengembangkan, yang harus dipertimbangkan jika orang mengalami demam atau sakit
tenggorokan.
Trazodone dapat menyebabkan hipotensi ortostatik signiIikan 4 sampai 6 jam setelah dosis diambil,
terutama jika diambil bersamaan dengan agen antihipertensi atau jika dosis besar diambil tanpa makanan.
Administrasi trazodone dengan makanan memperlambat penyerapan dan mengurangi konsentrasi plasma
puncak, sehingga mengurangi risiko hipotensi ortostatik.
Trazodone menimbulkan priapism, ereksi berkepanjangan tanpa adanya rangsangan seksual, dalam 1 dari setiap
10.000 orang. Trazodone-diinduksi priapisme biasanya muncul dalam 4 minggu pertama pengobatan, tetapi
dapat terjadi sebagai akhir 18 bulan ke pengobatan. Hal ini dapat muncul pada dosis apapun. Dalam kasus
tersebut, trazodone digunakan harus dihentikan dan antidepresan lainnya harus digunakan. Nyeri ereksi atau
ereksi berlangsung lebih dari 1 jam memperingatkan tanda-tanda bahwa surat perintah penghentian segera obat
dan evaluasi medis. Langkah pertama dalam manajemen darurat priapisme adalah injeksi intrakavernosa dari
1-adrenergik agonis agen pressor, seperti metaraminol (Aramine) atau epineIrin. Trazodone kurang cenderung
mania endapan pada orang rentan daripada obat antidepresan lainnya.Trazodone digunakan merupakan
kontraindikasi pada wanita hamil dan menyusui. Trazodone harus digunakan dengan hati-hati pada orang
dengan hati dan penyakit ginjal.
Interaksi Obat
Trazodone mempotensiasi sistem saraI pusat (SSP) eIek depresan dari obat yang bekerja sentral lainnya
dan alkohol. Penggunaan bersamaan trazodone dan antihipertensi dapat menyebabkan hipotensi. Tidak ada
kasus krisis hipertensi telah dilaporkan saat trazodone telah digunakan untuk mengobati monoamine oxidase
inhibitor (MAOI)-terkait insomnia. Trazodone dapat meningkatkan kadar digoksin dan Ienitoin. Trazodone
harus digunakan dengan hati-hati dalam kombinasi dengan warIarin. Obat yang menghambat CYP 3A4 bisa
meningkatkan kadar metabolit utama trazodone itu, mCPP, yang menyebabkan peningkatan eIek samping.
Reaksi Laboratorium
Tidak ada reaksi laboratorium diketahui berhubungan dengan administrasi trazodone.
Dosis dan Pedoman Klinis Trazodone tersedia dalam 50 , 100 , 150 , dan 300 mg tablet. Sekali sehari dosis
seeIektiI dosis terbagi dan mengurangi sedasi siang hari. Dosis awal yang biasa adalah 50 mg sebelum tidur.
Dosis dapat ditingkatkan dengan penambahan sebesar 50 mg setiap 3 hari jika sedasi atau hipotensi ortostatik
tidak menjadi masalah. Kisaran terapi untuk trazodone adalah 200 sampai 600 mg sehari dalam dosis terbagi.
Beberapa laporan menunjukkan bahwa dosis 400 sampai 600 mg per hari yang diperlukan untuk eIek terapi
maksimal; laporan lain menunjukkan bahwa 250 sampai 400 mg per hari sudah cukup. Dosis dapat dititrasi
sampai 300 mg sehari, kemudian, orang tersebut dapat dievaluasi untuk kebutuhan untuk meningkatkan dosis
lebih lanjut berdasarkan kehadiran atau tidak adanya tanda-tanda perbaikan klinis.
Tricyclics dan Tetracyclics
Antidepresan trisiklik dan tetracyclic antidepresan (TCA) memiliki sejarah panjang digunakan dalam
psikiatri, telah menjadi tersedia pada pertengahan 1950-an. Diperkenalkan sebagai antidepresan, indikasi terapi
mereka sekarang juga termasuk gangguan panik, gangguan kecemasan umum, gangguan stres pasca trauma
(PTSD), gangguan obsesiI-kompulsiI (OCD), dan sindrom nyeri. Pengenalan agen baru, seperti selective
serotonin reuptake inhibitor (SSRI), bupropion (Wellbutrin), venlaIaxine (EIIexor), dan Mirtazapine (Remeron),
