Histologi Hepar Hati merupakan organ tempat pengolahan dan penyimpanan nutrient yang diserap dari usu halus

untuk dipakai oleh bagian tubuh lainnya. Hati menjadi perantara antara system pencernaan dan darah. Kebanyakan darah berasal dari vena porta, jumlah yang lebih kecil berasal dari arteri hepatica. - Lobus Hati Komponen structural utama hati adalah sel-sel hati, atau hepatosit . Pada sediaan mikroskop cahaya, tampak satuan structural yang disebut lobus hati. Lobulus hati dibentuk oleh masa polygonal jaringan berukuran sekitar 0,7x2mm. Pada daerah perifer tertentu, lobuli dipisahkan oleh jaringan ikat yang mengandung duktus biliaris, pembuluh limfe, saraf, dan pembuluh darah. Daerah ini, yaitu celah portal dijumpai pada sudut-sudut lobulus. Venula merupakan cabang dari vena porta, dimana venula mengandung darah dari vena mesentrika superior dan inferior serta vena lienalis. Arteriol berasal dari arteri hepatica, dimana arteriol mengandung abdominalis. Hepatosit pada lobulus hati tersusun radier, seperti susunan batu bata pada dinding. Lempeng sel ini tersusun dari perifer lobulus ke pusatnya dan beranatomis secara bebas membentuk struktur yang menyerupai labirin dan busa. Celah diantara lempeng ini mengandung sinusoid hati. darah dari truncus seliacus dari aorta

Kapiler sinusoid merupakan pembuluh darah yang lebar dan tidak beratur, hanya terdiri atas lapisan tak utuh dari sel endotel berfenestra. Sinusoid dikelilingi dan ditunjang selubung serat retikulin halus. Selain sel-sel endotel sinusoid juga mengandung makrofag yang juga dikenal dengan nama sel kupffer dimana fungsi utamanya dengan memetabolisme menyekresi proses eritrosit tua, yang dan mencerna berhubungan hemoglobin, protein

imunologis,

menghancurkan bakteri yang berhasil masuk kedalam darah portal menuju ke usus besar.

Histologi Pankreas Pankreas adalah kelenjar campuran antara eksokrin dan endokrin yang menghasilkan enzim pencernaan dan hormon. Enzim di timbun dan di lepaskan oleh sel dari bagian eksokrin, yang tersusun dalam asini. Hormon disintesis oleh kelompok sel epitel endokrin, yang dikenal sebagai pulau langerhans. Bagian eksokrin pankreas adalah kelenjar asinar. Ciri khas lain adalah bahwa pada pakreas, bagian awal duktus interkalaris masuk kedalam lumen asinus. Inti yang dikelilingi sitoplasma pucat, terletak di sel sentroasinar yang merupakan bagian intra-asinar di duktus interkalaris. Sel-sel ini hanya dijumpai pada asinus pankreas. Duktus interkalaris adalah cabang akhir dari duktus interlobularis.

Histologi Kandung Empedu Organ berongga mirip dengan buah pir, yang melekat pada permukaan bawah hati. Dinding kandung empedu terdiri atas mukosa dengan epitel selapis silindris dan lamina propria, selapis otot polos, jaringan ikat perimuskular serosa. Mukosa kandung empedu memiliki banyak lipatan yang terutama dijumpai ketika kandung ini sedang kosong. Sel epitelnya kaya akan mitokondia. Dimana fungsi utamanya dengan adalah cara penyimpanan mengabsorbsi empedu, air, dan dan suatu membrana

pemekatan

empedu

melepaskan dibutuhkan. Hepatitis B

empedu

ini

kedalam

saluran

pencernaan

bila

HBV adalah virus DNA berselubung ganda dengan lapisan permukaan (HBsAg), region prainti (HBeAg), inti bagian dalam (HBcAg). HBV adalah infeksi yang lebih serius dengan keadaan karier dan dapat menyebabkan hepatitis kronis yang berakhir menjaadi sirosis atau karsinoma hepatoselular. Infeksi HBV ditularkan melalui parental dan kontak fisik (terutama kontak seksual). Kelompok yang beresiko tinggi adalah pemakai obat IV, laki-laki homoseksual, bayi dari ibu yang terinfeksi dan perawat/tim medis. Penanda serologi infeksi akut yang terpercaya adalah DNA HBsAg, HBeAg/HBV. Virus hepatitis B dapat ditemukan pada

darah,semen,secret,saliva,air mata,asites,asi,dan urin. Patofisiologi

Pada intinya prosesnya sama pada hepatitis A,B,C,D,dan E. Sel hati dapat mengalami kerusakan akibat: Sistem imun dari tubuh sendiri,yaitu: Respon dari sel T (CD8 dan CD4) Produksi sitokin di sel hati dan sistemik

Efek sitopatik langsung dari virus hepatitis B Dimana yang terjdi adalah: 1. HBV masuk ke dalam tubuh (secara parenteral).

