SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) JALUR PROGRAM MINAT DAN PRESTASI (PMDP) TANPA TES TULIS POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2012/2013

FORM-1

A. Maksud dan Tujuan Memberi kemudahan bagi siswa SMA/MAN Jurusan IPA dan lulusan yang berprestasi dari sekolah negeri atau sekolah swasta yang terakreditasi minimal B untuk menjadi mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta atau calon tenaga ahli Madya Kesehatan tanpa tes tertulis pada : a. Jurusan Gizi b. Jurusan Keperawatan Gigi dan c. Jurusan Kesehatan Lingkungan B. Waktu Pendaftaran, Seleksi dan Pengumuman No Kegiatan Gelombang Pertama ( I ) Gelombang Kedua ( II ) 1 Pendaftaran : 24 Januari s/d 9 Maret 2012, 19 Maret s/d 4 Mei 2012 2 Waktu Seleksi Administrasi : 12 15 Maret 2012 7 10 Mei 2012 3 Pengumuman hasil Seleksi administrasi : 16 Maret 2012 11 Mei 2012 4 Seleksi Kesehatan dan Pengumuman hasil : Minggu ke tiga bulan Maret Minggu ke tiga bulan Mei 2012 uji Kesehatan 2012 5 Daftar Ulang : 26 30 Maret 2012 21 25 Mei 2012 NB: Khusus untuk Jurusan Gizi, hanya menerima pendaftaran PMDP pada Gelombang II. C. Tempat Pendaftaran a. Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Jln.Tatabumi No 3 Banyuraden, Gamping, Sleman Yogyakarta. Telp/Fax .(0274) 617601 b. Jurusan Gizi Jln.Tatabumi No 3 Banyuraden, Gamping, Sleman Yogyakarta Telp/Fax .(0274) 617679 c. Jurusan Keperawatan Gigi Jln. Kiyai Mojo 56 Pingit, Yogyakarta Telp./Fax. (0274)514306 d. Jurusan Kesehatan Lingkungan Jln.Tatabumi No 3 Banyuraden, Gamping, Sleman Yogyakarta Telp/Fax .(0274) 560962 D. Persyaratan Pendaftaran No Jenis dan Uraian Persyaratan . 1 Siswa kelas III (Kelas XII) tahun 2012 atau lulusan tahun 2011, Raport semester II - V untuk semua mata ajar minimal 65 2 Jenis Sekolah SMA/MAN Jurusan IPA dan nilai masing-masing mata ajar Fisika, Matematika, Kimia dan Biologi nilai minimal 7,0 3 Berbadan sehat dan tidak buta warna ( akan dilakukan tes kesehatan setelah lulus seleksi Administrasi ) Jurusan yg dipilih
Gizi Kep. Gigi Kes.Ling

V V V

V V V

V V V

E. Biaya Pendaftaran Biaya pendaftaran Rp. 75.000,- (Tujuh puluh lima ribu rupiah) dibayarkan melalui Bank Tabungan Negara (BTN) Cabang Yogyakarta, Jl. Jendral Sudirman No. 71 Yogyakarta, No. Rek. 00005.01.30.000466.1 a.n. Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. Waktu pembayaran sebelum tgl 20 setiap bulannya, dan diatas tgl tsb dibayarkan di kampus Poltekkes Ykt atau ditunda bulan berikutnya. F. Mekanisme Pendaftaran 1. Pendaftaran kolektif dapat melalui sekolah, atau perseorangan. Setiap pendaftar hanya boleh memilih salah satu Jurusan tersebut pada butir A, dan tidak boleh pindah ke Jurusan lain. 2. Pendaftar mengisi Form-2 sambil menyerahkan pas foto terbaru ukuran 4x6 cm berwarna 2 lembar, fotokopi raport semester II V yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah atau Notaris, dan fotokopi bukti pembayaran di Bank. 3. Berkas pendaftaran dapat dikirim kolektif melalui sekolah atau perseorangan ke Panitia Sipenmaru jurusan yang diminati, dan telah diterima paling lambat/cap pos tanggal 9 Maret 2012 (Gel. I) dan tanggal 4 Mei 2012 (Gel. II) Pukul 15.00 WIB. 4. Jika dikirim melalui pos, fotokopi bukti setor biaya pendaftaran dari bank harap dilampirkan pada berkas pendaftaran. 5. Panitia melakukan seleksi administrasi dan hasilnya dapat dilihat pada papan pengumuman di Kampus masing-masing jurusan atau di web http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com 6. Bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi diwajibkan mengikuti Uji Kesehatan, apabila tidak mengikuti Uji Kesehatan dinyatakan gugur. Waktu pelaksanaan Uji Kesehatan dapat lihat pada poin B butir 4. 7. Dalam surat pemberitahuan tersebut butir 5, akan diumumkan pula waktu dan persyaratan daftar ulang (termasuk biaya pendidikan) bagi calon mahasiswa baru jalur PMDP. G. Lain-lain. a. Pengumuman hasil seleksi dapat dilihat di Kampus Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dan di website: http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com/ atau di jurusan masing-masing. b. Bagi pendaftar Sipenmaru Jalur PMDP yang dinyatakan diterima, TIDAK diperkenankan mendaftar kembali melalui Sipenmaru Jalur Umum Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. c. Bagi pendaftar yang tidak diterima, dapat mengikuti Sipenmaru Jalur Umum (dengan tes tulis), yang pendaftarannya direncanakan bulan Mei-Juni 2012 (tanggal ditetapkan kemudian). d. Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan (Kontak person) : Poltekkes Bpk. Narto, BE, STP, MP No.Hp (0274 7475770), Jurusan Gizi Ibu Dra. Elza Izmail,M.Kes No Hp (085643332278), Jurusan Kesehatan Gigi Ibu Aryani Widayati S.SiT, M.Kes No.Hp (081328241210) dan Jurusan Kesehatan Lingkungan Bpk Sigit Sudaryanto, SKM,M.Pd No.Hp (081329200063) Yogyakarta, 20 Januari 2011 Direktur,

DR. Lucky Herawati, SKM, M.Sc NIP. 19530808 197503 2 001

FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR PMDP POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2012/2013

FORM 2
No. .........
( di isi oleh Panitia)

(Diisi dengan huruf balok) I DATA UMUM Nama Pendaftar Jenis kelamin Tinggi badan/ Berat Badan Tempat/ tanggal lahir Alamat tinggal/korespondensi

cm

Telp/HP: Nama sekolah Alamat sekolah

Telp/HP: Nama orang tua/wali*) Pekerjaan orang tua/wali*) Alamat orang tua/wali*)

Telp/HP: II III Jumlah saudara/anak ke JURUSAN YANG DIPILIH KEMAMPUAN AKADEMIK Nama mata ajar dengan nilai rerata 7 1. Fisika 2. Matematika 3. Kimia 4. Biologi Orang. Anak ke

II

Nilai pada semester III IV V

Rerata nilai

Keterangan
Mata ajar yang diisi sesuai dengan persyaratan jurusan yang dipilih (PMDP-FORM 1, point D)

IV

HOBI DAN PRESTASI DIBIDANG OLAHRAGA, SENI, ILMIAH, ORGANISASI 1. 2. 3. 4. 5.

Catatan : 1. Isi dengan menggunakan huruf balok. *) = coret yang tidak perlu 2. Penyerahan formulir yang telah diisi harus dilampiri fotokopi raportsemester II-V yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah atau Notaris, dan bukti setor biaya pendaftaran. 3. Jika diperlukan formulir ini dapat diperbanyak terlebih dahulu.

................................, ...................... 2012 Pendaftar Foto 4x6

..........................................