PRESENTASI KASUS

Seorang Laki-laki 51 Tahun dengan Tetanus grade II, Pneumonia, dan Hipokalsemi

Oleh: Anung Rizki Putri U. G9911112020 Hafriliantika R.. Marwan Sofyan Alam Anshori RESIDEN, G9911112074 G9911112092 G0003038 PEMBIMBING,

dr Nur Ekasari

dr. Agung Susanto, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

2012

DAFTAR MASALAH
No tanggal Masalah Selesai 1. 2. 3. 9 Mei 2012 9 Mei 2012 9 Mei 2012 Tetanus Grade II Pneumonia Hipokalsemia Masalah Terkontrol Tetap 14 mei 2012 14 mei 2012 14 mei 2012

LAPORAN KASUS
ANAMNESIS IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal Pemeriksaan No. CM DATA DASAR 1. Keluhan Utama : Kejang 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah rujukan dari RSUD Sukoharjo. Pasien mengalami kejang di seluruh tubuh sejak 6 hari SMRS. Kejang dirasakan 15 kali dalam sehari @ 5 menit sehingga mengganggu aktifitas pasien, berkurang dengan injeksi diazepam, demam (-), nyeri kepala (-). Setelah 5 hari dirawat kejang semakin sering dan pasien sulit diajak komunikasi sehingga akhirnya dirujuk ke RSDM dengan diagnosis tetanus. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari dirawat di RSDM, batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan, batuk darah (-) . Pasien BAB 1-2 kali sehari, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah dan lendir, BAK lancar 3-4 kali sehari @ -1 gelas belimbing, warna jernih, tidak terasa panas, tidak berdarah, tidak nyeri, tidak ada batu, dan tidak berpasir. 1 minggu SMRS, pasien mengeluh wajah dan badan terasa kaku. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari, memberat jika pasien beraktivitas dan lebih nyaman jika beristirahat. Mulut sukar dibuka (+), sulit menelan (+). 4 : Tn. S : 51 Tahun : Laki-Laki : Sukorejo RT 01/06 Kadipuro : Islam : Jawa : Menikah : Petani : 9 Mei 2012 : 14 Mei 2012 : 01127452

Kemudian pasien berobat ke dokter umum dan diberi obat-obatan namun keluhan tidak berkurang. Keesokan harinya, pasien merasa kejang di seluruh tubuh selama 5 menit. Oleh keluarga, pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo dan diputuskan untuk mondok. 2 minggu SMRS pasien secara tidak sengaja tertusuk lidi di jari tengah tangan kanan ketika sedang beraktivitas dan jari sedikit membengkak. Oleh pasien jari direndam dengan air garam dan akhirnya kempes. Namun, 3 hari kemudian jari bengkak lagi sebesar ibu jari kaki dan pasien berobat ke dokter umum dan diberi obat-obatan. Kemudian, bengkak akhirnya pecah mengeluarkan nanah dan lidi, kemudian kempes.

2. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat hipertensi b. Riwayat epilepsi c. Riwayat sakit gula d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat alergi makanan f. Riwayat sakit serupa g. Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (-) : (-)

3. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat sakit gula b. Riwayat tekanan darah tinggi c. Riwayat sakit jantung d. Riwayat sakit serupa Riwayat sosial ekonomi Penderita adalah seorang pria berusia 51 tahun. Bekerja sebagai petani. Pasien berobat di RSDM menggunakan fasilitas pembayaran Jamkesmas. Anamnesis Sistem 1. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputarputar (-), rambut mudah rontok (-). : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mata Leher Hidung Telinga Mulut Tenggorokan

: mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), bengkak (-), bola mata menonjol (-). : kaku tengkuk (-), cengeng (-) : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), pendengaran berdenging (-). : sukar membuka mulut (+), bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), papil lidah atrofi (-). : rasa kering dan gatal (-), sulit untuk menelan (+), sakit tenggorokan (-), suara serak (-), sukar menelan (-)

Sistem respirasi : sesak (-), batuk (+), dahak (+), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). Sistem kardiovaskuler : sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-).

10.

Sistem gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), sebah (-), cepat kenyang (-), nafsu makan meningkat (-), nyeri ulu hati (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).

11. Sistem musculoskeletal : kaku (+), kaku sendi (-), nyeri sendi lutut (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-) 12. Sistem genitourinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), kantung zakar bengkak (-). 13. Ekstremitas : Atas Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). 14. Sistem neuropsikiatri : gelisah (-), mengigau (-)

PEMERIKSAAN FISIK A. B. Keadaan Umum Status gizi Sakit sedang, somnolen, gizi kesan kurang BB 50 kg TB 170 cm BMI 17.3 kg/ m2 Tanda Vital Kesan : Status Gizi Underweight Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 88x/ menit, isi dan tegangan cukup Frekuensi Respirasi : 22 x/menit C. D. E. Kulit Kepala Mata Suhu : 37.0 0C Warna sawo matang Bentuk mesocephal, rambut warna hitam Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya F. Mulut (+/+) sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) trismus (+), G. H. Leher Thorax risus sardonikus (+) JVP (R+2), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-) Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), ginecomasti (-), spider nevi (-)pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-) I. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Iktus kordis tampak di SIC V linea midclavicularis Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC V linea sternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V linea medioklavicularis sinistra Auskultasi konfigurasi jantung kesan tidak melebar HR : 84 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal reguler, bising (-), gallop 7

(-). J. Pulmo : Inspeksi Statis Normochest, simetris Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan Kiri Kanan Kanan Kiri = kiri Sonor Sonor Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),ronchi basah kasar(+) Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),ronchi basah kasar(+)

Palpasi Perkusi Auskultasi

K.

