No :

Nama :
Dokter :
Tanggal :

STATUS
PSIKIATRI

Click to edit Master subtitle style

LAB/UPF
PSIKIATRI
FK. UNJA

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n

Nama:.....
Jenis Kelamin:.....
Tempat & Tgl Lahir/Umur:.....
Status Perkawinan:.....
Bangsa:.....
Suku:.....
Agama:.....
Pendidikan:.....
Pekerjaan:.....
Alamat & Telp:.....
Nama & Alamat keluarga terdekat di Medan:.....
Dengan siapa pasien tinggal pada saat ini:.....

KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMANT :

n
n
n
n
n
n
n
n
n

Nama:.....
Lk/Pr.
Umur:.....
Pekerjaan:.....
Pendidikan:.....
Alamat & Telp:.....
Hubungan dengan pasien:.....
Keakraban dengan pasien:.....
Sudah berapa lama mengenal pasien:.....
Kesan pemeriksa/dokter terhadap
keterangan yang diberikannya:.....

ANAMNESA
Keterangan / Anamnesa dibawah
ini diperoleh dari (lingkari angka
dibawah
ini):
Click to edit Master subtitle style

1.
Pasien
Sendiri
(Autoanamnesa)
2. Informant (Alloanamnesa)

1.

Pasien
datang
ke
fasilitas kesehatan ini
atas keinginan (lingkari
pada huruf yang sesuai):
a.Sendiri
b.Keluarga
c.Polisi
d.Hakim/Jaksa
e.Dll.

2.

Sebab utama pasien

datang
meminta
pertolongan
di
Lab.
Psikiatri
atau
di
opname : ........................
........................................
........................

3. Keluhan utama pasien

dan telah berapa lama
keadaan
ini
telah
berlangsung : ................
.......................................
...............................

4.

Riwayat perjalanan penyakit

sekarang ini (buat laporan
singkat secara kronologis dari
awal sampai keadaan saat ini)
yang meliputi : kapan terjadinya;
gejala-gejala utama; bagaimana
perjalanan penyakitnya; apakah
dapat
pengobatan
(dokter,
dukun, dsb) dan bagaimana
hasilnya. ......................................
.....................................................
.........................

5.

Riwayat penyakit sebelumnya

( bila ada ) : tanyakan tentang
serangan pertama pada usia
berapa , adakah faktor pencetus
dan atau trauma psikis sebagai
penyebab
,
sudah
berapa
lama/kali serangan ini, dan
berikan gambaran klinik tentang
serangan
terdahulu
ini.
....................................................
....................................................
..........

6. Riwayat keluarga pasien

BAPAK
n
n
n
n
n
n
n
n

Bangsa:
Suku:
Agama:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Umur:
Alamat:
Click to edit Master subtitle style
Hubungan dengan
Pasien:
Kepribadian
(menurut....)
-

IBU

Pasien bersaudara : ...... orang ,

dan pasien anak ke : ......
Urutan
bersaudara
dan
cantumkan
usianya
dalam
tanda kurung, untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.
1.Lk/Pr (......)
2.Lk/Pr (......)
3.Lk/Pr (......)
4.Lk/Pr (......)
5.Dst.

Gambarkan
kepribadian
masing-masing
saudara
pasien, dan sikap pasien
terhadap
masing-masing
saudara tersebut.

1. ....................
...
2. ....................
...
3. ....................
...
4. ....................

...........
...........
...........
...........

Orang-orang lain yang tinggal

di rumah pasien, dengan
gambaran
kepribadiannya,
dan bagaimana hubungan
pasien dengan mereka.
1. .......................
2. .......................
3. Dst.

Apakah ada riwayat penyakit

jiwa
atau
kebiasaankebiasaan
dan
penyakitpenyakit fisik (yang ada
kaitannya dengan gangguan
jiwa) pada anggota keluarga
pasien : ..................................
...............................................
...........................

Gambaran
dari
situasi
rumah yang pernah didiami
pasien : ..............................
...........................................
.........................

Dan lain-lain.

