ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN POST LE a.i PERITONITIS DIFFUS e.

c PERFORASI GASTER DAN HIPERTENSI DI RUANG GICU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG

ELVI MURSIDA HANIM 220112110541

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN POST LE a.i PERITONITIS DIFUS e.c PERFORASI GASTER, DAN HIPERTENSI TIDAK TERKONTROL

I.

PENGKAJIAN A. Identitas klien Nama Nomor Medrek Usia Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Tanggal masuk RS Tanggal Pengkajian Diagnose Medis : Tn. A : 0001243417 : 44 Tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Kp. Cimacan, Desa Hegarmanah, Garut : 18 Desember 2012 : 20 Desember 2012 : Post LE a.i Peritonitis Difus e.c Perforasi Gaster, dan Hipertensi Tidak terkontrol.

B. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri. C. Riwayat Penyakit Saat Ini Sejak 3 hari SMRS, klien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah yang makin lama dirasakan semakin bertambah hebat hingga seluruh perut. Keluhan disertai mual, tetapi tidak muntah, flatus (-). BAK tidak ada masalah, dan BAB 1 kali/hari. Tidak ada riwayat minum jamu, tetapi klien kadang-kadang minum obat/pil untuk pegal otot yang dibeli di warung. D. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keluarga, klien sudah lama menderita maag dan sering mengeluh sakit perut tetapi tidak kontrol ke dokter. E. Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat DM dan hipertensi dalam keluarga disangkal.

F. Pola Aktivitas Sehari-hari Nutrisi Eliminasi : terpasang NGT, masih puasa sampai POD ke-III : BAB belum terkaji, BAK melalui kateter urine, rata-rata 100-150 cc/jam, kuning jernih Istirahat / tidur Aktivitas : tidur maks 20 menit dan sering terbangun : klien hanya mampu terbaring lemah ditempat tidur

Personal Hygiene : mandi dan oral hygiene setiap pagi oleh perawat

II.

PEMERIKSAAN FISIK Saat pengkajian klien POD hari ke-I Keadaan Umum Klien tampak lemah, compos mentis, GCS 15 Tanda-tanda Vital BP 175/83 mmhg; HR 78 kali/menit; T 36,50C; RR 30 kali/menit Sistem Pernapasan Inspeksi : bentuk hidung simetris, keadaan hidung bersih dan tidak ada lesi, terpasang nasogastric tube (NGT), pola napas teratur,

respirasi spontan dibantu oksigen Binasal Kanul 3 Liter/menit dengan saturasi oksigen 99%, RR 30 kali/menit, pernapasan cuping hidung (-), otot bantu pernapasan (-) Palpasi Auskultasi : : tidak terdapat fraktur iga, pengembangan paru simetris bunyi napas vesikuler

Sistem Kardiovaskuler Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, akral dingin, tidak terdapat tandatanda sianosis pada membran mukosa, CRT <2 detik, tidak terdapat peninggian JVP, saat dikaji CVP 4 cmH2O, TD 175/83 mmHg, HR 78 x/menit, gambaran EKG sinus rithm, Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal.

Sistem Pencernaan Inspeksi : bentuk mulut simetris, keadaan mulut bersih dan tidak ada lesi, membran mukosa kering, kemampuan mengunyah dan

menelan tidak dapat dikaji, terpasang NGT, terdapat luka post LE pada abdomen yang tertutup kassa steril kering dan bersih, bau (-), pus (-), BB 60 kg Palpasi Auskultasi : : nyeri tekan (+) bising usus hampir tidak terdengar

Sistem Perkemihan Inspeksi : Tidak terdapat distensi kandung kemih, penis bersih dan tidak ada lesi, terpasang catheter urin, warna urin kuning jernih, intake cairan enteral puasa sampai POD ke-3 dan parenteral rata-rata 100-150 ml/jam atau 3877 ml/24 jam, output urine rata-rata 100-200 ml/jam atau 1838 ml/24 jam dengan IWL 25 ml/jam, keseimbangan cairan -1838 ml/24jam.

System Integumen Inspeksi : Kulit bersih, warna kuning langsat, tidak ada lesi, terdapat pemasangan CVP line di subklavikula kanan atas, suhu aksila 360-36,60C, Palpasi : turgor kulit baik, rangsang terhadap sentuhan baik

System Endokrin Inspeksi & palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba.

System Neurologi Inspeksi : Kesadaran CM; GCS E4M6V5, pupil isokor, rangsang cahaya +/+, rangsang berkedip +/+.

