KETOGENESIS Asam lemak merupakan senyawa yang utama bagi manusia.

Dengan adanya O2, asam lemak dikatabolisis menjadi CO2 dan H2O, dan sekitar 40% dari energi bebas yang dihasilkan dari proses ini disimpan untuk membuat ATP. Oksidasi asam lemak ini terjadi di dalam mitokondria melalui proses oksidase B, dimana pada proses ini fragmen dua-karbon berturutturut dikeluarkan dari asam lemak dalam bentuk asetil-koA. Setiap tahapan oksidasi asam lemak melibatkan turunan asil-koA, yang dikatalis oleh NAD+ FAD sebagai koenzim dan menghasilkan ATP. Proses ini juga melibatkan oksigen karena reaksi ini merupakan reaksi oksidasi. Meningkatnya oksidasi asam lemak dapat terlihat dalam kondisi kelaparan dan diabetes melitus, dimana terjadi pembentukan badan keton oleh hati, yang biasa disebut ketosis. Apabila badan keton yang bersifat asam diproduksi berlebih dalam jangka panjang yang menyebabkan ketoasidosis yang dapat berdampak pada kematian. Apabila ketersediaan glukosa yang akan dipecah menjadi energi mengalami defisiensi, maka diperlukanlah proses glukoneogenesis . Pada dasarnya glukoneogenesis adalah sintesis glukosa dari senyawa bukan karbohidrat, misalnya asam lemak dan beberapa asam amino. Proses glukoneogenesis berlangsung terutama dalam hati. Asam lemak yang terjadi pada proses glikolisis dapat dibawa oleh darah ke hati. Di sini asam lemak diubah menjadi glukosa kembali melalui serangkaian reaksi dalam suatu proses yaitu glukoneogenesis (pembentukan gula baru). Glukoneogenesis yang dilakukan oleh hati atau ginjal, menyediakan suplai glukosa yang tetap. Sebelum dikatabolisme, asam lemak harus diaktifkan dulu menjadi zat antara aktif. Dalam proses ini dibutuhkan energi ATP karena merupakan penguraian sempurna. Asam lemak diubah menjadi asam lemak aktif dengan bantuan ATP, koenzim A dan enzim asil-KoA sintetase (tiokinase). Dan asil-KoA juga menggunakan satu fosfat berenergi tinggi melalui pembentukan AMP dan PPi. Nanti PPi akan dihidrolisis oleh pirofosfotase anorganik, dimana fosfat berenergi

tinggi akan hilang dan memastikan reaksi berlasung hingga selelesai. Asil-KoA sintesis dapat ditemukan di bagian membran dalam dan luar mitokondria.

Role of carnitine in the transport of long-chain fatty acids through the inner mitochondrial membrane. Long-chain acyl-CoA cannot pass through the inner mitochondrial membrane, but its metabolic product, acylcarnitine, can.

Dalam proses katabolisme ini juga harus diperhatikan bahwa asam lemak rantai panjang dalam mengawali proses oksidasi ini perlu melakukan pemutusan ikatan rantai panjang terlebih dahulu. Hal ini dikarenakan untaian rantai panjang ini tidak mampu menembus membran dalam mitokondria, dimana di situ merupkan tempat utama terjadinya proses oksidasi- ini. Dengan adanya enzim karnitin palmitoiltransferase-I yang terdapat di membran luar mitokondria, asil-KoA rantai panjang diubah menjadi asilkarnitin yang mampu menembus membran dalam mitokondria. Selanjutnya asilkarnitin masuk ke dalam memban dengan kerja enzim Karnitin-ailkarnitin translokase, dimana pada proses ini juga dikeluarkan satu molekul karnitin . Lalu, asilkarnitinbereaksi dengan KoA yang dikatalisis oleh karnitin

palmitoiltransferase II. Pada matriks mitokondria, asil-KoA terbentuk kembali dan karnitin dibebaskan.

Overview of -oxidation of fatty acids.

-Oxidation of fatty acids. Long-chain acyl-CoA is cycled through reactions 25, acetyl-CoA being split off, each cycle, by thiolase (reaction(5)). When the acyl radical is only four carbon atoms in length, two acetyl-CoA molecules are formed in reaction (5).