7.Gambaran
kepribadian
dan riwayat hidup pasien
sebelum sakit (pramorbid)
:

7.1.Riwayat sewaktu dalam

kandungan dan dilahirkan.
Meliputi keadaan ibunya
sewaktu
hamil
dan
melahirkan.
n

n
n

Apakah lahir aterm / prematur ;

normal / abnormal
Apakah ada trauma lahir.
Apakah
pasien
anak
yang
direncanakan/ diinginkan, atau
sebaliknya.

7.2.Riwayat masa bayi dan

kanak-kanak
n

n
n
n
n
n

Pertumbuhan fisik: ( lambat , biasa ,

cepat).
Minum ASI atau susu lain.
Usia mulai bicara : (......tahun)
Usia mulai jalan : (......tahun)
Problem makan : (..........)
Deprivasi maternal : (...........)

7.3.Simtom-simtom
neurotik
yang
dijumpai pada masa kanak-kanak,
misalnya: mengisap jari (
) ;
ngompol (
) ; night teror (
);
gagap( ); tics( ); gigit kuku ( )
;dll.
7.4.Kesehatan fisik masa kanakkanak :
n
pernahkah demam tinggi disertai
gangguan mental , kejang-kejang
atau penyakit-penyakit lainnya.
n
......................................................
n
......................................................

7.5. Masa
Sekolah :
n

n
n
n
n
n

Umur mulai sekolah dan meninggalkan

sekolah; studi/interest yang difavoritkan;
kesanggupan khusus; aktivitas ekstra
kurikuler;
Sikap terhadap guru, teman-teman
sekelas, dan aktifitas sekolah.
Kemampuan disekolah dan hobi.
Apakah ada tingkah laku anti sosial.
..................................................
..................................................
..................................................

7.6. Masa Remaja :

Fobi ( ) ; masturbasi ; ( ) ; ngompol (
) ; lari dari rumah (
) ; kenakalan
remaja (
) ; merokok (
) ;
penggunaan obat terlarang (
) ;
alkoholisme ( ) ; problem berat badan
( ) ; perasaan rendah diri ( ) ; dll.

7.7. Riwayat Pekerjaan :

n

n
n

Kapan mulai bekerja ; sebab - sebab

pindah kerja ; apakah ada kepuasan
kerja dan pekerjaan - pekerjaan yang
pernah dilakukan.
Keadaan ekonominya ; bagaimana
ambisinya ; apakah ada konflik konflik dalam pekerjaan ( dalam
hubungan dengan atasan / bawahan
dan kelompok ).
........................................................
........................................................

7.8. Percintaan, perkawinan dan kehidupan

seksual :
n Kapan
dan bagaimana haid pertama;
masturbasi; pendidikan seks; hubungan
seksual pertama kali; dll.
n Apakah
perkawinan didahului dengan
pacaran ( ) ; kawin paksa ( ) ; kurang
disetujui orang tua ( ) ; kawin lari ( ) ;
kawin terpaksa ( ).
n Keterangan pribadi dari suami dan istri.
v
v
v
v
v
v

Nama : ..........................
Umur : ..........................
Bangsa / Suku : .............
Agama : ........................
Pendidikan : ...................
Pekerjaan : ....................

Apakah ada perbedaan menyolok dengan

pasangannya dalam hal :
v
v
v
v
v
v

Pendidikan : ( )
Status ekonomi : (
Usia : ( )
Agama : ( )
Kultural : ( )
Lain-lain : ( )

Pernah mengalami kepuasan seksual ?

Kehidupan rumah tangga : bahagia atau
cekcok
Apakah ada :
v
v

Problem hubungan seksual : (

Problem rumah tangga : ( )

Bagaimana peranan suami / isteri

dalam
manajemen
keuangan
keluarga dan mendidik anak ?

Bagaimana
sikap
terhadap
kehamilan dan memiliki anak
serta praktek kontrasepsi ?

7.9. Anak-anak pasien yang

meliputi:
n
n
n
n
n
n
n

n
n

Urutan anak-anak :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Kepribadian :
Kesehatan fisik dan mental :
Bagaimana sikap pasien terhadap anakanaknya itu :
............................................................
............................................................

7.10. Situasi sosial saat ini :

n

n
n

Apakah pasien tinggal dirumah

sendiri; rumah kontrak; rumah orang
tua atau serumah dengan orang tua /
mertua; atau diasrama / perumahan
komplek.
Apakah disekitar rumah pasien hirukpikuk.
.........................................................
.........................................................

