Laporan Kasus

Seorang pasien wanita berumur 74 tahun masuk RSJ HB Saanin Padang pada tanggal 23 November 2011 pukul 15.30 WIB. Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan pasien gelisah, marah-marah, mengaku mendengar suara-suara yang menyuruhnya berceramah, dan tidak mau makan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit karena pasien curiga makanan dan minuman yang diberikan untuknya telah diracuni oleh menantu pasien. Identitas Pasien : Nama / panggilan Jenis Kelamin No. MR Umur Status Perkawinan Pekerjaan/sekolah Alamat Agama Warga Negara Suku bangsa Suku Status Internus Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Nafas Tinggi Badan Berat badan Bentuk badan Sistem respiratorik Sistem kardiovaskular : Baik : 130/80 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 92 x per menit : 36,80C : Thorakoabdominal, teratur, frekuensi 22x per menit : 150 cm : 45 kg : astenikus : dalam batas normal : dalam batas normal 1 : Ny. P M : Perempuan : 80955 : 74 tahun : Janda dengan 1 orang anak : Pensiunan Pegawai Sipil di Instansi ABRI / tamat SMA : Tunggul Hitam, Padang : Islam : Indonesia : Minangkabau : Minang

Kelainan khusus Status Neurologikus

: Tidak ditemukan kelainan

I. Urat syaraf kepala (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak Gejala peningkatan tekanan intrakranial Mata : Gerakan

: dalam batas normal : Kaku kuduk tidak ada, : Muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada.

: Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada Persepsi tidak ada Pupil bulat, diameter 3 mm/ 3 mm Reaksi cahaya Reaksi kornea dilakukan Pemeriksaan oftalmoskop dilakukan : Tidak : +/+ : Tidak Reaksi konvergensi : Tidak dilakukan : Isokor, : Diplopia

II. Motorik : 555 555 III. Sensibilitas IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi fungsi luhur VI. Kelainan khusus Kaku Tremor Nasal stiffness : Ada : Tidak ada 2 Koordinasi: Baik Refleks : Fisiologis (patella) : +/+ Patologis (babinsky) : -/: Halus dan kasar baik : Fungsi makan, fungsi tidur dan bangun terganggu : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, dan bahasa tidak terganggu : : Tidak ada Tonus Turgor Kekuatan : Eutonus : Baik : 555 555

Occulogirik crisis : Tidak ada Tortikolis Lain lain : Tidak ada : Tidak ada

AUTOANAMNESA (Tanggal 7 Desember 2011)

Pertanyaan Assalammualaikum Buk, saya dokter muda Mila, dan teman saya dokter muda Resty, buliah awak ngobrolngobrol Buk? Namo Ibuk sia? Apo nan taraso kini Buk? Makan lai banyak? Lalok lai lamak? Ado sakik kapalo? Tau Ibuk dima kini? Ndak ado do, biaso.. Lai.. Lai Ndak ado do.. Tau lah, di Rumah Orientasi tempat tidak sakik.. Sabananyo ibuk terganggu lah buliah pulang hari ko kecek dokter, tapi ndak ado yang manjapuik.. Tadi si Halimah tu lah tibo kamari. Adiak ibuk..iyo,adonyo tadi. Tadi waktu ibu sadang maagiah ceramah samo kawan-kawan tu sakik kapalo ibuk, tibo-tibo ibuk danga suaronyo dari ateh maimbau-imbau ibuk, lah ibuk kecekan japuiklah ibuk kamari tapi keceknyo inyo ndak tau jalan kamari nyo diateh, padahal minggu kapatang nyo makan pisang disiko. Halusinasi auditorik Jawaban Waalaikumsalam waramatullahhirabarak atuh. Iyo, buliah Interpretasi

Pinta Manalu

Sia Halimah tu Buk? Nampak jo ibuk nyo datang kamari?

Baa kok ibuk sampai disiko? Iyo ibuk sakik?

Discriminative insight terganggu.

Sia yang maantaan ibuk?