System Muskuloskeletal Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah simetris, bersih, tidak ada fraktur; terpasang oksimetri di jari jempol tangan kanan; kekuatan otot ekstremitas atas 4/4 dan ektremitas bawah 4/4

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan EKG (17 12 12) Kesan : Sinus Rhythm

2. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 18 12 12 Kimia Klinik Ureum Kreatinin Hematologi Masa Protrombin (PT) INR APTT Haemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC Kimia Klinik Laktat AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinin Kimia Klinik Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 Base excess Hasil 199 2,52 Hasil 14,4 1,21 34,9 10,8 31 11,100 4,2 284.000 Hasil 74 25,7 34,7 Hasil 2,3 25 16 210 2,89 Hasil 127 138 5,2 Hasil 7,39 31 74 18 19 (-5) Nilai Normal 15 - 50 0,7 1,2 Nilai Normal 9,9 13,9 0,83 1,17 16,3 36,3 13,5 17,5 40 - 52 4400 11.300 4,5 6,5 150.000 - 450.000 Nilai Normal 80 - 100 26 - 34 32 - 36 Nilai Normal 0,9 1,7 L <50 L <50 15 50 L 0,7 1,2 Nilai Normal < 140 135 145 3,6 5,5 Nilai Normal L 7,34 7,44 L 35 45 69 116 22 26 22 29 (-2) (+3) Satuan mg/dL mg/dL Satuan detik detik detik g/dL % /mm3 Juta / uL /mm3 Satuan fL pg % Satuan mmol/L U/L 370C U/L 370C mg/dL mg/dL Satuan mg/dL mEg/L mEg/L Satuan mmHg mmHg mEg/L mmol/L mEg/L

Saturasi O2 Tanggal 20-12-12 (saat pengkajian) Hematologi Haemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Albumin Protein Total Kimia Klinik Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium Klorida Kalsium Magnesium

95

95 - 98

Hasil 9 28 10.500 193.000 2,1 5 Hasil 100 100 104 144 4,4 108 5,01 5,4

Nilai Normal 13,5 17,5 40 - 52 4400 11.300 150.000 - 450.000 3,4 4,8 5,5 8,7 Nilai Normal 15 50 L 0,7 1,2 < 140 135 145 3,6 5,5 98 108 4,7 5,2 1,70 2,55

Satuan g/dL % /mm3 /mm3 g/dL g/dL Satuan mg/dL mg/dL mg/dL mEg/L mEg/L mEg/L mg/dL mg/dL

3. Photo BNO 3 posisi (18 12 12) Diagnosa Klinis : Acute Abdomen /app akut dengan perforasi peritonitis Preperitoneal fat tidak jelas Psoas line tidak jelas Tampak distribusi udara usus halus berlebih dengan penebalan sebagian dindingnya Masih tampak distribusi udara kolon Masih tampak bayangan udara dirongga pelvis Pada posisi tegak : air fluid level (+), free air subdiafragma (+) Tampak ujung NGT setinggi paravertebra lumbal kiri Tampak osteofit pada vertebra lumbal 2,4,5

Kesan : Ileus paralitik dengan pneumoperitonium, menyokong peritonitis

4. Biopsy / Pemeriksaan Jaringan atau Cairan Tubuh post Op LE (18 12 12) Keterangan Klinik ditemukan :

Pneumoperitonium (+) Cairan peritoneum bercampur pus dengan gastric juice 500 cc Perforasi di corpus gaster 1 cm dengan tepi necrotic Fibrin-fibrin disushepatic, subphronic kiri & kanan, interloop usus & pelvis

5. Photo Thorax (19 12 12) Klinis : Post CVP + Post LE Foto asimetris, ekspirasi : Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks yang tertanam dalam diafragma, pinggang, jantung, normal Sinus kiri tumpul, sinus kanan, dan diafragma normal Pulmo : Hili normal Gerakan bronkovaskuler normal Tidak tampak bercak lunak Kranialisasi (-)

Kesan : Efusi pleura kiri, kardiomegali tanpa bendungan paru TB paru aktif (-)

IV.

TERAPI Kamis, 20 12 2012 O2 Binasal Kanul 3 Liter/menit Nacl 0,9 % Analgetik epidural 6 cc/jam (Buvanest 0,5% + Fentanyl 100 mg) Perdipine 0,5 mcq/kg BB/menit Ceftriaxone 1x2 gr Metronidazole 1x1500 mg Ranitidine 2x1 amp Captopril 2x12,5 mg Amlodipine 1x10 mg

V. No. 1.

ANALISA DATA DATA ETIOLOGI MASALAH Nyeri

DS : Konsumsi obat warung + gastritis - Klien mengeluh nyeri sejak lama & tidak terkontrol pada area perut DO : Barier mukosa lambung terganggu - Klien tampak meringis saat bergerak Kerusakan pada tunika mukosa - TD 175/83 mmhg, RR lambung 30 kali/menit - Terdapat luka post LE Terjadi terus-menerus dalam jangka pada abdomen yang waktu lama tertutup kassa kering steril Perubahan degenerative : atropi sel fungsional pada tunika mukosa Penurunan produksi asam lambung Nekrosis pada lapisan mukosa Terjadi ulkus Ulcer Perforasi Gaster Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal Infeksi menyebar Peritonitis Pembedahan LE Terputusnya kontinuitas jaringan Trauma jaringan Merangsang pengeluaran zat vasoaktif (histamin, bradikinin) Merangsang saraf nyeri Nyeri

2.

3.

DS : Perforasi Gaster Kurang volume cairan DO : Kebocoran cairan asam lambung ke - Membran mukosa rongga peritoneal kering - CVP 4 cmH2O Perpindahan cairan intravaskuler ke - HB 9 g/dL, HT 28% dalam rongga peritoneal - Albumin 2,1 g/dL, protein total 5 g/dL Penurunan volume - Hasil intake-output = cairan ekstrasel 1838 cc/24 jam - rata-rata 100-150 Kekurangan cc/jam, kuning jernih volume cairan - Klien puasa sampai POD hari ke-3 DS : Resiko pemenuhan Peritonitis nutrisi kurang dari DO : Pembedahan LE kebutuhan tubuh - Klien puasa sampai POD hari ke-3 Puasa hingga POD ke-3 - BB 60 kg - Albumin 2,1 g/dL, Disfungsi saluran cerna protein total 5 g/dL Peningkatan tekanan Intraabdominal Mendesak lambung HCl meningkat Merangsang mual Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

VI.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan post LE 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari ektrasel ke rongga peritoneal 3. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan disfungsi saluran cerna

VII. No. 1.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan post LE yang ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh nyeri pada area perut bila bergerak - Klien mengatakan nyeri terasa panas DO : - Klien tampak meringis saat bergerak - TD 175/83 mmhg, RR 30 kali/menit - Terdapat luka post LE pada abdomen yang tertutup kassa kering steril, bersih, tidak menunjukkan tanda infeksi Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari ektrasel ke rongga peritoneal yang ditandai dengan : DS : TUJUAN Tupan : Nyeri hilang terkontrol INTERVENSI RASIONAL Perubahan dalam intensitas nyeri dapat menunukkan terjadinya komplikasi Menunjukkan peningkatan nyeri bila tanda-tanda vital juga meningkat Memudahkan drainase cairan karena gravitasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan Meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kopingklien dengan memfokuskan kembali perhatian Menurunkan laju metabolic dan iritasi usus karena toksin sirkulasi/local, yang membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan penyembuhan.

Mandiri atau - Observasi laporan nyeri, catat lokasi, lama, intensitas/skala, dan karakteristik nyeri Tupen : - Pantau tanda-tanda vital Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam nyeri berkurang - Pertahankan posisi semifowler dengan kriteria : sesuai indikasi - Klien tidak mengeluh nyeri - Tanda-tanda vital - Berikan tindakan kenyaman, kembali dalam batas seperti menyokong punggung normal dengan bantal, ajarkan teknik - Kondisi luka post LE napas dalam baik dan tidak Kolaborasi menunjukkan tanda- - Berikan obat sesuai indikasi tanda infeksi seperti : analgetik, narkotik

2.

Tupan : Mandiri Keseimbangan volume - Observasi tanda vital setiap cairan dalam batas jam, catat adanya hipotensi, normal takikardi, takipnea, demam, serta ukur CVP Tupen : Setelah dilakukan

Membantu dalam evaluasi derajat deficit cairan/kefektifan penggantian terapi cairan dan respons terhadap pengobatan

DO : - Membran mukosa kering - CVP 4 cmH2O - HB 9 mg/dL, HT 28% - Albumin 2,1 g/dL, protein total 5 g/dL - Hasil intake-output = -1838 cc/24 jam - rata-rata 100-150 cc/jam, kuning jernih - Klien puasa sampai POD hari ke-3 3.

intervensi selama 3x24 jam volume cairan dalam batas normal dengan kriteria : - Membrane mukosa lembab - Nilai CVP 10-15 cmH2O - Nilai laboratorium dalam batas normal - Hasil intake output normal

Observasi intake dan output cairan Observasi kulit, membrane mukosa untuk indikasi kekeringan, turgor, serta catat bila ada edema perifer/sakral

Membantu mengetahui kehilangan cairan lebih lanjut Hipovolemia, perpindahan cairan, dan kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit, menambah edema jaringan Memberikan informasi tentang hidrasi, fungsi organ Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.

Kolaborasi - Observasi pemeriksaan laboratorium, seperti Hb, Ht, protein, albumin, kreatinin - Berikan plasma/darah, cairan, elektrolit, diuretic sesuai indikasi Mandiri - Observasi haluaran selang NGT, catat bila ada muntah atau diare - Auskultasi bising usus

Resiko pemenuhan Tupan : nutrisi kurang dari Pemenuhan nutrisi sesuai kebutuhan tubuh dengan kebutuhan tubuh berhungan dengan disfungsi saluran cerna yang ditandai dengan : DS : DO : - Klien puasa sampai POD hari ke-3 - Bising usus tidak terdengar - Mual (+) - BB 60 kg - Albumin 2,1 g/dL, protein total 5 g/dL

Sebagai indikasi obstruksi usus

terjadi

Observasi kemampuan klien flatus Berikan perawatan mulut

Inflamasi atau iritasi usus dapat menyertai hiperaktivitas usus, penurunan absorpsi air Menunjukkan kembalinya fungsi usus normal Menurunkan mual muntah yang dapat meningkatkan tekanan atau nyeri intrabdomen

Kolaborasi - Observasi nilai laboratorium seperti albumin, protein total, glukosa - Pemebrian TPN

Menunjukkan fungsi organ dan status/kebutuhan nutrisi Membantu nutrisi klien memenuhui

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI/ WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TANGGAL Kamis, 07.00 - Operan dengan dinas malam 20-12-2012 - Mengobservasi hasil laboratorium POD hari ke-1 EVALUASI PARAF

08.00 09.00

10.00

- Hb 9/ Ht 28/ L 10.500/ Tr 193.000/Al 2,1/Pr 5/Ur 100/Kr 100/GDS 104/Na 144/K 4,4/Cl 108/Ca 5,01/Mg 1,54. Memandikan pasien, oral hygiene, - Klien lebih segar mengganti laken, memposisikan pasien semifowler dengan nyaman Mengobservasi tanda-tanda vital dan - TD 180/90 mmhg, HR 78 x/m, RR menghitung intake output 30 x/m, T 36,50C Mengukur CVP - Nilai CVP 4 cmH2O Mengobservasi tanda-tanda vital - TD 175/95 mmhg, HR 70 x/m, RR 18 x/m, T 35,80C Memberikan bolus analgetik 4 cc, - Pasien tampak tenang analgetik dinaikkan manjadi 8 cc - TPN masuk Memasang TPN : Dextrose 10% = 500 cc/24 jam, Dextrose 40% = 400 cc/24 jam, Aminoplasmal 5% = 1000 cc/24 jam Mengukur CVP - Nilai CVP 3,5 cmH2O

- Mengobservasi tanda-tanda vital 13.00 14.00 -

11.00

12.00

- TD 168/90 mmhg, HR 78 x/m, RR 22 x/m, T 35,20C Loading Gelofusin 200 cc - Obat masuk Mengobservasi tanda-tanda vital - TD 175/100 mmhg, HR 80 x/m, RR 25 x/m, T 350C Mengukur CVP - Nilai CVP 7 cmH2O Mengobservasi tanda-tanda vital - TD 180/80 mmhg, HR 79 x/m, RR 22 x/m, T 35,20C Meningkatkan dosis perdipine menjadi 0,6 - Obat masuk mg/kgBB/menit Mengobservasi tanda-tanda vital - TD 152/80 mmhg, HR 80 x/m, RR 22 x/m, T 35,20C Mengobservasi tanda-tanda vital - TD 152/80 mmhg, HR 80 x/m, RR 22 x/m, T 35,20C cairan - I O = 3877 5715 = (- 1838)cc/24 jam - Hb 10,7/Ht 31/Tr 215.000/GDS 155/Na 142/K 4,3/Cl 102/Ca 4,72/Mg 1,54 Memandikan pasien, oral hygiene, - Klien lebih bersih dan segar mengganti laken, memposisikan pasien semifowler dengan nyaman Mengobservasi tanda-tanda vital - TD 180/92 mmhg, HR 84 x/m, RR 10 x/m, T 33,20C Mengobservasi tanda-tanda vital - TD 175/90 mmhg, HR 80 x/m, RR 12 x/m, T 35,10C Mengukur CVP - Nilai CVP 10,5 cmH2O Mengobservasi tanda-tanda vital - TD 179/90 mmhg, HR 88 x/m, RR 12 x/m, T 360C Mengobservasi tanda-tanda vital - TD 175/85 mmhg, HR 88 x/m, RR 10 x/m, T 34,80C

