1

INFORMASI PENDAFTARAN
SIPENMARU POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PEMINATAN PERIOPERATIF

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

(Edisi Revisi 12 Juni 2012)

NO

KETERANGAN

1.

Jadwal Sipenmaru

KELAS NON-REGULER
(NON PUSTANSERDIKJUT / MANDIRI)
Pendaftaran
Verifikasi Kelengkapan Administrasi

30 April s.d 12 Juli 2012

13-14 Juli 2012

Penggandaan Soal

15 Juli 2012

Uji Tulis

16 Juli 2012

Koding, Koreksi dan Olah Data

17 Juli 2012

Nominasi

18 Juli 2012

Pengumuman Ujian Tulis

19 Juli 2012

Uji Kesehatan

20 Juli 2012

Nominasi Kelulusan Sebagai Calon

mahasiswa baru
Pengumuman Kelulusan sebagai Calon
mahasiswa baru
Pendaftaran Ulang

21 Juli 2012
24 Juli 2012
25 s.d 26 Juli 2012

Pra Pengenalan Program Studi (PPS)

30 s.d 31 Agustus 2012

Pengenalan Program Studi (PPS)

3 s.d 5 September 2012

Tahun Akademik (2012/2013)

10 September 2012

2.

Daya Tampung

30 mahasiswa

3.

Mekanisme
Pendaftaran

Pendaftaran di Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata

Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta dengan
mendownload formulir pendaftaran, persyaratan dan ketentuan Sipenmaru
Prodi D-IV Keperawatan Medikal Bedah (KMB) di website:
http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com

4.

Persyaratan Calon 1) Perawat lulusan D-III Keperawatan berstatus PNS/Non PNS.

Peserta Didik
2) Persyaratan calon peserta minimal memiliki pengalaman 1 tahun bekerja
di unit pelayanan kesehatan.
3) Diprioritaskan bagi tenaga kesehatan yang bekerja di RS.
4) Berbadan sehat , tidak buta warna (total maupun parsial), tidak tuna fisik
yang dapat mengganggu pelaksanaan tugas profesinya dan hasil
pemeriksaan tes HBs Ag dan HIV negatif.
5) Mendapatkan persetujuan untuk mengikuti pendidikan dari Pejabat
Pembina Kepegawaian Daerah (bagi PNS) atau Rumah Sakit (bagi
swasta).
6) Semua mahasiswa diwajibkan mengikuti matrikulasi selama 1 bulan.

5.

Kelengkapan
1) Mengisi Formulir pendaftaran.
Dokumen Untuk 2) Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 75.000,- yang dibayarkan ke
Seleksi
Bank BTN Cabang Yogyakarta a/n. Politeknik Kesehatan Kemenkes
Administrasi
Yogyakarta No. Rek. 00005.01.30.000489.9.

2
3) Fotocopy SK pengangkatan CPNS dan SK PNS pangkat terakhir bagi
PNS/ SK Pengangkatan bagi Non PNS.
4) Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai D-III Keperawatan yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
5) Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan
pada masing-masing lembar belakang foto dituliskan nama peserta untuk
menghindari kesalahan penempelan foto pada kartu ujian.
6) Daftar Riwayat Hidup.
7) Surat keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari Pimpinan unit
kerja/Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah.
8) Surat pernyataan bersedia ditempatkan kembali.
9) Surat pernyataan rencana penempatan kembali oleh Pimpinan Unit Kerja
10) Surat pernyataan bersedia memenuhi semua ketentuan pendidikan yang
ditetapkan (bermaterai Rp. 6.000).
11) Surat pernyataan bersedia membiayai pendidikan sampai selesai bagi
calon yang tidak mendapat bantuan tugas belajar.
12) Fotocopy SK/SPMT/surat referensi bahwa 1 tahun terakhir bekerja di
unit kerja bersangkutan.
13) Surat keterangan sehat dari dokter instansi Pemerintah.
14) Hasil pemeriksaan tes HBs Ag dan HIV negatif.

Berkas pendaftaran tersebut dimasukan kedalam map biru (sampul depan

ditulis nama pendaftar, program studi D-IV yang dipilih, dan nomer
telepon) dikirimkan kepada Panitia Sipenmaru (D-IV Keperawatan Medikal
Bedah) Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden,
Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293, Telp/Fax. 0274 - 617601.
1) Seleksi administrasi
2) Uji tulis :
a. Tes Potensi Akademik (TPA)
b. Tes keprofesian (keperawatan medikal bedah : Perioperatif)
3) Uji Kesehatan

6.

Materi ujian

7.

Tempat
Tulis

8.

Penentuan Nomi- Pada papan pengumuman Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes

nasi dan Kelulusan Yogyakarta atau melalui website pada alamat website:
Uji Tulis dan Uji http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com
Kesehatan

Ujian Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta

Yogyakarta, 12 Juni 2012

Direktur,

DR. Lucky Herawati, SKM, MSc

NIP. 195308081975032001

3
FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI D.IV
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2012/2013

No Pendaftaran

(diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Program Studi D-IV yang dipilih

: D-IV KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Lengkap Pendaftar

...........................................................................

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai

...........................................................................

Tempat, tanggal lahir

...........................................................................

Jenis Kelamin *

: Pria / Wanita

Agama

: ...........................................................................................................

Status Perkawinan*

: Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda

Tinggi Badan

: ............... cm

Alamat tempat tinggal

: ...........................................................................................................

Berat Badan : .............. kg

Gol. Darah : .......

.......................................................................Kode Pos ...................

No Telp /HP

: ...........................................................................................................

Pendidikan Terakhir

: ...........................................................................................................

Unit Kerja

: ...........................................................................................................

Jabatan

: ...........................................................................................................

Pangkat/Golongan

: ...........................................................................................................

Alamat Unit Kerja

: ...........................................................................................................
......................................................... .......... Kode Pos ....................

No. Telp Unit Kerja

: ..........................................................................................................

........................., ................................... 2012

Peserta

Foto
4x6
...............................................

Catatan :
1. Formulirs pendaftaran diisi dengan menggunakan huruf balok/capital kemudian soft file (dalam bentuk MS WORD, bukan scan) dikirim ke email :
poltekkes_yogya@yahoo.com dengan subjec/judul : Pendaftar D-IV KMB a.n ....................... sedangkan hard file dan berkas kelengkapan
pendaftaran lainnya dikirimkan kepada Panitia Sipenmaru, Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta, 55293 paling lambat
tanggal 12 Juli 2012 cap pos.
2. * = coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

...........................

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai

............................

Jabatan

...........................

Unit Kerja

...........................

Alamat Unit Kerja

............................
............................
................................................................Kode Pos :..........................

No. Telp

............................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung sendiri
seluruh biaya selama mengikuti pendidikan Diploma IV ..............................................................
Jurusan .................................... Poltekkes Kemenkes Yogyakarta sampai dengan selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ..................... 2012

Mengetahui/Menyetujui:

Yang membuat pernyataan

Pimpinan Unit Kerja

Materai 6000

......................................................................
NIP/NRP/No. Pokok Peg.

..........................................................

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMENUHI SEMUA KETENTUAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

............................

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai

.............................

Tempat, tanggal lahir

............................

Agama

...........................

Unit Kerja

...........................

Alamat Unit Kerja

...........................
............................
................................................................ Kode Pos :..........................

No Telp/Hp

............................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia memenuhi semua ketentuan
pendidikan

Tahun

Akademik

2012/2013

di

Program

Studi

Diploma-IV

.............................................................. Jurusan ............................................ Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2012
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

....................................................................................