1.

Partikel Dane (virion hepatitis B yang intak) dari

sirkulasi masuk ke dalam hati, lalu terjadilah replikasi virus (dalam hati). 2. 3.
a.

Sel-sel hati memproduksi dan mensekresi partikel HBV merangsang respon imun tubuh, dimana: Pertama kali dirangsang adalah respon imun nonspesifik karena dapat terangsang dalam waktu pendek, proses eliminasi nonspesifik terjadi dengan memanfaatkan sel-sel NK dan NK-T.
b.

Dane utuh, HBsAg (bentuk bulat & tubuler), dan HBeAg.

Untuk

proses

eradikasi imun

HBV

lebih

lanjut dengan

diperlukan dimana:

respon

spesifik

mengaktivasi sel limfosit T dan sel limfosit B, Aktivasi sel limfosit T Aktivasi sel T CD8+ terjadi setelah kontak reseptor sel T dengan kompleks peptide HBV-MHC I (pada permukaan dinding sel hati & permukaan Antigen Presenting Cell (APC)) dan dibantu rangsangan sel T CD4+ yang sebelumnya sudah kontak dengan kompleks peptide HBV-MHC II (pada dinding APC).

Peptide HBV pada permukaan dinding sel

hati yang menjadi sasaran respon imun adalah HBcAg atau HBeAg.

Sel T CD8+ selanjutnya mengeliminasi

virus dalam sel hati yang terinfeksi membentuk nekrosis hati ALT (alanine aminotransferase) sitolitik).

meningkat

(mekanisme

Disamping itu juga terjadi eleminasi virus

intrasel tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi oleh aktivitas Interferon gamma dan Tissue Necrotic Factor (TNF) alfa dihasilkan oleh sel T CD8+ (mekanisme nonsitolitik). Aktivasi sel limfosit B Aktivasi sel limfosit B ini dengan bantuan sel CD4+ menyebabkan produksi antibody (antiHBs, anti-Hbc, dan anti-HBe). Untuk anti-HBs berfungsi: netralisasi partikel HBV bebas dan mencegah masuknya virus ke dalam sel (cegah penyebaran dari sel ke sel). 4. Jika eliminasi virus efisien maka infeksi HBV dapat berakhir dan sebaliknya jika kurang efisien maka infeksi HBV akan menetap. Untuk hepatitis kronik yang terjadi adalah persistensi dari HBV lebih dari 6 bulan sehingga penggunaan istilah carrier sehat tidak dipakai dalam keadaan ini. 90% individu yang terinfeksi sejak lahir akan tetap HBsAg positif sepanjang hidupnya dan menderita Hepatitis B

kronik. Hal tersebut hanya terjadi pada 5% individu yang terinfeksi saat dewasa. Gejala Berdasarkan perjalanan penyakitnya. Terdapat perbedaan perjalanan penyakit antara hepatitis B akut dengan yang kronis, yaitu: AKUT Terdapat 4 tahapan, yaitu: 1) Fase inkubasi Adalah waktu di antara masuknya virus dan timbul gejala. Tiap jenis virus hepatitis memiliki masa inkubasi berbeda-beda. Untuk HBV masa inkubasinya adalah 60-90 hari. 2) Fase prodromal (praikterik) Adalah fase di antara timbulnya keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya singkat atau insidious, ditandai dengan: Malaise, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas, dan perubahan penghidu & pengecapan (mual, muntah, dan anoreksia). Gangguan defekasi (konstipasi maupun diare) dapat terjadi. Pada fase ini dapat dirasakan nyeri ringan dan menetap di kuadran kanan atas (epigastrium), dan ini diperberat oleh aktivitas penderita (karena harus itulah istirahat dalam dan penatalaksanaannya 3) Fase ikterus

menghindari aktivitas fisik berlebih).