telah menurun tajam resep dari TCA, namun, mereka tetap sangat berguna.
Kimia
Rumus struktural dari TCA ditunjukkan pada Gambar 36,34-1.
Tindakan Iarmakologis
Penyerapan yang paling TCA selesai setelah pemberian oral, dan metabolisme yang signiIikan terjadi
dari eIek pertama-pass. Konsentrasi puncak plasma terjadi dalam 2 sampai 8 jam, dan setengah-hidup dari TCA
bervariasi 10-70 jam; nortriptyline (Aventyl, Pamelor), Maprotiline (Ludiomil), dan, khususnya, protriptyline
(Vivactil) dapat memiliki lagi setengah- kehidupan. Yang panjang separuh kehidupan mengizinkan semua
senyawa untuk diberikan sekali sehari, 5 sampai 7 hari diperlukan untuk mencapai keadaan tunak konsentrasi
plasma. Pamoate imipramine (ToIranil) adalah bentuk depot obat untuk intramuskular (IM) administrasi;
indikasi untuk penggunaan sediaan ini terbatas.
Para TCA menjalani metabolisme hati oleh sistem sitokrom P450 (CYP) enzim. Interaksi obat yang
relevan secara klinis dapat hasil dari persaingan untuk enzim CYP 2D6 antara TCA dan quinidine, simetidin
(Tagamet), Iluoxetine (Prozac), sertraline (ZoloIt), paroxetine (Paxil), Ienotiazin, carbamazepine (Tegretol), dan
jenis IC antiaritmia propaIenone (Rythmol) dan Ilecainide (Tambocor). Administrasi seiring TCA dan ini
inhibitor dapat memperlambat metabolisme dan meningkatkan konsentrasi plasma dari TCA. Selain itu, variasi
genetik dalam aktivitas CYP 2D6 dapat menjelaskan sampai dengan perbedaan 40 kali dalam konsentrasi
plasma TCA pada orang yang berbeda. Dosis TCA mungkin perlu disesuaikan untuk memperbaiki perubahan
dalam tingkat metabolisme hati TCA.
Para TCA memblokir situs transporter untuk norepineIrin dan serotonin, sehingga meningkatkan
konsentrasi dari neurotransmitter sinaptik. Masing-masing obat berbeda dalam aIinitas untuk masing-masing
transporter, dengan clomipramine (AnaIranil) menjadi serotonin selektiI paling dan desipramin (Norpramin,
PertoIrane) norepineIrin yang paling selektiI dari TCA. EIek sekunder dari TCA termasuk antagonisme di
muscarinic asetilkolin, histamin H1, dan 1 - dan 2-adrenergik reseptor (Tabel 36,34-1). Ini adalah potensi
eIek-eIek pada reseptor lain yang sangat menentukan proIil eIek samping masing-masing obat. Amoxapine
(Asendin), nortriptyline, desipramin, dan Maprotiline memiliki aktivitas paling antikolinergik; doksepin
(Adapin, Sinequan) memiliki aktivitas yang paling antihistaminergic. Meskipun mereka lebih mungkin
menyebabkan konstipasi, sedasi, mulut kering, atau ringan daripada SSRI, yang TCA cenderung menyebabkan
disIungsi seksual, jangka panjang yang signiIikan berat badan, dan gangguan tidur daripada SSRI. Jarak
setengah-hidup dan plasma untuk TCA kebanyakan sangat mirip.
Indikasi Terapi
Setiap indikasi berikut ini juga merupakan indikasi untuk SSRI, yang memiliki luas menggantikan TCA
dalam praktek klinis. TCA, bagaimanapun, merupakan alternatiI yang masuk akal bagi orang-orang yang tidak
dapat mentoleransi eIek samping SSRI.
Mayor Depressive Disorder
Pengobatan episode depresi dan pengobatan proIilaksis depresi besar adalah indikasi utama untuk
menggunakan TCA. Sedangkan TCA eIektiI dalam pengobatan depresi pada orang dengan gangguan bipolar I,
mereka lebih cenderung untuk menginduksi mania, hypomania, atau bersepeda daripada antidepresan yang
lebih baru, terutama SSRI dan bupropion. Dengan demikian, tidak disarankan bahwa TCA secara rutin
digunakan untuk mengobati depresi terkait dengan bipolar I atau gangguan bipolar II.
#eceptor Affinity Potency-Uptake Blockade

