BORANG SOAL SELIDIK ISU MURID

NAMA JANTINA TAHUN NO S/LAHIR Arahan :

: ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ Tandakan pada isu yang berkaitan pada diri anda

Bahagian A: Bil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Isu terhadap Diri Sendiri Tandakan ()

Isu Terhadap Diri Sendiri Terlalu lemah dalam beberapa mata pelajaran Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara Rasa rendah diri Malu bertanya apa yang tidak faham Sering tidak faham semasa guru mengajar Lemah semangat Mengidap sesuatu penyakit Menghadapi gangguan orang lain Tidak berminat untuk belajar Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna Lemah daya ingatan Kecewa dalam percintaan

Bahagian B: Isu Dengan Rakan 13 14 15 16 17 18 19 Selalu diganggu Menaruh hati pada seseorang Berselisih faham dengan rakan karib Teman karib telah membenci anda Teman seorang penagih dadah, inhalan dan salahlaku seks Tiada teman karib Tiada galakan / dorongan dari teman-teman

Bahagian C: Isu dengan Guru 20 21 22 23 24 Terdapat guru yang dibenci Terpikat dengan guru Guru yang garang Sering diabaikan Guru selalu mencemuh / menghina

Bahagian D : Isu Dengan Keluarga 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Ibu bapa bercerai Ibu bapa sering bergaduh Bapa sering tidak pulang / pulang lewat Terpaksa buat kerja rumah yang banyak Ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran Terpaksa bekerja untuk membantu keluarga Adik beradik ramai Tidak cukup perbelanjaan harian Sering bergaduh dengan adik-beradik Ada ahli keluarga yang menagih Bekerja untuk menampung perbelanjaan sendiri Tiada kemudahan asas Ibu atau bapa telah meninggal dunia Tiada dorongan untuk Berjaya dari keluarga Ibu bapa tidak memahami Sering bergaduh dengan ibu / bapa tiri Masalah lain yang tidak dinyatakan di atas