Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08 / SE / 1983
Tanggal : 26 April 1983

Pangkalan Bun,

Kepada Yth.
Kepala
di –
Pangkalan Bun

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Golongan ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Intansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal
b. Di
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita /pria sebagai tersebut dibawah ini

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat dan Tanggal Lahir :
g. Agama / Kepercayaan terhadap Tuhan :
Yang Maha esa
h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan / foto copy sah Surat Nikah / Akta perkawinan dalam rangkap 2
(catatan bagi agama katolik atau protestan melampirkan akta nikah dari catatan sipil dan akta nikah
dari gereja) dilegalisir oleh gereja dan catatan sipil, untuk agama Islam legasir di KUA (Kantor Urusan
Agama)
b. Pas foto isteri / suami saya ukuran 2 x 3 Cm sebanyak 3 Lembar
c. Foto copy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir Masing-masing 2 lembar dilegalisir
d. Fotocopy Sah Akta Cerai / Surat Kematian di legalisir oleh Pengadilan Agama, jika status Janda / Duda
telah menikah lagi diatur dalam ketentuan Keputusan Kepala BKN Nomor : 08/SE/1983.
e. Foto Copy Kartu Pegawai ( Karpeg) dilegalisir
f. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian jika KARIS/KARSU hilang, dilegalisir

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi isteri/suami saya.

4. demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
( S.E.B.K.N. N0. 08/SE/1983 tgl 26-4-1983 )

KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a :
2. NIP/ Nomor Identitas :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8, Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan yang Maha Esa :
9. Alamat :

SUSUNAN KELUARGA
A. Isteri / Suami *

Tandatangan
Tanggal Tanggal
No N a m a Alamat Isteri atau Keterangan
Lahir Perkawinan
Suami
1 2 3 4 5 6 7

B. Anak

No N a m a Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ibu / Ayah Keterangan

1 2 3 4 5 6

*** Pangkalan Bun,

Kepala Puskesmas

NIP. NIP.

Catatan
** Cantumkan semua isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar
gaji.
* Coret yang tidak perlu
*** Disahkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan serendah-rendahnya Eselon IV
yang Setingkat dengan itu.