7.11.Kepribadian
sebelumnya :

Bagaimana hubungan sosialnya ; aktifitas

kemasyarakatan ; perhatian terhadap
sekitarnya ; hidup emosi ; pandangan
moral; inisiatif ; kehidupan fantasi ;
kebiasaan-kebiasaan ; kehidupan agama ;
dll.
................................................................

7.12.Kejadian
yang
paling
mengesankan
/
stressor
psikososial
..........................................................
......
..........................................................

8.Riwayat penyakit fisik yang pernah

diderita pasien yang mungkin ada
hubungan dengan gangguan kejiwaan
(setelah melewati usia kanak-kanak).
...................................................................
...
9.Pernahkah suicide, atau berhubungan
dengan pihak polisi/ penegak hukum?
..................................................................
...
10.Riwayat penggunaan alkohol/ & obat
bius/ terlarang.
..................................................................
.

PEMERIKSAAN
PSIKIATRIK KHUSUS

A. GAMBARAN UMUM :
1.
Penampakan
Sikap tubuh :......
: Berpakaian :......

Kesehatan fisik :......

Marah (+/-); Takut (+/-);
Apatis (+/-); Bingung (+/-);
Kelihatan seperti tua (+/-);
Kelihatan seperti muda (+/-);
Kelihatan seperti pria (+/-);
Kelihatan seperti wanita (+/-);
Telapak tangan basah (+/-);
Dahi berkeringat (+/-);
Gelisah (+/-); Tension (+/-);
Suara tertahan (+/-);
Mata Terbelalak (+/-);

2. Tingkah
Psikomotor :

laku

dan

Aktifitas

Cara berjalan :......

Mannerisme (+/-); Tics (+/-);
Lenggok :......
Steroetipi (+/-); Echopraksia (+/-); Kikuk
Cekatan (+/-);
Lemah lembut (+/-); Badannya kaku
Hypoaktif (+/-); Stupor (+/-); Hyperaktif
Agitasi (+/-); Gangguan psikomotor Lainnya

(+/-);
(+/-);
(+/-);
(+/-);

3. Pembicaraan :

Arus pembicaraan : biasa, cepat atau lambat.

Penekanan pada pembicaraan (+/-); Bimbang
(+/-); Emosional (+/-); Monoton (+/-); Keras
(+/-); Berbisik (+/-); Bicaranya tak terang (+/-);
Komat-kamit (+/-); Gagap (+/-); Echolalia (+/-);
Mudah
bicara
(+/-);
Spontanitas
(+/-);
Produktifitas (+/-);
Bagaimana perbendaharaan bahasanya ?
Gangguan pembicaraan yang lain ?

4. Sikap terhadap pemeriksa :

Koperatif (+/-); Penuh perhatian (+/-); Berterus
terang (+/-); Menggoda (+/-); Bermusuhan (+/-);
Suka main-main (+/-); Berusaha supaya disayangi
(+/-); Selalu menghindar (+/-); Berhati-hati (+/-);.

5.
Kesadaran
:
Apakah ada penurunan

kesadaran ( Somnolent ;
sopor ; soporocoma ; coma )
Apakah kesadarannya berubah, atau terganggu.

B. ALAM PERASAAN (MOOD) :

Depresi (+/-); Putus asa (+/-); Mudah terangsang

(+/-); Cemas (+/-); Takut (+/-); Marah (+/-);
Mudah mengeluarkan isi hatinya (+/-); Euforia
(+/-); Merasa berdosa (+/-); Malas (+/-); Merasa
sia-sia (+/-); Merasa rendah diri (+/-);

Alam perasaan tumpul / datar (+/-); Alam

perasaan inappropriate (+/-); Alam perasaan
dangkal (+/-);.