Akan muncul setelah 5-10 hari atau bisa juga bersamaan dengan gejala. Setelah fase ini jarang terjadi perburukan pada gejala-gejala prodromal, justru yang terjadi adalah perbaikan klinis. 4) Fase konvalesen (penyembuhan) Fase ini diawali dengan hilangnya ikterus dan keluhan lain, tapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Pada saat ini penderita sudah merasa sehat dan nafsu makannya sudah kembali. Pada keadaan akut, keadaan penderita biasanya membaik dalam 2-3 minggu. Untuk perbaikan klinis dan laboratorium secara lengkap pada hepatitis B biasanya terjadi dalam 16 minggu. KRONIS 1)
-

Terdapat 3 tahapan, yaitu: Fase imunotoleransi Sistem imun tubuh toleran terhadap HBV (pada masa anak-anak ataupun dewasa muda) konsentrasi virus dalam darah jadi meningkat (tinggi), tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti.
-

Pada keadaan ini virus sedang bereplikasi tanda:

titer HBsAg sangat tinggi, HBeAg (+), anti-HBe (-), titer DNA HBV tinggi, dan konsentrasi ALT relatif normal.

Pada fase ini jarang terjadi serokonversi HBeAg spontan dan terapi untuk menginduksi

secara Keterangan:

serokonversi HBeAg biasanya tidak efektif. Serokonversi adalah perubahan tes serologi dari (-) menjadi (+) menunjukan perkembangan antibody sebagai respons terhadap infeksi yang terjadi.
2) -

Fase imunoaktif/immune clearance virus yang berkepanjangan berakibat

Replikasi

individu persisten HBV (sekitar 30% individu yang sebelumnya mengalami fase imunotoleransi) terjadi proses nekroinflamasi tanda: kenaikan ALT. - Pada keadaan ini toleransi imun terhadap HBV mulai hilang.
-

Pada fase ini tubuh berusaha menghancurkan virus

berakibat pecahnya sel-sel hati yang terinfeksi HBV. - Pada fase ini serokonversi HBeAg (spontan maupun karena terapi) lebih sering terjadi.
3) -

Fase nonreplikatif/residual Sekitar 70% individu yang sebelumnya mengalami fase imunotoleransi sebagian besar partikel HBV dapat dihilangkan tanpa mengakibatkan kerusakan selsel hati yang berarti. Tanda: titer HBsAg rendah, HBeAg menjadi (-), dan anti-HBe menjadi (+) secara spontan, serta konsentrasi ALT yang normal.

20-30% penderita hepatitis B kronik dalam fase ini Pada sebagian pasien, sewaktu terjadi serokonversi

dapat mengalami reaktivasi & kambuh.

-

HBeAg (+) menjadi anti-HBe , justru sudah terjadi sirosis (karena terjadi fibrosis setelah nekrosis pada kekambuhan serokonversi). Pemeriksaan 1. Diagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari IgM antibodi terhadap antogen core hepapatis (IgM anti HBc dan HbsAg). keduanya ada saat gejala muncul HbsAg mendahului IgM anti HBc HbsAg merupakan petandan yang pertama kali diperiksan secara rutin HbsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu sampai bulan setelah kemunculannya sebelum hilangnya IgM anti HBc 2. HbeAg dan HBV DNA HBV DNA di serum merupakan pertanda yang pertama kali muncul akan tetapi tidak rutin diperiksa. HbeAg biasanya terdeteksi setelah kemunculan HbsAg .Kedua petanda tersebut menghilang dalam beberapa minggu atau bulan pada infeksi yang sembuh sendiri .selanjutnya kan muncul anti HBs dan anti Hbe menerap. yang berulang sebelum terjadi

3.

IgG anti HBc menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang sembuh membedaan infeksi lampau atau infeksi yang berlanjut, tidak muncul pada pemberian vaksin HBV

4.

Antibodi terhadap HbsAg (anti Hbs) antibodi terakhir yang muncul merupakan antibodi penetral secara umummengindikasikan kesembuhan dan kekebalan terhadap infeksi dimunculkan dengan vaksinasi HBV

Terapi Medikasi pada hepatitis B antara lain : a. Antiviral Menghambat replikasi virus dan melemahkan aktivitasnya Contoh : Adevoir dipivoxil, Entecavir, Telbivudine b. Interferon Menghasilkan protein yang berfungsi sebagai antiviral, antitumor dan imunomodulatory Contoh : Interferon alpha 2b / alpha 2a ; Peginterferon alpha 2a. Karena pada hepatitis B ini kemungkinan besar dapat berlanju ke keadaan kronik (bahkan sampai menjadi sirosis dan gagal hati). Bila keadaan seperti itu sudah ditemukan, dapat dilakukan tindakan pembedahan yaitu transplantasi organ hati.