Tapi ibuk dikicuah, kan keceknyo ibuk ka tampek pak Faisal. Surek tu lah cabiak, jadi harus dilem lai, disambuang ciek-ciek ujuang-ujuang ko. Pak Faisal tu masih mamak samo awak, nyo kodam disiko. Eh kok jauah bana rumah pak faisal ko..tu lah sampai ibuk disiko..ibuk ko ndak sakik,kaki ibuk memang acok dingindingin..kapocong kecek urang ndak.. Si jon, tu ciek lai anak adiak awak..dikicuah nyo ibuk.. Duo rumah ibuk..di tunggua hitam ciek..di siteba ciek..kan hari sabtu, bisuak ka pindah tu ibuk tunggu se pak dito..nyo dakek sinan rumahnyo keceknyo kan sakalian manjapuik ibuk supayo sekalian ka situ,tu lah ibuk tunggu-tunggu kok ndak datang apak dito ko,malewat se nyo ndak dijapuik ibuk do..pai se nyo..tu kecek ibuk,yolah bisuak pagi se lai.. Iyo..tapi itulah barangbarang lah masuak, sadonyo lah ado, lemari,sofa lah masuak sadonyo..bisuak ka dihuni tabaka rumah tu.. Yang di Siteba,sudah tu yang di tunggua hitam yang tabaka lai..

Orientasi personal tidak terganggu Meloncat-loncat

Ibuk dima tingga?

Duo rumah ibuk berarti yo?

Yang ma tu?

Tabaka atau dibaka urang buk?

Sia yang mambaka tu 4

buk?

Dibaka urang mah..ibuk tau sia,ado yang mambaka rumah tu mah..sangajo nyo sangajo.. Itulah....tapi jon lah bacarai samo si lis lah bapisah, lah dikecekan bahwa si lis tu ndak buliah tingga disitu, tapi nyo ndak nio angkek barangbarangnyo do,padahal lah dikecekan samo tetangga lai kalau si lis tu ndak buliah tingga disitu,itu kan ndak rumahnyo..namonyo ndak ado didaftar Kodam..lah ado pengumuman tadanga suaro dari Kodam mah,lah disiarkan dari Kodam Lis,kamu tidak boleh tinggal dirumah itu,nama kamu tidak ada didaftar Kodam Si Jon tu anak awak..si lis tu bininyo..urang tu lah bacarai mah..lah pisah..lis ko jaek..aia gallon,makanan ko sadonyo lah nyo agiah racun mancik..tu gatagata tenggorokan ibuk gara-gara itu,ado ubeknyo tapi kawan ibuk ya jua..kawan waktu mudo-mudo dulu..nyo punyo apotik.. Tapi si lis tu yang baka..nyo jaek..nyo tu kalau bisa lah dibunuah nyo ibuk ko..nyo nio ibuk mati.. Indak..awak ko 5

Halusinasi auditorik

Kecurigaan

Sia si jon samo si lis tu bu?

Dendam (-)

Jadi sia sabananyo yang baka rumah ibu?

Dandam ibuk samo inyo? Lai ibuk tau tahun bara kini? Bulan apo? Tangga bara buk?

Orientasi waktu terganggu

Ibuk lah menikah?

beriman kan rajin mangaji.. 2011 Ragu ibuk..november yo..eh desember.. Tangga limo kan? disiko ndak ado kalender do..ndak tau awak tangga bara.. Alah..tapi suami ibuk maningga,,lah lamo,sabalun ibuk pindah ke Pekanbaru..lah maningga suami ibuk.. Surangnyo..si Jon.. Tu sakola ibuknyo..akademi accounting tapi ndak salasai do,kan ibuk pindah kepekanbaru..lai buk sakolah nyo.. Iyoo..ibuk karajo di Dan B-Ang 14406,kalau diPadang 14405, kalau di Pekanbaru 14406..ibuk ko sipil nyo.. Tapi karajo ibuk ko ndak ado yang bisa mangarajoan samo yang lain do,urang diPekanbaru tu ndak ado yang beres do..jadi dipanggilah Rahma untuk membantu mangarajoan Halusinasi auditorik pekerjaanpekerjaan..ibuk ko dibagian perminyakan..kepala distribusi operasional perminyakan..persen..p 6

Bara anak ibuk? Ibuk dima sakola dulu?

Lai karajo ibuk dulu?

Dek a ibuk pindah?

Santiang ibuk tu?

Kini a karajo ibuk?