Sequence of reactions in the oxidation of unsaturated fatty acids, eg, linoleic acid. 4-cis-fatty acids or fatty acids forming 4-cis-enoyl-CoA enter the pathway at the position shown. NADPH for the dienoyl-CoA reductase step is supplied by intramitochondrial sources such as glutamate dehydrogenase, isocitrate dehydrogenase, and NAD(P)H transhydrogenase.

Proses oksidasi- merupakan diawali dengan pemutusan tiap dua karbon dari molekul asil-KoA dari ujung karboksil dan bagian yang diputus adalah antara atom karbon- dengan atom karbon-. Dari pemutusan dua atom karbon tersebut menghaslkan asetil-KoA. Dalam proses oksidasi asam lemak ini dibutuhkan beberapa enzim yang disebut oksidase asam lemak, dimana enzim ini mengatalisis oksidasi asil-KoA menjadi asetil-KoA yang nanti digabung melalui reaksi fosfolirasi ADP menjadi ATP Tahap pertama dalam oksidasi ini dimulai dengan pengeluaran atom hidrogen dari atom karbon- dan , yang dikatalis oleh asil-KoA dehidrogenase dan dalam proses ini membutuhkan FAD. Dari proses ini terbentuk 2-trans-enol-KoA dan FADH2. FADH2 ini dioksidasi kembali oleh rantai respiratorik dengan perantara electro-transferringflavoprotein. Lalu ditambahkan air untuk menjenuhkan ikatan rangkap sehingga terbentuk 3 hidroksiasil-KoA yang dikatalisis oleh 2-enoil-KoA hidratase. Asam lemak dengan atom karbon ganjil dioksidasi melalui oksidasi- dan menghasilkan asetil-KoA dan residu tiga karbon (propionil-KoA), yang mana senyawa ini diubah menjadi suksinil-KoA. Pemindahan elektron dari FADH2 dan NADH di rantai respiratorik menyebabkan terbentuknya empat fosfat energi tinggi utnuk setiap tujuh asetil-KoA pertama yang terbentuk. Total terbentuk 8 mol asetil-KoA. Dan tiap asetil-KoA menghasilkan 10 mol ATP untuk oksidasi dalam sikluas asam sitrat. Pengurangan 2 mol ATP sebagai energi aktivasi asam lemak dalam siklus. Ketogenenesis adalah suatu keadaan dimana karena laju oksidasi asam lemak yang tinggi mengakibatkan hati banyak membentuk asetoasetat dan D(-)-3-hidroksibutirat (hidroksibutirat). Asetoasetat mengalami dekarboksilasi spontan secara terus menerus untuk menghasilkan aseton.

Interrelationships of the ketone bodies. D()-3-hydroxybutyrate dehydrogenase is a mitochondrial enzyme.

Ketiga benda keton ini dikenal dengan badan keton. Asetoasetat dan D(-)-3hidroksibutirat, keduanya dapat terkonversi oleh enzim D(-)-3-hidroksibutirat dehidrogenase dan keseimbangannya dikendalikan oleh keseimbangan rasio [NAD+] berbanding dengan [NADH] di mitokondria. Keadaan ini dikenal dengan status redoks. Konsentrasi badan keton total dalam darah normalnya tidak melebihi 0,2 mmol/L. Jaringan di luar hati menggunakan badan keton ini sebagai substrat respirasi. Aliran netto bada keton dari hati ke jaringan ekstrahepatikterjadi karena sintesis aktif oleh hati dan tingkat pemakaian yang rendah. Situasi sebaliknya terjadi di jaringan ekstrahepatik.

Transport of ketone bodies from the liver and pathways of utilization and oxidation in extrahepatic tissues.