Abdomen Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi

Dinding perut sejajar dengan dinding thorak, venektasi (-), caput medusae (-), opistotonus (+) Bising usus (+) timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), tes undulasi (-), area trobe tymphani, liver span 10 cm Supel, nyeri tekan (-), Murphy sign (-); Hepar dan Lien tidak teraba Skrotum edem (-) Pitting Edema (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),palmar eritema (-) Pitting Edema (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), palmar eritema (-) Pitting Edema (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-) Pitting Edema (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-) ,nyeri genu (-), oedem genu (-)

M. Genitourinaria N. Ekstremitas Superior dekstra Superior sinistra Inferior dekstra Inferior Sinistra

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG I. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hb Hct 9/5/12 17.4 53 13/5/12 15.1 38 Satuan gr/dl % Nilai Rujukan 13.5-17.5 Lk : 40-54

Eritrosit Leukosit Trombosit GD GDS Ureum Kreatinin Na/K/Cl/ Kalsium ion HbsAg

5.20 11.7 255 O 142 84 0.9 137/5.3/104 1.01 Non reaktif

4.67 12.1 205 90 21 0.8 137/4.3/105 1.01

10 /uL 103uL 103/uL Mg/dl Mg/dL Mg/dL mmol/l Mmol/L

Pr: 38-47 4,5-5,9 4.5-11.0 150-450 60-140 10-50 0,7-1,1 136-146/3,35,1/98-106 1.17-1.29 Negative

II. Foto rontgen thorak PA (9 mei 2012) Cor : CTR < 50% Pulmo : tampak infiltrat disertai airbronchogram di suprahiler dan parahiler kanan dan kiri Sudut costophrenicus kanan dan kiri lancip Kesan : Pneumonia III. CT Scan Kepala (9 mei 2012) Tidak tampak lesi hipo/iso/hiperdens di parenkim otak Midline shifting (-) Sulci dan gyri tak tampak kelainan Sistem ventrikel dan cysterna tak tampak kelainan Tidak tampak kalsifikasi abnormal Kesan : CT Scan kepala tidak tampak kelainan

RESUME Pasien mengalami kejang di seluruh tubuh sejak 6 hari SMRS. Kejang dirasakan 15 kali dalam sehari @ 5 menit sehingga mengganggu aktifitas pasien, berkurang dengan injeksi diazepam, demam (-), nyeri kepala (-). Setelah 5 hari dirawat kejang semakin sering dan pasien sulit diajak komunikasi sehingga akhirnya dirujuk ke RSDM dengan diagnosis tetanus. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari dirawat di RSDM, batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan. 1 minggu SMRS, pasien mengeluh wajah dan badan terasa kaku. Mulut sukar dibuka (+), sulit menelan (+). Keesokan harinya, pasien merasa kejang di seluruh tubuh selama 5 menit. 2 minggu SMRS pasien secara tidak sengaja tertusuk lidi di jari tengah tangan kanan ketika sedang beraktivitas dan jari sedikit membengkak. Pada pemeriksaan fisik , kesadaran somnolen, didapatkan trismus, risus sardonikus, dan epistotonus. Pemeriksaan pulmo didapatkan suara tambahan ronki basah kasar di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang : Leukosit 12.1, Kalsium ion : 1.01, hasil foto thoraks didapatkan

10

infiltrat disertai airbronchogram di suprahiler dan parahiler kanan dan kiri dengan kesan pneumonia. DAFTAR ABNORMALITAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Kejang Badan merasa kaku Trismus Sulit menelan Batuk berdahak kuning kehijauan Somnolen RBK di kedua lapang paru AL : 12.1.103 uL Ca ion :1.01 Foto thoraks: kesan pneumoni

G. ANALISIS DAN SINTESIS Problem 1,2,3,4,8 Tetanus grade II Problem 5,7,8,10 Pneumonia Problem 9 Hipokalsemia DAFTAR PROBLEM 1. Tetanus grade II 2. Pneumonia 3. Hipokalsemia PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem I : Tetanus grade II Ass : kejang, kaku, trismus, risus sardonikus, epistotonus, riwayat luka tertusuk lidi di tangan, AL: 12.1.103 uL. Ip Dx : 11

Ip Tx

: - bed rest total di ruang isolasi - diet sonde TKTP 1700 kkal - infus D5% + 2 ampul diazepam - injeksi PP 1,5 juta unit/12 jam IM - Injeksi ATS 20.000 unit IM dan 20.000 IV - Injeksi diazepam ampul jika kejang

Ip Mx Ip Ex Prognosis

: KUVS, Monitoring/awasi tanda-tanda kejang : Memberitahukan kepada keluarga pasien agar tidak memberi makan terutama saat kejang : ad vitam ad sanam : bonam : bonam

ad fungsionam : bonam Problem II Ass : Pneumonia : Batuk berdahak kuning kehijauan, RBK di kedua lapang paru, AL: 12.1.103 uL. dd: - non spesifik - spesifik IpDx : -Kultur sputum -BTA sputum IpTx : - Ceftriakson 2gram/24jam - OBH syrup 3 x C1 IpMx IpEx : KUVS : edukasi tentang penyakit, cara batuk, dan mengeluarkan dahak untuk pemeriksaan sputum

Prognosis

: ad vitam ad sanam 12

: bonam : bonam

ad fungsionam : bonam Problem III Ass Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex Prognosis : Hipokalsemi : Kalsium ion 1.01 : : Injeksi Ca Glukonas 1 ampul/hari : Kalsium ion : Memberitahukan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien dan menganjurkan diet tinggi kalsium : ad vitam ad sanam : bonam : bonam

ad fungsionam : bonam

13