 Cholecystisis Definisi Kolesistitis merupakan reaksi inflamasi pada dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Hingga kini, patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Etiologi Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah statis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus). Bagaimana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, antara lain kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi. Patofisiologi Kandung empedu memiliki fungsi sebagai tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada didalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati. Pada individu normal, cairan empedu mengalir ke kandung empedu pada saat

katup Oddi tertutup. Dalam kandung empedu, cairan empedu dipekatkan dengan mengabsorpsi air. Derajat pemekatannya diperlihatkan oleh peningkatan konsentrasi zat-zat padat. Stasis empedu dalam kandung unsur empedu perubahan dapat susunan tersebut. mengakibatkan kimia dan supersaturasi pengendapan progresif,

Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu, dapat menyebabkan infeksi kandung empedu. Gejala Tanda awal dari peradangan kandung empedu biasanya berupa nyeri di perut kanan bagian atas. Nyeri bertambah hebat bila penderita menarik nafas dalam dan sering menjalar ke bahu kanan. Biasanya terdapat mual dan muntah. Jika dokter menekan perut kanan sebelah atas, penderita akan merasakan nyeri tajam. Dalam beberapa jam, otot-otot perut sebelah kanan menjadi kaku. Pada mulanya, timbul demam ringan, yang semakin lama cenderung meninggi. Biasanya serangan nyeri berkurang dalam 2-3 hari dan kemudian menghilang dalam 1 minggu. Diagnose Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan tertentu. Pemeriksaan USG bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung empedu. Diagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi hepatobilier, yang memberikan gambaran dari hati, saluran empedu, kandung empedu dan bagian atas usus halus.

Pemeriksaan penunjang

CT scan perut Kolesistogram oral USG perut. blood tests (looking for elevated white blood cells)

Penatalaksanaan Penderita dengan kolesistitis akut pada umumnya dirawat di rumah sakit, diberikan cairan dan elektrolit intravena dan tidak diperbolehkan makan maupun minum. Mungkin akan dipasang pipa nasogastrik untuk menjaga agar lambung tetap kosong sehingga mengurangi rangsangan terhadap kandung empedu. Antibiotik diberikan sesegera mungkin jika dicurigai kolesistitis akut. Jika diagnosis sudah pasti dan resikonya kecil, biasanya dilakukan pembedahan untuk mengangkat kandung empedu pada hari pertama atau kedua. Jika penderita memiliki penyakit lainnya yang meningkatkan resiko pembedahan, operasi ditunda dan dilakukan pengobatan terhadap penyakitnya. Jika serangannya mereda, kandung empedu bisa diangkat 6 minggu kemudian atau lebih. Jika terdapat komplikasi (misalnya abses, gangren atau perforasi kandung empedu), diperlukan pembedahan segera. Sebagian kecil penderita akan merasakan episode nyeri yang baru atau berulang, yang menyerupai serangan kandung empedu, meskipun sudah tidak memiliki kandung empedu. Penyebab terjadinya episode ini tidak diketahui, tetapi mungkin merupakan akibat dari fungsi sfingter Oddi yang abnormal. Sfingter Oddi adalah lubang yang mengatur pengaliran empedu ke dalam usus halus.

Rasa nyeri ini mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan di dalam saluran yang disebabkan oleh penahanan aliran empedu atau sekresi pankreas. Untuk melebarkan sfingter Oddi bisa digunakan endoskopi. Hal ini biasanya akan mengurangi gejala pada penderita yang memiliki kelainan sfingter, tetapi tidak akan membantu penderita yang hanya memiliki nyeri tanpa disertai kelainan pada sfingter. Diagnosis Banding Diagnosis banding untuk nyeri perut kanan atas yang tiba-tiba perlu dipikirkan seperti penjalaran nyeri saraf spinal, kelainan organ di bawah diafragma seperti appendiks yang retrosekal, sumbatan usus, perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akut dan infark miokardium. Prognosis Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesisititis akut berkembang secara cepat menjadi gangrene, empiema dan perforasi kandung empedu, fisitel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotic yang adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada pasien usia tua (> 75 th) mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah