LAPORAN TUTORIAL SISTEM HEMATOLOGI

Modul I ANEMIA

OLEH : Kelompok II Dosen Tutor : dr. WA ODE ASFIAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS HALUOLEO KENDARI 2010

KELOMPOK II 1. YURIKE OCTOVIA MAANI 2. MUH. ZULKIFLI 3. MUH. ALIM AL-FATH 4. FAUZIAH IBRAHIM 5. RIZKA PURMANA MULYA 6. ALFAA FAHMI AZIZI 7. WA ODE RAHMAWATI 8. AISYAH MUHRINI SOFYAN 9. SITTI RAHMADANI SARANANI 10. ALSYHARIN MANGGALA PUTRA 11. ANDI SUCI KUMALA SARI F1E1 09 013 F1E1 09 014 F1E1 09 015 F1E1 09 016 F1E1 09 017 F1E1 09 018 F1E1 09 019 F1E1 09 020 F1E1 09 021 F1E1 09 022 F1E1 09 064

MODUL I ANEMIA Skenario Seorang wanita 30 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan cepat lelah dan merasa lemah. Di saat bersepeda pernah mau pingsan. Sering demam, dan mimisan. Menurut keluarganya dia terlihat lebih pucat dari biasanya. Kata Kunci 1. Wanita 30 tahun 2. Cepat lelah dan lemah 3. Hampir pingsan 4. Sering Demam 5. Mimisan 6. Pucat Pertanyaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pembahasan 1. Proses hematopoiesis Bagaimana proses hematopoiesis (eritropoiesis, granulopoiesis, trombopoiesis)? Jelaskan morfologi dan fisiologi Hb ! Jelaskan tentang klasifikasi anemia ! Jelaskan etiologi, patogenesis, Apa differential diagnosis dari kasus di atas ? Bagaimana patomekanisme anemia dan bagaimana kaitannya dengan Bagaimana penatalaksanaannya ?

dan gejala klinis penatalaksanaan, prognosis, dan komplikasi masing-masing!

masing masing gejala pada skenario ?

Proses pembentukan sel darah normalnya berlangsung dalam sumsum tulang. Namun sejumlah komponen darah seperti sel T dan sel B mengalami pendewasaan di luar sumsum tulang. Dalam sumsum tulang ini terdapat sel sel yang disebut sel stem hemopoietik pluripoten, yang merupakan asal dari seluruh sel sel dalam darah sirkulasi. Sel stem pluripoten merupakan sel yang sudah ada sejak perkembangan janin yang tidak langsung menghilang ketika manusia mengalami proses pertumbuhan akibat diferensiasi fungsi dan morfologi. Sel ini tetap mempertahankan fungsinya untuk menjaga agar sel sel darah tetap dapat diproduksi sepanjang hayat. Sel stem pluripoten ini terus menerus bereproduksi lalu berdiferensiasi untuk membentuk jenis jenis sel darah yang berbeda beda. Gambaran diferesiensi sel stem pluripoten dapat dilihat pada gambar berikut: skema

Asal sel yang paling muda masih tidak tidak dapat dikenali sebagai suatu sel yang berbeda dari sel stem pluripoten, walaupun sel sel in telah membentuk suatu jalur sel khusus yang disebut sel stem commited. Berbagai sel stem commited, bila

ditumbuhkan dalam biakan, akan menghasilkan koloni tipe sel darah yang spesifik. Suatu sel stem commited yang menghasilkan eritrosit disebut unit pembentuk koloni eritrosit, dan singkatan CFU-E digunakan untuk menandai jenis sel stem ini. Demikian pula, unit yang membentuk koloni granulosit dan monosit disingkat dengan CFU-GM dan seterusnya. Pertumbuhan dan reproduksi berbagai sel stem diatur oleh bermacam macam protein yang disebut penginduksi pertumbuhan dan diferensiasi. Penginduksi pertumbuhan dan diferensiasi sel darah terdiri atas dua golongan besar yakni: 1. Non-lineage-spesific Growth Factor Golongan penginduksi ini bersifat tidak spesifik sehingga dapat menginduksi pertumbuhan lebih dari satu jenis sel darah. Penginduksi ini disebut juga penginduksi pertumbuhan. Contohnya adalah: o o 2. IL-3 yang dapat menginduksi semua jenis pertumbuhan sel darah GM-CSF yang menstimulasi produksi granulopoiesis dan produksi

makrofag Lineage-Spesific Growth Factor Penginduksi golongan ini terlibat pada proses diferensiasi dan pendewasaan jenis sel darah yang bersifat spesifik. Penginduksi ini disebut juga Penginduksi diferensiasi. Contohnya: o o o o Erythropoietin yang menstimulus proses pembentukan sel darah merah G-CSF yang menginduksi pembentukan granulosit dan menstimulus M-CSF yang mempengaruhi produksi makrofag Thrombopoietin yang mempengaruhi CFU-Megakarosit.

proliferasi sel darah putih.

Pembentukan protein penginduksi dan pendeferensiasi itu sendiri dikendalikan oleh faktor faktor di luar sumsum tulang. Sebagai contoh, pada sel darah merah, kontak tubuh dengan oksigen berkonsentrasi rendah akan mengakibatkan induksi pertumbuhan, diferensiasi, dan produksi eritrosit dalam jumlah yang sangat

meningkat. Proses diferensiasi dan pendewasaan sel darah dari sel stem pluripoten melalui beberapa proses agar dapat membentuk eritrosit, granulosit, limfosit dan platelet. Proses pembentukan masing masing sel darah ini kemudian disebut eritropoesis, granulopoesis, limfopoesis dan trombopoesis.

2.

Morfologi dan Fisiologi Hb

Hemoglobin adalah metaloprotein pengangkut oksigen yang mengandung besi dalam sel merah dalam darah mamalia dan hewan lainnya. Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. Mutasi pada gen protein hemoglobin mengakibatkan suatu golongan penyakit menurun yang disebut hemoglobinopati, di antaranya yang paling sering ditemui adalah anemia sel sabit dan talasemia. Struktur Hemoglobin Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme. Nama hemoglobin merupakan gabungan dari heme dan globin; globin sebagai istilah generik untuk protein globular. Ada beberapa

protein mengandung heme, dan hemoglobin adalah yang paling dikenal dan paling banyak dipelajari.

Gugus heme Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama. Tiap subunit memiliki berat molekul kurang lebih 16,000 Dalton, sehingga berat molekul total tetramernya menjadi sekitar 64,000 Dalton. Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen 3. Klasifikasi Anemia berdasarkan Etiologi Anemia Aplastik Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. Pada anemia aplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia. Istilah anemia aplastik sering juga digunakan untuk menjelaskan anemia refrakter atau bahkan pansitopenia oleh sebab apapun. Sinonim lain yang sering digunakan antara lain hipositemia

progressif, anemia aregeneratif, aleukia hemoragika, panmyeloptisis, anemia hipoplastik dan anemia paralitik toksik. Anemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia 15-25 tahun; puncak insiden kedua yang lebih kecil muncul setelah usia 60 tahun. Etiologi Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia) Anemia aplastik sekunder Radiasi Bahan-bahan kimia dan obat-obatan Efek regular Bahan-bahan sitotoksik Benzene Reaksi Idiosinkratik Kloramfenikol NSAID Anti epileptik Emas Bahan-bahan kimia dan obat-obat lainya Virus Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa) Virus Hepatitis (hepatitis non-A, non-B, non-C, non-G) Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia) Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi yang didapat) Penyakit-penyakit Imun Eosinofilik fasciitis Hipoimunoglobulinemia Timoma dan carcinoma timus Penyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi Paroksismal nokturnal hemoglobinuria

Kehamilan Idiopathic aplastic anemia Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia) Anemia Fanconi Diskeratosis kongenita Sindrom Shwachman-Diamond Disgenesis reticular Amegakariositik trombositopenia Anemia aplastik familial Preleukemia (monosomi 7, dan lain-lain.) Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel) Patogenesis Defek yang mendasari pada semua kasus tampaknya ada pengurangan yang bermakna dalam jumlah sel induk pluripotensial hemopoietik, dan kelainan pada sel induk yang ada atau reaksi imun terhadap sel induk tersebut, yeng membuatnya tidak mampu membelah dan berdiferensiasi secukupnya untuk mengisi sumsum tulang. Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia aplastik yang diturunkan (inherited aplastic anemia), terutama anemia Fanconi disebabkan oleh ketidakstabilan DNA. Beberapa bentuk anemia aplastik yang didapatkan (acquired aplastic anemia) disebabkan kerusakan langsung stem sel oleh agen toksik, misalnya radiasi. Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan reaksi autoimun terhadap stem sel. Anemia Fanconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang paling sering karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. Kromosom pada penderita anemia Fanconi sensitif (mudah sekali) mengalami perubahan DNA akibat obat-obat tertentu. Sebagai akibatnya, pasien dengan anemia Fanconi memiliki resiko tinggi terjadi aplasia, myelodysplastic sindrom

(MDS) dan akut myelogenous leukemia (AML). Kerusakan DNA juga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri dari protein Fanconi A, C, G dan F. Hal ini menyebabkan perubahan pada protein FANCD2. Protein ini dapat berinteraksi, contohnya dengan gen BRCA1 (gen yang terkait dengan kanker payudara). Mekanisme bagaimana berkembangnya anemia Fanconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen dan kerusakan DNA masih belum diketahui dengan pasti. Kerusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat disebabkan oleh paparan radiasi, kemoterapi sitotoksik atau benzene. Agen-agen ini dapat menyebabkan rantai DNA putus sehingga menyebabkan inhibisi sintesis DNA dan RNA. Kehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin merupakan mekanisme utama patofisiologi anemia aplastik. Walaupun mekanismenya belum diketahui benar, tampaknya T limfosit sitotoksik berperan dalam menghambat proliferasi stem sel dan mencetuskan kematian stem sel. Pembunuhan langsung terhadap stem sel telah dihipotesa terjadi melalui interaksi antara Fas ligand yang terekspresi pada sel T dan Fas (CD95) yang ada pada stem sel, yang kemudian terjadi perangsangan kematian sel terprogram (apoptosis). Gejala Klinis Pansitopenia o hipoplasia eritropoetik akan menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah, dyspnoe deffort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. o Pengurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik.

o Trombositopenia tentu dapat mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ-organ. Anemia aplastik mungkin asimtomatik Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi, pada tabel Tabel : Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=70)2 Jenis Keluhan Pendarahan Lemah badan Pusing Jantung berdebar Demam Nafsu makan berkurang Pucat Sesak nafas Penglihatan kabur Telinga berdengung % 83 80 69 36 33 29 26 23 19 13

Pada pemerikasaan fisis dapat ditemukan hepatomegali pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan.

Pemeriksaan Laboratorium a) Anemia bersifat normokrom normositik, atau makrositik . MCH seringkali 95-110 fl. Jumlah retikulosit biasanya sangat rendah jika dikaitkan dengan derajat anemia. b) Leukopenia. Terdapat penurunan selektif granulosit, biasanya tetapi tidak selalu sampai di bawah 1,5 x 109/l. Pada kasus-kasus berat jumlah limfosit rendah. Netrofil tampak normal dan kadar fosfatase alkalinya tinggi. c) Trombositopenia selalu ada dan, pada kasus berat, kurang dari 10 x109/l d) Tidak ada sel darah abnormal dalam darah tepi

e) Sumsum tulang memperlihatkan adanya hipoplasia, dengan hilangnya jaringan hemopoetik dan penggantian oleh lemak yang meliputi lebih dari 75% sumsum tulang. Biopsy trephine sangat penting dilakukan dan dapat memperlihatkan daerah seluler berbercak pada latar belakang hiposeluler. Selsel utama yang tampak adalah limfosit dan sel plasma; megakariosit sangat berkurang dan tidak ada. Anemia Hemolitik Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh peningkatan destruksi eritrosit. Hyperplasia eritropoesis dan pelebaran anatomic sumsum tulang menyabkan meningkatnya destruksi eritrosit beberapa kali lipat sebelum pasien menjadi anemis-penyakit hemolisis terkompensasi. Etiologi Berdasarkan etiologinya anemia hemolitik dibagi menjadi 1. Anemia hemolitik akibat kelainan extracorpusculer, yaitu disebabkan oleh kelainan-kelainan yang tedapat di luar eritrosit, yaitu dalam plasma 2. Anemia hemolitik intracorpusculer, yaitu disebabkan oleh kelainankelainanyang terdapat di dalam eritrosit. Patofisiologi Hemolisis dapat terjadi intravaskuler dan ekstravakuler. Hal ini tergantung pada patologi yang mendasari suatu penyakit. Pada hemolisis intravaskuler, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Misalnya pada trauma mekanik, fiksasi komplemen, dan aktivasi sel permukaan atau infeksiyang langsung mendegradasi dan mendestruksi membrane sel eritrosit. Hemolisis intravaskuler jarang terjadi. Destruksi eritrosit biasanya terjadi setelah masa hidup rata-rata 120 hari, yaitu pada saat dikeluarkan ke esktravaskular oleh makrofag system retikulosit endothelial (RE) yang terutama terdapat pada di sumsum tulang, tetapi jug di hati dan limpa.

Gejala Klinis Pasien mungkin memperlihatkan kepucatan membrane mukosa, ikterus ringan yang berfluktuasi, dan splenomegali. Tidak ada bilirubin dalam urin, tetapi urin dapat menjadi gelap karena urobilinogen yang berlebihan. Pada pasien dengan pemecahan eritsosit sangat hebat, sebagian hemoglobin tidak dapat dipecahkan menjadi Fe, biliverdin, dan globin, sehingga hemoglobin secara bebas dilarutkan dalam plasma. Oleh karena itu, plasma menjadi merah. Di dalam darah juga umumnya ditemukan retikulosit dan pada sumsum tulang ditemukan aktivitas dari system darah merah meningkat luar biasa. Pemeriksaan Laboratorium 1. Gambaran peningkatan pemecahan : a. Bilirubin serum meningkat tidak terkonjugasi dan terikat pada albumin b. Urobilinogen urine meningkat c. Sterkobilinogen feses meningkat d. Haptoglobin serum tidak ada karena haptoglobin menjadi jenuh oleh hemoglobin dan kompleks ini dikeluarkan oleh RE. 2. Gambaran peningkatan produksi eritrosit : a. Retikulositosis b. Hyperplasia eritroid sumsum tulang; rasio myeloid; eritrosit sumsum tulang normal sebesar 2:1 sampai 12:1 menurun menjadi 1:1 atau sebaliknya 3. Eritrosit yang rusak : a. Morfologi-mikrosferosit, eliptosit, fragmentosit, dll b. Fragilitas osmotic, autohemolisis, dll c. Ketahanan eritrosit memendek; paling baik ditunjukkan oelh pelabelan
51

Cr disertai pemeriksaan lokasi destruksi.

Anemia Defesiensi Besi

Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang. Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50% penderita ini adalah ADB da terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan menyusui. Etiologi Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun. 1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari : a.Saluran Cerna : akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang. b.Salan genitalia wanita : menorrhagia, atau metrorhagia. c.Salura kemih : hematuria d.Saluran napas : hemoptoe. 2. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavaibilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging). 3. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan. 4. Gangguan absorpsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik. 5. Pada orang dewasa, anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan perdarahan menahun. Penyebab perdarahan paling sering pada laki-laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering karena menormetrorhagia.

Patogenesis Zat besi (Fe) diperlukan untuk pembuatan heme dan hemoglobin (Hb).Kekurangan Fe mengakibatkan kekurangan Hb.Walaupun pembuatan eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb lebih sedikit daripada biasa sehingga timbul anemia hipokromik mikrositik. Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan zat besi sehingga cadangan zat besi makin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron depleted state. Apabila kekurangan zat besi berlanjut terus maka penyediaan zat besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit, tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut iron deficient erythropoiesis.Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut iron deficiency anemia. Gejala Klinis Anemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga dan gejala lainnya. Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain, seperti : 1. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. 2. Glositis : iritasi lidah 3. Keilosis : bibir pecah-pecah 4. Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok. Pemeriksaan Laboratorium Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah : 1. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC dan MCH menurun. MCH < 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan thalassemia mayor. RDW (red cell distribution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis.Indeks eritrosit sudah

dapat mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. Kadar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan-perlahan. Apusan darah menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan thalassemia. Leukosit dan trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan derajat anemia. Pada kasus ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia. 2. Apus sumsum tulang : Hiperplasia eritropoesis, dengan kelompok-kelompok normo-blast sideroblast. 3. Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat >350 mg/dl, dan saturasi transferin < 15%. 4. Feritin serum. Sebagian kecil feritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya sebanding dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuloendotel. Pada anemia defisensi besi, kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat menunjukkan adanya kelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang rusak atau suatu respons fase akut, misalnya pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau meningkat pada anemia penyakit kronik. 5. TIBC (Total Iron Banding Capacity) meningkat. 6. Feses : Telur cacing Ankilostoma duodenale / Necator americanus. 7. Pemeriksaan lain : endoskopi, kolonoskopi, gastroduodenografi, colon in loop, pemeriksaan ginekologi. 4. Diferenrial Diagnosis Anemia aplastik Leukemia Myeoloblastik Akut, basofil. Bentuk pronormoblast-normoblast kecil-kecil,

Yaitu suatu penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi progenitor dari seri myeoloid. Etiologi Sebagian besar tidak diketahui namun ada beberapa faktor yang diketahuio dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi faktor predisposisi LMA pada populasi tertentu. Benzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada industri di negara berkembang. Diketahui merupakan zat leukomogenik untuk LMA. Selain itu radiasi kronik juga diketahui dapat m enyebabkan LMA. Faktor lain yang diketahui merupakan predisposisi untuk LMA adalah trisomi kromosom 21 yang dijumpai pada penyakit herediter Sindrom Down/. Faktor lain yang dapat memicu terjadinya LMA adalah pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik pada pasien tumor padat. LMA adalah komplikasi jangka panjang yang serius dari limfoma, kanker payudara, multiple myeloma, kanker ovarium, dan kanker testis. Jenis kemoterpai yang paling sering memicu timbulnya LMA adalah golongan alkylating agent dan topoisomeras II inhibitor. Patogenesis Patogenesis utama LMA adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel sel seri myeloid terhenti pada sel sel muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi blast di sum sum tulang. Akumulasi ini akan menyebabkan gangguan hematopoeisis normal yang akan mengakibatkan sindrom kegagalan sum sum tulang (bone marrow failure syndrome) dengan adanya sitopenia. Gejala dan Tanda yang ditandai

Leukositosis terjadi pada 50% kasus LMA sedang 15% pasien memiliki angka leukosit dan sekitar 35% mengalami neutropenia. Meskipun demikian, sel sel blast dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akn ditemukan pada 85% kasus LMA. Oleh karena itu, akan sangat penting untuk memeriksa rincian jenis sel sel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari kesalahan diagnosis pada orang yang diduga menderita LMA. Tanda dan gejala utama LMA adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan oleh kegagalan sindrom kegagalan sum sum tulang sebagaimana yang disebutkan di atas. Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi ( > 100.000/mm3), sering terjadi leukostasis, yaitu terjadinya gumapalan leukosit yang menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri. Gejala leukostasis sangat bervariasi, tergantung lokasi sumbatannya. Gejala yang sering dijumpai adalah gangguan kesadaran, sesak napas, nyeri dada dan priapismus. Infiltrasi sel sel blast akan menyebabkan tanda / gejala yang bervariasi tergantung organ yang diinfiltrasi. Infiltrasi sel sel blast di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu beripa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang infiltrasi sel sel blast di jaringan lunak akan menyebabkan nodul di bawah kulit (kloroma). Infiltrasi sel sel blast di dalam tulang akan menimbulkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulasi ringan. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan dilakukan dengan teknik immunophenotyping dan analisis sitogenetik. 5. Patomekanisme dan hubungan antargejala

Gejala-gejala pasien yang disebutkan pada kasus yakni seorang wanita dengan keluhan cepat lelah dan merasa lemah, sering demam, mimisan, dan lebih pucat dari biasanya. Keluhan cepat lelah, lemah, dan pucat dapat dikaitkan pada terjadinya defisiensi eritrosit. Hal ini jika dihubungkan dengan fungsi eritrosit, yakni mengangkut oksigen dan mengedarkannya ke seluruh tubuh. Jika eritrosit berkurang, maka pengangkutan O2 pun ikut berkurang. Akibatnya, proses pembakaran glukosa pada sel-sel tubuh untuk menghasilkan energi juga akan berkurang yang akan menyebabkan kondisi tubuh yang lemah, sepat lelah, dan pucat akibat kekurangan energi. Keluhan sering demam dapat dikaitkan dengan terjadinya leukositopenia, yang menyebabkan tubuh lebih mudah terkena infeksi. Leukosit merupakan komponen sel darah yang berfungsi sebagai agen pertahanan tubuh terhadap benda asing yang masuk, baik bakteri, virus, jamur, dan benda asing lainnya. Sehingga jika terjadi defisit dari leukosit, maka pertahanan tubuh terhadap agen asing itu pun akan berkurang, akibatnya tubuh akan rentan terhadp infeksi benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Mimisan yang terjadi dikaitkan dengan terjadinya trombositopenia, yakni defisiensi dari trombosit. Hal ini berkaitan dengna fungsi trombosit pada proses koagulasi (pembekuan darah), sehingga jika terjadi defisiensi erotrosit, maka tubuh akan rentan terhadap gejala-gejala perdarahan seperti: a) b) c) d) e) Ekimosis dan petekie (pendarahan di dalam kulit) Epistaksis (perdarahan hidung) Perdarahan saluran cerna Perdarahan saluran kemih dan kelamin Perdarahan sistem saraf pusat

6. Penatalaksanaan o Anemia Aplastik Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien (lihat tabel ). Manajemen Awal Anemia Aplastik

Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemia aplastik. Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan. Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang dibutuhkan. Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat. Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme spesifik tidak dapat diidentifikasi, G-CSF pada kasus yang menakutkan; bila berat badan kurang dan infeksi ada (misalnya oleh bakteri gram negatif dan jamur) pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum mendapat terapi GCSF.

Assessment

untuk

transplantasi

stem

sel

allogenik

pemeriksaan

histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien. o Anemia Hemolitik Penatalaksanaan

Terapi anemia hemolitik didasarkan pada penyebabnya. Dapat dilakukan splenoktomi dan transfusi darah. o Anemia Defesiensi Besi Penatalaksanaan 1. Mengatasi penyebab perdarahan kronik, misalnya pada ankilostomiasis diberikan antelmintik yang sesuai. 2. Pemberian preparat Fe : Pemberian preparat besi (ferosulfat/ferofumarat/feroglukonat) dosis 4-6 mg besi elemental/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. Preparat besi ini diberikan sampai 2-3 bulan setelah kadar hemoglobin normal. 3. Bedah Untuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan karena diverticulum Meckel. 4. Suportif Makanan gizi seimbang terutama yang megandung kadar besi tinggi yang bersumber dari hewani (limfa, hati, daging) dan nabati (bayam, kacangkacangan).2,4 Setelah diagnosis ditegakan maka dibuat rencana pemberian terapi, terapi terhadap anemia difesiensi besi dapat berupa : 1. Terapi kausal: tergantung penyebabnya, misalnya : pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengubatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali. 2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh : a. Besi per oral : merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan aman.preparat yang tersedia, yaitu:

i. ii.

Ferrous sulphat (sulfas ferosus): preparat pilihan pertama (murah dan efektif). Dosis: 3 x 200 mg. Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate,harga lebih mahal, tetepi efektivitas dan efek samping hampir sama.

b. Besi parenteral Efek samping lebih berbahaya,serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu : i. ii. iii. Intoleransi oral berat; Kepatuhan berobat kurang; Kolitis ulserativa;

Perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir). o LMA Penatalaksanaan tujuan pengobatan pada pasien LMA adalah untuk mengeradikasi sel sel klonal leukemik dan untuk memulihkan hematopoeisis normal di dalam sum sum tulang. Umumnya regimen kemoterapi untuk pasien LMA terdiri dari beberapa fase. Kemoterapi fase induksi adalah regimen kemoterapi yang intensif yang bertujuan untuk mengeradikasi sel sel leukemik secara maksimal sehingga tercapai remisi komplit. Terapi suportif berupa penggunaan antibiotika dan transfusi komponen darah ( khususnya sel darah merah dan trombosit) sangat penting untuk menunjang keberhasilan terapi LMA.

Analsis dan Sintesis Tabel diagnosis banding scenario DD gejala Wanita 30 tahun Cepat lelah dan lemah Pingsan Sering Demam Mimisan (epistaksis) Pucat Anemia Aplastik LMA

Berdasarkan hasil diskusi kelompok kami maka diagnosis sementara kami berdasarkan gejala-gejala pada scenario adalah Anemia Aplastik. Karena gejalagejala yang diberikan memenuhi untuk diagnosis Anemia Aplastik. Tetapi untuk lebih menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk penentuan diagnosis dan pemilihan terapi.

DAFTAR PUSTAKA Bakta, I.M ., 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC. Solander H. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI Sudoyo,W.Aru.2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Supandiman I. Hematologi Klinik Edisi kedua. Jakarta: PT Alumni, 1997;95-101 Weiss, G.,Goodnough, L.T., 2005. Anemia of Chronic Disease.Nejm, 352 : 10111023. Dunn, A., Carter, J., Carter, H., 2003. Anemia at the end of life: prevalence, significance, and causes in patients receiving palliative care. Medlineplus. 26:1132-1139.

http://www.usu.ac.id/id/files/pidato/ppgb/2005/ http://www.anemia.org/patients/