ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN NUTRISI

DI RUANG X RS Y

Unit

Tanggal Pengkajian

Ruang/Kamar :

Waktu Pengkajian

Tgl. Masuk

Auto Anamnese

Allo Anamnese

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama

Umur

Jenis Kelamin

:.(L/P)

Status Perkawinan

:..

Agama/Suku

Warga Negara

:..

Bahasa yang digunakan

:..

Pendidikan

:..

Pekerjaan

:..

Alamat Rumah

:..

Dx. Medik

: .

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama

:..

Alamat

:..

Hubungan dgn pasien

:..

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : .

3. Riwayat Kesehatan Lalu : ...........

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :...

GENOGRAM (Tiga generasi)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif :

Compos Mentis

Somnolen

Soporocomatous

Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : -

Respon Motorik

Respon Bicara

Respon Membuka Mata

Kesimpulan :.
2. Tekanan Darah
MAP

: mmHg
:.mmHg

3. Suhu

:..C

4. Pernapasan

: Frekuensi.x/menit

5. Nadi

Oral

Axillar

Irama :

Reguler

Irreguler

Jenis :

Dada

Perut

: kali per menit

Rectal

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas :.cm
2. Tinggi Badan

:..cm

3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) :

Kesimpulan

Berat Badan :kg

kg/m2

:..

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah ..

Di Rumah Sakit

C. POLA ELIMINASI
Di rumah ..

Di Rumah Sakit

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah ..

Di Rumah Sakit .

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah ..

Di Rumah Sakit

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di rumah ..

Di Rumah Sakit

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah ..

Di Rumah Sakit

H. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah ..

Di Rumah Sakit

I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah ..

Di Rumah Sakit

J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah

Di Rumah Sakit .

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
C. PEMERIKSAAN EKG
D. TERAPI
E. DLL

V. ANALISA DATA
NO

HARI, TGL

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DK

DIAGNOSA KEPERAWATAN

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan ( SMART ) :

Kriteria Hasil :
Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah :
a.

b.

c.

d.
VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur
Ruang/Unit

:
:

TGL DK

JAM

12/9
2011

07.30

IMPLEMENTASI

RESPON PASIEN
DO:
DS:

TTD, NAMA
dewi

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur
Ruang/Unit
TANGGAL

:
:
DK

EVALUASI ( SOAP )
1. Sesuai dengan jumlah diagnosa
keperawatan yang muncul
2. Pada hari ke 2 dst:
a. Data focus : DS dan DO
b. SOAP datang
c. SOAP pulang

TTD, NAMA