C. PROSES PIKIR :

Psikosis (+/-); Flight of ideas (+/-); Inkoherensia (+/-)

; Pikiran lambat (+/-); Pikiran bimbang (+/-);.
Apakah bicara spontan atau hanya kalau ditanya.
Apakah jawaban pasien benar-benar menjawab
pertanyaan.
Apakah jawabannya tujuannya terarah, relevan?
Asosiasi longgar (+/-)
Reality testing : Kekurangan hubungan sebab akibat
(+/-);
Keterangannya
tidak
logis
(+/-);
Circumstantiality
(+/-);
Tangentiality
(+/-);
Menyimpang dari pokok pembicaraan (+/-); Selalu
memberikan alasan-alasan (+/-); Perseverasi (+/-);
Blocking (+/-); Distractibility (+/-);

Wordsalad (+/-); Clang association (+/-); Neologisme

(+/-); Preokupasi tentang penyakitnya (+/-); Obsesi
(+/-); Fobi (+/-); Pikiran suicide (+/-);Homicide (+/-);
Hypochondriasis (+/-);
Dorongan antisosial spesifik (+/-);
Waham (+/-); Bila ada tentukan isinya ; sistematis /
nonsistematis ; scundair / primair ; bagaimana sikap
pasien terhadap waham tersebut.
Ideas of reference (+/-); Idea of influence (+/-);.
Bagaimana bentuk pikirannya ; apakah ada pikiran
abstrak.
Apakah ada gangguan pikiran lainnya ?

D. GANGGUAN PERSEPSI :
Halusinasi (+/-); Ilusi (+/-); (bila ada maka harus
ditentukan pula jenisnya ; isinya ; waktu terjadinya ;
siang / malam).
Depersonalisasi (+/-);
Derealisasi (+/-).

E. ORIENTASI :
Disorientasi
Disorientasi
Disorientasi
Disorientasi

waktu (+/-)
tempat (+/-)
diri (+/-)
situasi (+/-)

F. INGATAN :
Apakah terganggu ? , bila terganggu apakah
amnesia / dementia. Bila amnesia, apakah ingatan
lama / baru; apakah amnesia Retrograde /
Anterograde.
Gangguan ingatan lainnya ?

G. FUNGSI INTELEKTUAL :
Bagaimana tentang pengetahuan umumnya
dugaan taraf intelegensianya ?
.........................................................
.........................................................

dan

H. INSIGHT :
Nyatakan bagaimana derajad kesadaran dan pengertian
pasien bahwa dia adalah sakit.
..........................................................
..........................................................

I. JUDGMENT :
1.

Yang bersifat sosial :

- Baik
- Terganggu

2.

Yang bersifat personal :

- Baik
- Terganggu

J. KONTROL IMPULS :
Adakah
pasien
sanggup
untuk
mengontrol
kebenciannya ; agresifitasnya ; dorongan seksual ; dll.

K. REAKSI EMOSIONAL :
Umpamanya bagaimana reaksi / ekspresinya ketika
membicarakan
keluarga,
atau
hal-hal
yang
menggembirakan / menyedihkan.
...............................................................................
...............................................................................

L. TULISAN , KARANGAN, GAMBAR YANG DIBUAT

PASIEN SENDIRI .
..............................................................................
............................................................................
M. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS
LAINNYA ................................................................
...............................................................................
...............
N. PEMERIKSAAN
INTERNA. ..............................................................
..............................................................................
................

O. PEMERIKSAAN
NEUROLOGIK . ......................................................
...............................................................................
.......................
P. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN
DIAGNOSTIK KHUSUS
LAINNYA. ................................................................
................................................................................
..............
Q. PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG / PETUGAS
SOSIAL DAN LAINLAIN. .....................................................................
...............................................................................
........

R.
RESUME. ...............................................................
...............................................................................
..............
S. DIAGNOSIS BANDING :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
Dst.
T. DIAGNOSA :
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

I
II
III
IV
V

:
:
:
:
:

Aksis I
Aksis II

: Sindroma klinik.
: Gangguan
kepribadian dan retardasi
mental.
Aksis III
: Gangguan dan
kondisi fisik.
Aksis IV
: Taraf beratnya
stressor psikososial.
Aksis V
: Taraf tertinggi fungsi
penyesuaian dalam satu tahun
terakhir.

U.
PSIKODINAMIKA. ...................................................
...............................................................................
..........................
V.

TERAPI. ..................................................................
...............................................................................
W. ...........
USUL.
Pemeriksaan prosedur spesialistik,
2. Konsultasi pada disiplin medik lain yang diperlukan.
1.

X. PENILAIAN PERUBAHAN KEADAAN SECARA

KESELURAHAN. .....................................................
..........................

Thanks

- LSS -