Anda di halaman 1dari 1

Yogyakarta (menyesuaikan) , Kepada : Yth.

Kepala Bidang Pengelolaan KKN-PPM, Pengembangan UMKM dan Pelayanan Masyarakat LPPM UGM

Maret 2012

SURAT PERNYATAAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat No. Telp : : :

Adalah orang tua/ wali dari mahasiswa/i: Nama NIM Fak/Jurusan : : :

Melalui surat ini menyatakan memberikan izin kepada mahasiswa/i tersebut untuk mengikuti kegiatan KKN PPM UGM pada tanggal 9 Juli 15 Agustus 2012 di Desa Sadap, Kecamatan Embaloh Hulu, Kabupaten Kapuas Hulu, Provinsi Kalimantan Barat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya, ttd Materai 6000 (Nama Orang tua)

Anda mungkin juga menyukai