Dua molekul asetil-KoA yang tebentuk dalam oksidasi- bersatu dan membentuk asetoasetil-KoA melalui reaksi pembalikan (tiolase). Asetoasetil-Koa sendiri terbentuk dari empat karbon terminal asam lemak selama terjadinya oksidasi-. Kondensasi asetoasetil-KoA dengan molekul lain asetil-KoA oleh 3-hidroksi-3-metilglutaril-KoA sintase membentuk hidroksi 3-metilglutaril-KoA. Asetil-KoA (terlepas dari HMG-KoA) karena aktifitas dari enzim hidroksi 3metilglutaril-KoA yang menyisakan asetoasetat bebas. Atom-atom karbon yang terlepas di molekul asetil-KoA berasal dari asetoasetil-KoA. Proses ketogenesis akan terjadi apabila kedua enzim, yaitu 3-hidroksi-3-metilglutaril-KoA sintase dan hidroksi 3-metilglutaril-KoA, berada di mitokondria. Dalam keadaan ketosis, D(-)-3-hidroksibutirat secara kuantitatif merupakan bahan keton utama yang terdapat dalam darah dan urine. Asetoasetat yang terbentuk tadi hanya dapat di reaktivasi secara langsung di sitosol sebagai prekusor dan sintesis kolesterol. Hal ini yang mengakibatkan pembentukan netto badan keton oleh hati. Di jaringan ekstrahepatik, asetoasetat diaktifkan menjadi asetoasetil-KoA oleh suksinil-KoA-asetoasetat KoA transferase, dimana KoA dipindakan dari suksinil KoA untuk membentuk asetoasetil-KoA. Lalu, asetoasetil-KoA dipecah menjadi asetil-KoA oleh enzim tiolase dan dioksidasi pada siklus asam sitrat. Jika kadarnya dalam dalam darah meningkat, misalnya sekitar 12mmol/L, dimana kadar normalnya adalah 2mmol/L, maka badan-badan keton ini akan menyebabkan perangkat oksidatif ini mengalami kejenuhan sehingga oksigen yang dibutuhkan oleh tubuh semakin banyak. Asetoasetat + Suksinil-KoA Aseto-asetil-KoA + Suksinat Asetoasetat + KoASH + ATP Asetoasetil KoA + AMP Ppi Asetoasetat + NADH + H+ beta-hidroksibutirat + NAD+

Pathways of ketogenesis in the liver. (FFA, free fatty acids.)

Pada banyak kasus, ketonemia disebabkan oleh meningkatnya produksi badan keton oleh hati dan bukan karena defisiensi pemakaiannya oleh jaringan di luar hati. Asetoasetat dan D(-)-3-hidroksibutirat mudah dioksidasi oleh jaringan ekstra hepatik, namun aseton sulit dioksidasi secara in vivo dan biasanya dikeluarkan oleh paru. Pada ketonemia moderat, pengeluaran badan keton melalui urine hanya sebagai gambaran bagaimana oroduksi dan pemakaian badan keton total.

Transport of ketone bodies from the liver and pathways of utilization and oxidation in extrahepatic tissues.

Tiga tahapan penting dalam ketogenensis, pertama pada proses ketosis tidak terjadi di in vivo, kecuali terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas dalam darah yang berasal dari lipolisis triasilgliserol di jaringan adiposa. Asam lemak merupkan prekusor badan keton di hati. Hati sendiri memiliki tugas mengekstrasi sekitar 30% asam lemak bebas yang melewatinya dalam keadaan kenyang atau puasa. Setelah diserap oleh hati, asam lemak bebas mengalami oksidasi- menjadi CO2 atau badan keton teresterifikasi menjadi triasilgliserol dalam fosfolipid. Masuknya asam lemak ke jalur oksidatif diatur oleh karnitin palmitoiltransferase I (CPT-I) sedangkan asam lemak yang lainnya diesterifikasi. Pada keadaan kenyang, aktivitas CPT-I rendah sehingga oksidasi asam lemak berkurang berkurang sedangkan pada keadaan puasa terjadi sebaliknya. Malonin-KoA, zat antara awal dalam proses oksidasi asam lemak yang dibentuk oleh asetil-KoA karboksilase dalam keadaan kenyang, bekerja sebai inhibitor poten bagi CPT-I. Pada kondisi ini, asam lemak bebas masuk ke sel hati dalam konsentrasi rendah dan hampir semua teresterifikasi menjadi asil-gliserol dan diangkut keluar hati dalam bentuk lipoprotein berdensitas (berberat jenis) sangat rendah (very low density lipoproteins/VLDL)

Regulation of ketogenesis. 13 show three crucial steps in the pathway of metabolism of free fatty acids (FFA) that determine the magnitude of ketogenesis. (CPT-I, carnitine palmitoyltransferase-I.)

Regulation of long-chain fatty acid oxidation in the liver. (FFA, free fatty acids; VLDL, very low density lipoprotein.) Positive and negative regulatory effects are represented by broken arrows and substrate flow by solid arrows.