Ibuk iyo danga suarosuaro?

ermil.. Iyooo...disitu tu banyak yang cemburu ka ibuk dek ibuk dapek kepeng dari ateh..disitu ibuk surang padusi nyo..jadi yang lain tu cemburu..kok ibuk dapek kepeng.. Tought broadcasting Banyak ma,kini ibuk tingga dikampung..ibu ko bendaharawan majlis talim, bendaharawan musholla...banyak ibuk ko dibutuhkan..kini lah disiko baa ibuk karajo lai.. Iyo,suaro nyo tu manyuruah ibu ceramah..ceramah Halusinasi visual agama..jadi ibuk yang menutup beko ado lo yang membuka, ceramah ko sampai ke Bandung..ibuk dapek 600 ribu sekali ceramah tu..kalau ibuk Waham kebesaran ndak bisa datang urang tu lah nyo rekam suaro ibuk jadi nyo siarkan se suaro ibuk lai..kalau Halusinasi taktil di Bandung tu suaro ibu di baiya 5 milyar, payah ibu manyimpannyo.. tu ibuk kecekan Assalamualaikum Wr Wb..kepada masyarakat Bandung,tidak usah mengirim uang terlalu banyak, seadanya saja tu galak urang tu,ee si rahma ko lah diagiah pitih manulak lo.. Dilapangan..kadang dilapangan 7

Dima acara tu buk?

Rami yang datang? Lai bisa ibuk pacik urang tu? Lai bisa basalaman samo urang tu? Mantap bana berarti ceramah ibuk yo?

Dulu ibuk ndak ado rencana ka manikah baliak do? Tapi lai ado laki-laki yang mandakek ka ibu ndak?

Siteba..diSiteba kan ado lapangan kan? Rami..banyak urang nyo..rami bana.. Lai lah..kami kalau lah salasai acaro tu kami salam-salam lai.. Iyo..ibuk ko sadang diateh kini lah..kalau ibuk ndak bisa datang ceramah ibuk dicaricari dek urang..payah mancari yang manggantian ibuk...eh ruponyo urang ko cadiak lo,lah dirakam suaro ibuk jadi kalau ibuk ndak datang ndak baa do..kadang tadanga sampai siko mah.. Ndak itu pangana ibuk do..karajo ibuk ko banyak ibuk sibuk.. O..itu banyaak..yang kayo-kayo ado lo tu..tapi ibuk acuahan se nyo,ibuk pura-pura ndak tau..ndak kasitu pangana ibuk do.. Ndak ado..ndak ado yang ibuk takuik do.. Ibuk ambiak,ibuk ganti jo batu..tu pitihnyo ibuk agiah ka masajik.. Indaak..nyo kalau paralu pitihnyo ambiak se kamasajik.. Bisaaa laah..itu gampang tu nyo..eh,dulu itungan ibu tu persen,permil..susah 8 Discriminative judgement terganggu Fobia (-)

Ibuk ado takuik-takuik ndak? Samo binatang samo urang? Buk,kalau ibuk basobok dompet dijalan baa buk? Ndak ibu agiah ka urangnyo? Atau ka polisi? Ibuk lai bisa baretong? 100-7 bara buk?

Ibuk lai ingek namo kami buk? Ibuk lai ado raso-raso urang tu mampakecekan ibuk?

Iyolah buk..makasih banyak yo buk,bisuak awak ngobrol-ngobrol baliak yo..

pado itu lai..kalau itu pasti ibuk bisa (pertanyaan tetap tidak dijawab) Ndeh..sia yo..lupo ibuk... Pasti..tapi urang mampakecekan tu ibuk ndak tau do..awak kan beriman..jadi biaso..urang ndak suko,cemburu ka awak tu biaso.. Iyoo..

ALLOANAMNESA
Nama Pekerjaan Pendidikan Hubungan : Edi Kasjoni : Wiraswasta (pedagang) : Tamat S1 Fakultas Pertanian UNES : Anak Kandung Pasien Alamat dan No Telp : Kelurahan Tunggul Hitam, Padang / 08126723043

1. Sebab utama dirawat Pasien gelisah, marah-marah, mengaku mendengar suara-suara yang menyuruhnya berceramah dan tidak mau makan sejak tiga hari ini karena pasien curiga makanan dan minuman yang diberikan untuknya telah diracuni oleh menantu pasien. Ini merupakan sakit yang pertama, dirawat yang pertama. 2. Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan 3. RIwayat perjalanan penyakit : Tahun 2011 (lebih kurang 5 bulan yang lalu) Menurut pengakuan tetangga-tetangga dikampung pasien, pasien mengaku mendengar suara perampok yang mencuri tanamannya. Pasien mendengar perampok diatas lotengnya dan pasien langsung lari keluar rumah untuk 9