Jumat, 21-12-2012 POD hari ke-2

07.00

- Operan dengan dinas malam - Mengobservasi intake output (tanggal 20-12-12) - Mengobservasi hasil laboratorium

08.00 09.00 10.00

11.00

12.00 13.00

- Mengobservasi tanda-tanda vital - Mengobservasi tanda-tanda vital - Mengajarkan teknik napas dalam

14.00

- Mengobservasi tanda-tanda vital

- TD 175/95 mmhg, HR 96 x/m, RR 14 x/m, T 34,20C - TD 175/90 mmhg, HR 98 x/m, RR 16 x/m, T 37,30C - Klien mengeluh nyeri yang terasa panas pada luka post LE yang terbalut kassa steril bersih, tidak tampak tanda-tanda infeksi - TD 173/90 mmhg, HR 92 x/m, RR 12 x/m, T 37,40C cairan - I O = 4701 5064 = ( - 363) cc/24 jam - Hb 10,6/Ht 30/ L 15.800/E 4,01/Tr 207.000/MCV 75,1/MCH 26,4/MCHC 35,2/Ur 56/Kr 0,67/GDS 102/Na 140/K 3,9/Cl 99/Ca 4,72/Mg 1,57 - TD 165/90 mmhg, HR 85 x/m, RR 20 x/m, T 35,20C - Nilai CVP 7,5 cmH2O - TD 160/95 mmhg, HR 84 x/m, RR 15 x/m, T 34,20C - TD 165/95 mmhg, HR 82 x/m, RR 15 x/m, T 35,10C - Klien lebih nyaman - TD 165/94 mmhg, HR 84 x/m, RR 12 x/m, T 36,50C - Nilai CVP 10,5 cmH2O - TD 163/100 mmhg, HR 82 x/m, RR 14 x/m, T 360C - Klien lebih nyaman dan mulai

Sabtu, 22-12-2012 POD hari ke-3

14.00

- Operan dengan dinas pagi - Mengobservasi intake output (tanggal 21-12-12) - Mengobservasi hasil laboratorium

15.00 16.00

- Mengobservasi tanda-tanda vital - Mengukur CVP - Mengobservasi tanda-tanda vital - Mengobservasi tanda-tanda vital - Mengatur posisi semifowler - Mengobservasi tanda-tanda vital - Mengukur CVP - Mengobservasi tanda-tanda vital - Mengajarkan teknik napas dalam

17.00

18.00 19.00

20.00

- Mengobservasi tanda-tanda vital 21.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital

tertidur - TD 160/97 mmhg, HR 80 x/m, RR 15 x/m, T 35,90C - TD 159/98 mmhg, HR 81 x/m, RR 15 x/m, T 35,80C

IX.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI/ TANGGAL Sabtu, 22-12-2012 CATATAN KEPERAWATAN Diagnosa 1 : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan post LE S : Klien mengatakan nyerinya masih ada, tetapi tidak terlalu takut bergerak lagi karena nyeri O : Klien tidak tampak meringis saat bergerak, TD 159/98 mmhg, HR 81 x/m, RR 15 x/m, T 35,80C, luka post LE pada abdomen yang tertutup kassa kering steril, bersih, tidak menunjukkan tanda infeksi A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi Diagnosa 2 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari ektrasel ke rongga peritoneal S :O : Membran mukosa agak lembab, CVP 10,5 cmH2O, Hb 10,6, Ht 30%, Hasil intake-output = 4701 5064 = ( - 363) cc/24 jam A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi Diagnosa 3 : Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan disfungsi saluran cerna S :O : Klien masih puasa sampai POD hari ke-3, Bising usus (+) terdengar lemah, mual berkurang A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi PARAF

Sabtu, 22-12-2012

Sabtu, 22-12-2012