Pada saat meningkatnya konsentrasi asam lemak bebas pada keadaan lapar, asetil-KoA karboksilase dihambat oleh asil-KoA secara langsung dan produksi malonil KoA menurun.

Disini membebaskan CPT-I dan asil-KoA yang mengalami oksidasi semakin banyak. Karena kondisi kelaparan juga ditandai dengan menurunnya rasio insulin terhadap glukagon, oksidasi dari asam lemak bebas dikontrol oleh gerbang masuk CPT-I ke dalam mitokondria dan asam lemak bebas yang tidak dioksidasi pun diesterifikasi. Pada keadaan kenyang, aktivitas CPT-I rendah sehingga oksidasi asam lemak berkurang berkurang sedangkan pada keadaan puasa terjadi sebaliknya. Malonin-KoA, zat antara awal dalam proses oksidasi asam lemak. Selanjutnya asetil-KoA yang dibentuk dalam oksidasi- dioksidasi dalam siklus asam sitrat, memasuki jalur ketogenesis untuk membentuk badan keton. Semakin meningkat kadar asam lemak bebas, semakin banyak yang dioksidasi menjadi CO2. Diantara jalur ketogenik dan jalur oksidasi menjadi CO2, terjadi pemisahan asetil-KoA dan energi bebas total yang terserap dalam ATP akan konstan. Adanya badan keton dalam jumlah yang melebihi kadar normal dalam tubuh disebut ketosis, dimana dalam keadaan lapar berupa kekurangan karbohidrat yang tersedia diikuti dengan pergerakan asam lemak bebas. Pola umum metabolisme ini mengalami peningkatan berlebih sehingga terlihat dampak patologisnya melalui salah satunya pada gejala penyakit diabetes melitus tipe 2. Dilihat dari segi non-patologisnya ketosis ditemukan dalam kondisi pemberian makan tinggi lemakdan setelah berolahraga berat pada keadaan pasca-absorptif. Asam asetoasetat dan 3-hidrosibutirat adalah asam berkekuatan sedang dan menjadi buffer jika terdapat di dalam darah dan jaringan lain. Ekskresi keduanya secara terus menerus dalam jumlah besar akan secara progresif mengurangi cadangan basa dan akhirnya tinggal ketoasidosis. Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM), baik tipe 1 maupun tipe 2. Keadaan tersebut merupakan komplikasi serius yang mungkin terjadi sekalipun pada DM yang terkontrol baik. Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD). KAD adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan keton yang berlebihan.

Jumlah benda keton yang digunakan oleh jaringan sebanding dengan konsentrasinya dalam arteri sam pai konsentrasi ini melewati 70mg/dl. Di atas konsentrasi ini proses oksidasi telah jenuh. Aseton yang diproduksi juga diekskresikan oleh paru-paru pada waktu konsentrasi benda keton arteri tinggi, dan banunya mudah dikenal dari nafas pasien yang menderita ketosis. Selain itu ketosis juga menyebabkan asidosis metabolik

Insulin dihasilkan oleh kelenjar pankreas sifatnya menurunkan kadar glukosa dalam darah dengan menaikkan pembentukan glikogen dari glukosa Insulin yang dihasilkan dipergunakan oleh badan-badan keton untuk menghambat lipolisis untuk mengurangi pasokan asam lemak (Asetil KoA) dan dengan demikian mengurangi ketogenesis mencegah ketoasidosis Pada umumnya, kurangnya insulin di dalam tubuh disebabkan oleh tiga faktor, yaitu: 1. rendahnya laju biosintesis insulin oleh pankreas, termasuk kemungkinan adanya gangguan terhadap biosintesis proinsulin, perubahan proinsulin menjadi insulin, dan sekresi insulin dari pankreas 2. Tingginya laju degradasi insulin 3. Adanya zat pengambat terbentuknya insulin. Penambahan insulin dengan injeksi ke dalam aliran darah menyebabkan hilangnya semua gejala penyakit in, contohnya degradasi asam lemak yang terhambat mengakibatkan ketonuria terhenti Penambahnan insulin yang terlalu banyak pada penderita diabetes melitus menyebabkan turunnya kadar glukosa dalam darah sampai di bawah normal. (80mg/100ml)