mencari perampok, pasien diluar rumah sepanjang malam. Hal ini terjadi hampir setiap malam. Pasien hanya tinggal sendiri di rumahnya sehingga tetangga-tetangga pasien menyuruh agar pasien dipindahkan ke rumah anaknya di Padang. Pasien juga sering gelisah dan cemas karena merasa ada yang mau merampok tanaman di rumahnya, akibatnya pasien sulit untuk tidur di malam hari. Pasien kemudian dijemput oleh anaknya dan dibawa berobat ke psikiater. Keluhan sulit tidur berkurang, tapi rasa cemas dan gelisah pasien tidak berkurang. Berobat teratur selama dua bulan tapi berhenti karena pasien tidak merasa sakit dan minta pulang ke kampungnya. Pasien pun dipulangkan kekampungnya. Setelah lebih kurang satu bulan berada dikampungnya pasien dibawa kembali ke Padang karena pasien mengaku mendengar suara-suara yang menyuruhnya berceramah sehingga pasien setiap hari keluar rumah dengan tujuan untuk pergi berceramah. Tetangga khawatir terhadap kondisi pasien sehingga pasien dibawa kembali ke Padang oleh anaknya. Selama di Padang pasien mengaku masih mendengar suara-suara yang menyuruhnya berceramah sehingga pasien memaksa untuk keluar rumah hampir setiap saat. Anak pasien terpaksa mengunci pasien di kamar. Pasien juga lebih gelisah dari sebelumnya, gampang marah-marah dan sangat sensitive. Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau makan dan minum karena pasien merasa semua minuman dan makanan di rumahnya telah diracuni oleh menantunya. Pasien juga meyakini bahwa anak dan menantunya telah bercerai dan menantunya berniat ingin membunuhnya. 4. Riwayat premorbid : Bayi : tidak diketahui oleh keluarga Anak : tidak diketahui oleh keluarga Remaja : tidak diketahui oleh keluarga Dewasa : suka bergaul, banyak teman, supel, dan rajin beribadah

5. Riwayat pendidikan : SD di Pesisir Selatan (Kambang) SMP dan SMA di Kerinci 10

6. Riwayat perkawinan : Pasien menikah satu kali pada tahun 1962. Kemudian bercerai pada tahun 1964. Memiliki satu orang anak. 7. Riwayat pekerjaan : Pensiunan pegawai sipil di instansi ABRI

8. Riwayat sosial ekonomi Tinggal di rumah permanen, sendiri, didaerah Kambang, Pesisir Selatan. Listrik ada, TV ada, sumber air dari PAM, WC di dalam rumah. Hubungan dengan keluarga (anak dan menantu) harmonis. Pendapatan : uang pensiunan Rp. 1.500.000,00 cukup memenuhi kebutuhan sehari-hari. 9. Riwayat penyakit keluarga

(pasien)

Ket : Ibu pasien juga menderita keluhan yang sama seperti pasien 10. Grafik perjalanan penyakit

Juli (2011)

Desember

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI PEMERIKSAAN PSIKIATRIK TANGGAL 7 DESEMBER 2011 I. Keadaan umum 11

a. Kesadaran/sensorium : Kompos mentis/baik b. Sikap c. Tingkah laku motorik d. Ekspresi fasial e. Verbalisasi dan cara bicara f. Kontak psikis I. Keadaan spesifik 1. Keadaan afektif 2. Hidup emosi a. Stabilitas b. Pengendalian c. Echt-unecht d. Eihfuhlung e. Dalam dangkal g. Arus emosi a. Daya ingat b. Daya konsentrasi c. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi) waktu d. Luas pengetahuan umum dan sekolah e. Discriminative insight f. Dugaan taraf intelegensia g. Discriminative judgement h. Kemunduran intelek 1. Kelainan sensasi dan persepsi a. Ilusi b. Halusinasi Akustik : Ada : Tidak ada : dalam : cepat f. Skala diferensiasi : luas 1. Keadaan dan fungsi intelek : stabil : baik : Echt : Inadekuat : datar : Kooperatif : Aktif : Kaya

Perhatian: Baik Inisiatif: Ada

: Dapat bicara, lancar, cukup jelas : Dapat dilakukan, cukup wajar, lama.