1

2

Histamine
1
Muscarinic
Type 1
Serotonin
Type 1
Serotonin
Type 2 Serotonin Norepinephrine Dopamine
Tertiary tricyclic drugs
Amitriptyline
(Elavil)
3.7 0.11 91 5.6 0.53 3.4 23 2.9 0.031
Clomipramine
(AnaIranil)
2.6 0.03 3.2 2.7 0.01 3.7 360 2.6 0.046
Doxepin
(Sinequan)
4.2 0.09 420 1.2 0.35 4.0 1.5 3.4 0.031
Imipramine
(ToIranil)
1.1 0.03 9.1 1.1 0.01 1.2 71 2.7 0.012
Trimipramine
(Surmontil)
4.2 0.15 370 1.7 0.01 3.1 0.67 0.041 0.026
Secondary tricyclic drugs
Desipramine
(Norpramin,
PertoIrane)
0.77 0.01 0.91 0.50 0.01 0.36 5.7 120 0.031
Nortriptyline
(Aventyl, Pamelor)
1.70 0.04 10.0 0.67 0.32 2.3 5.6 23 0.088
Protriptyline
(Vivactil)
0.77 0.02 4.0 4.0 0.03 1.5 5.1 71 0.048
Tetracyclic drugs
Amoxapine
(Asendin)
2 0.04 4.0 0.10 0.46 170 1.7 6.3 0.023
Moprotiline
(Ludiomil)
1.1 0.01 50.0 0.18 0.01 0.83 0.017 9.0 0.1
ReIerence compounds
Phentolamine
(Regitine)
6.7 t t t t t t t t
Yohimbine
(Actibine)
t 62 t t t t t t t
Diphenhydramine
(Benadryl)
t t 7.1 t t t t t t
Atropine t t t 42 t t t t t
Buspirone
(BuSpar)
t t t t 26 t t t t
Methysergide
(Sansert)
t t t t t 26 t t



Nyeri
Para TCA secara luas digunakan untuk mengobati nyeri neuropatik kronis dan di proIilaksis migrain.
Amitriptilin adalah yang paling sering digunakan TCA dalam peran ini. Selama pengobatan nyeri, dosis
umumnya lebih rendah daripada yang digunakan dalam depresi, misalnya, 75 mg amitriptilin mungkin eIektiI.
EIek ini juga muncul lebih cepat.
Gangguan lain
Anak Enuresis sering diobati dengan imipramine. Peptikum penyakit maag bisa diobati dengan
doksepin, yang telah menandai eIek antihistaminergic. Indikasi lain untuk TCA adalah narkolepsi, gangguan
mimpi buruk, dan PTSD. Obat-obatan kadang-kadang digunakan untuk pengobatan anak-anak dan remaja
dengan gangguan attention-deIicit/hyperactivity (ADHD), gangguan tidur sambil berjalan, gangguan pemisahan
kecemasan, dan gangguan tidur teror. Clomipramine juga telah digunakan untuk mengobati ejakulasi dini,
gangguan gerak, dan perilaku kompulsiI pada anak dengan gangguan autistik, namun, karena TCA telah
menyebabkan kematian mendadak pada beberapa anak dan remaja, penggunaannya sebaiknya dihindari pada
populasi ini.





Tindakan pencegahan dan Reaksi Merugikan
Para TCA dikaitkan dengan berbagai eIek samping bermasalah, dan dapat mematikan bila diambil
dalam overdosis.
Table 36.34-2 Side Effect Profile of Tricyclic and Tetracyclic Antidepressants
Lfek
anLlkollnerglk
Sedasl PlpoLensl
oLhosLaLlk
ke[ang Abnormal
konduksl
1ert|ary
am|nes
AmlLrlpLyllne
Clomlpramlne
uoxepln
lmlpramlne
1rlmlpramlne