:terganggu :terganggu :terganggu: :sukar dinilai : terganggu : rata-rata normal : terganggu : tidak ada

(suara-suara

yang

menyuruhnya berceramah untuk menutup suatu acara)

12

Visual:

Ada (melihat orang-orang ramai di lapangan untuk

berkumpul Olfaktorik Taktil : Gustatorik :

mendengarnya berceramah) Tidak ada Ada (bersalaman dengan orang: Tidak ada

orang di lapangan tersebut) 1. Keadaan proses berpikir a. Kecepatan proses berpikir: cepat b. Mutu proses berpikir: 1. Jelas dan tajam 2. Sirkumtansial 3. Inkoheren 4. Terhalang 5. Terhambat 6. Meloncat-loncat (flight of ideas) 7. Verbigerasi 8. Persevarative a. Isi pikiran 1. Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada 2. Fobia 3. Obsesi 4. Delusi 5. Kecurigaan 6. Konfabulasi 7. Rasa permusuhan/ dendam 8. Perasaan inferior 9. Banyak/ sedikit 10. Perasaan berdosa 11. Hipokondria 12. Lain-lain 1. Abulia 2. Stupor : tidak ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada 13 : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada

a. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

3. Raptus 4. Kegaduhan umum 5. Deviasi seksual 6. Ekhopraksia 7. Vagabondage 8. Piromani 9. Mannerisme 10. Lain-lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

a. Anxietas yang terlihat secara overt: tidak ada b. Hubungan dengan realitas pikiran, dan perasaan) RESUME MULTIPEL AXIS Axis I. Sindroma Klinis Pasien gelisah, marah-marah, mengaku mendengar suara-suara yang menyuruhnya berceramah, dan tidak mau makan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit karena pasien curiga makanan dan minuman yang diberikan untuknya telah diracuni oleh menantu pasien. Ini merupakan sakit yang pertama, dirawat yang pertama. Keadaan umum : kooperatif, aktif, kaya, dapat bicara, cukup lancar, cukup jelas, kontak psikis dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama, perhatian ada, inisiatif ada Keadaan spesifik Keadaan alam perasaan : datar, stabil, pengendalian baik, echt, inadekuat, dalam, luas, cepat. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat terganggu, daya konsentrasi terganggu, orientasi terganggu dalam waktu, discriminative insight terganggu, discriminative judgment terganggu, dugaan taraf intelegensia rata-rata normal, kemunduran intelek tidak ada. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada yaitu auditorik, visual, dan taktil. Keadaan proses pikir: cepat, cukup jelas dan cukup tajam, sirkumstansial tidak ada, inkoheren tidak ada, flight of ideas ada, delusi ada, kecurigaan ada Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: abulia tidak ada, raptus tidak ada, kegaduhan umum tidak ada, vagabondage tidak ada, piromania tidak ada 14 : terganggu (tingkah laku,

Anxietas yang terlihat overt: tidak ada Hubungan dengan realita : terganggu dalam tingkah laku, pikiran dan perasaan

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental Kepribadian : suka bergaul, banyak teman, supel, dan rajin beribadah Retardasi mental: tidak ada. Axis III. Kondisi Medis Umum Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis serta penyakit lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit. Tidak ada penggunaan alkohol dan Napza Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Pasien tinggal sendiri di rumah permanen miliknya di kampung (Kambang, Pesisir Selatan) Pencetus tidak diketahui keluarga. Pasien mengalami perubahan perilaku ketika berada di kampung, dan diketahui keluarga atas laporan dari tetangga. Axis V. Penilaian fungsi secara global Hubungan sosial (mengunjungi teman dan pengajian) tidak dapat dilakukan sejak 5 bulan yang lalu. Mengisi waktu luang (menonton dan jalan-jalan) tidak dapat dilakukan sejak 5 bulan yang lalu. Pekerjaan sehari-hari (makan, mandi, membersihkan rumah) tidak bisa dilakukan sejak 5 bulan yang lalu DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS I. II. III. IV. V. F. 20.0 Skizofrenia Paranoid Tidak ada diagnosis Tidak ada kelainan organik Tidak diketahui GAF 60-51

DIAGNOSIS DIFERENSIAL F. 60.0 Gangguan kepribadian paranoid 15

F. 22.0 Gangguan waham TERAPI Risperidone 2x1 tablet @ 2 mg Trihexyphenidyl 2x1 tablet @ 2 mg Merlopa 1x1 tablet @ 0,5 mg

PROGNOSIS Klinis Fungsional Sosial : ragu-ragu ke arah buruk : ragu-ragu ke arah buruk : ragu-ragu ke arah buruk

16