++++
++++
+++
+++
++++


++++
++++
++++
+++
++++


+++
+++
++
++++
+++



+++
+++
+++
+++
+++


++++
++++
++
++++
+++++

Secondary
am|nes
ueslpramlne
norLrlpLyllne
roLrlpLyllne


++
+++
+++


++
+++
+


+++
+
++


++
++
++


+++
+
++
++++
1etracyc||cs
Amoxaplne
MaproLlllne


+++
++

++
+++

+
++

+++
++++

++
+++
++++ hlgh +++ moderaLe ++ low + very low

EIek Psikiatri
Para TCA dapat menyebabkan sebuah saklar untuk mania atau hypomania pada individu yang rentan.
TCA juga dapat memperburuk gangguan psikotik pada orang yang rentan. Pada konsentrasi plasma tinggi
(tingkat P.1110 di atas 300 ng / mL), eIek antikolinergik dari TCA bisa menyebabkan kebingungan atau
delirium. Pasien dengan demensia sangat rentan terhadap perkembangan ini.

EIek antikolinergik
EIek antikolinergik sering membatasi dosis yang ditoleransi untuk rentang yang relatiI rendah. Beberapa
orang dapat mengembangkan toleransi untuk eIek antikolinergik dengan pengobatan lanjutan. EIek
antikolinergik meliputi mulut kering, konstipasi, penglihatan kabur, delirium, dan retensi urin. Permen karet
tanpa gula, permen, atau permen Iluorida dapat mengurangi mulut kering. Bethanechol (Urecholine), 25 sampai
50 mg tiga atau empat kali sehari, dapat mengurangi keraguan kemih dan dapat membantu dalam disIungsi
ereksi ketika obat ini diminum 30 menit sebelum hubungan seksual. Glaukoma sudut sempit juga bisa
diperparah oleh obat antikolinergik, dan presipitasi glaukoma memerlukan perawatan darurat dengan agen
miotic. TCA harus dihindari pada orang dengan glaukoma sudut sempit, dan SSRI yang harus diganti. EIek
antikolinergik parah dapat menyebabkan sistem saraI pusat (SSP) sindrom antikolinergik dengan kebingungan
dan delirium, terutama jika dikelola dengan TCA antagonis reseptor dopamin (Dras) atau obat-obatan
antikolinergik. IM atau intravena (IV) physostigmine (Antilirium, Eserine) digunakan untuk mendiagnosa dan
mengobati delirium antikolinergik.
EIek Jantung
Bila diberikan dalam dosis yang biasa mereka terapeutik, TCA bisa menyebabkan takikardia, diratakan
gelombang T, tes cepat berkepanjangan (QT) interval, dan segmen ST depresi di dalam elektrokardiograIi
(EKG) merekam. Imipramine memiliki eIek seperti quinidine pada konsentrasi plasma terapeutik dan dapat
mengurangi jumlah kontraksi ventrikel prematur. Karena obat memperpanjang waktu konduksi, gunakan
mereka adalah kontraindikasi pada orang dengan cacat konduksi yang sudah ada sebelumnya. Pada orang
dengan sejarah dari setiap jenis penyakit jantung, TCA harus digunakan hanya setelah SSRI atau antidepresan
yang lebih baru lainnya telah ditemukan eIektiI, dan jika digunakan, mereka harus diperkenalkan pada dosis
rendah, dengan peningkatan bertahap dalam dosis dan pemantauan Iungsi jantung . Semua TCA dapat
menyebabkan takikardia, yang dapat bertahan selama berbulan-bulan dan merupakan salah satu alasan paling
umum untuk penghentian obat, terutama pada orang muda. Pada konsentrasi plasma tinggi, seperti terlihat
dalam overdosis, obat-obatan menjadi arrhythmogenic.
EIek Lain pada Otonom
EIek Hipotensi ortostatik adalah eIek paling umum buruk kardiovaskular otonom, dan TCA alasan
yang paling umum adalah dihentikan. Hal ini dapat menyebabkan jatuh dan cedera pada orang yang terkena
dampak. Nortriptyline mungkin obat paling mungkin menyebabkan masalah ini. Hipotensi ortostatik
diperlakukan dengan menghindari kaIein, asupan minimal 2 liter cairan per hari, dan penambahan garam untuk
diet kecuali orang sedang dirawat karena hipertensi. Pada orang meminum obat antihipertensi, pengurangan
dosis dapat mengurangi risiko hipotensi ortostatik. Lain eIek otonom yang mungkin berkeringat banyak,
palpitasi, dan tekanan darah meningkat (BP). Meskipun beberapa orang menanggapi Iludrokortison (FlorineI),
0,02-0,05 mg dua kali sehari, substitusi SSRI adalah lebih baik untuk penambahan seperti mineralokortikoid
berpotensi beracun sebagai Iludrokortison. TCA digunakan harus dihentikan beberapa hari sebelum operasi
elektiI karena terjadinya episode hipertensi selama operasi pada orang yang menerima TCA.
Sedasi
Sedasi adalah eIek umum dari TCA dan dapat diterima jika tidur telah menjadi masalah. EIek sedatiI
dari TCA adalah hasil dari aktivitas antikolinergik dan antihistaminergic. Amitriptyline, trimipramine, dan
doksepin adalah agen yang paling menenangkan, imipramine, amoxapine, nortriptyline, dan Maprotiline kurang
menenangkan, dan desipramin dan protriptyline adalah agen menenangkan sedikit.
EIek neurologis
Getaran yang cepat baik dapat terjadi. Kedutan mioklonik dan tremor pada lidah dan ekstremitas atas
yang umum. EIek Langka termasuk penyumbatan pidato, paresthesia, palsi peroneal, dan ataksia. Amoxapine
adalah unik dalam menyebabkan gejala parkinsonian, akatisia, dan bahkan tardive karena memblokir aktivitas
dopaminergik dari salah satu metabolitnya. Amoxapine juga dapat menyebabkan sindrom neuroleptik ganas
dalam kasus yang jarang. Maprotiline dapat menyebabkan kejang saat dosis meningkat terlalu cepat atau
disimpan pada tingkat tinggi terlalu lama. Clomipramine dan amoxapine dapat menurunkan ambang kejang
lebih dari obat lain di kelas. Sebagai kelas, bagaimanapun, TCA memiliki risiko yang relatiI rendah untuk
menginduksi kejang, kecuali pada orang yang beresiko untuk kejang (misalnya, orang-orang dengan epilepsi
dan mereka dengan lesi otak). Meskipun TCA masih dapat digunakan oleh orang-orang seperti itu, dosis awal
harus lebih rendah dari biasanya, dan meningkatkan dosis berikutnya harus bertahap.
Alergi dan EIek pada Hematologi
Exanthematous ruam terlihat dalam 4 persen sampai 5 persen dari semua orang diperlakukan dengan
Maprotiline. Jaundice langka. Agranulositosis, leukositosis, leukopenia, dan eosinoIilia adalah komplikasi yang
jarang dari pengobatan TCA. Seseorang yang memiliki sakit tenggorokan atau demam selama beberapa bulan
pertama pengobatan TCA, bagaimanapun, harus memiliki jumlah darah lengkap (CBC) segera dilakukan.
EIek hepatik
Meningkat ringan dan diri terbatas dalam konsentrasi serum transaminase dapat terjadi dan harus
dipantau. TCA juga dapat menghasilkan hepatitis akut Iulminan dalam 0,1 persen menjadi 1 persen dari orang.
Hal ini dapat mengancam kehidupan dan antidepresan yang harus dihentikan.
EIek samping lain
Berat badan sederhana adalah umum. Amoxapine memberikan sebuah eIek DRA dan dapat
menyebabkan hiperprolaktinemia, impotensi, galaktorea, anorgasmia, dan gangguan ejakulasi. TCA lain juga
telah dikaitkan dengan ginekomastia dan amenore. Sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat juga telah
dilaporkan dengan TCA. EIek lainnya termasuk mual, muntah, dan hepatitis.
Perhatian
Para TCA dapat menyebabkan sindrom penarikan pada bayi baru lahir, yang terdiri dari takipnea,
sianosis, iritabilitas, dan mengisap miskin. ssP.1111 reIleks. Obat-obatan tidak masuk ke dalam ASI, tetapi pada
konsentrasi yang biasanya tidak terdeteksi dalam plasma bayi. Obat-obatan harus digunakan dengan hati-hati
pada orang dengan hati dan penyakit ginjal. TCA tidak boleh diberikan selama kursus terapi electroconvulsive
(ECT), terutama karena risiko serius eIek jantung merugikan.