Nama

: Tn. A
Umur : 20 Tahun
DPJP : dr. H. Syamsul Rijal, Sp.B

KU : Luka pada leher kiri belakang

AT : PBM dengan keluhan luka pada leher
belakang sejak 4 jam SMRS akibat tertembak
senapan burung. Senapan burung pasien
diselempang di belakangnya kemudian pada saat
berjalan tiba-tiba pasien tertembak oleh
senapannya sendiri. Jarak senapan dan lehernya
30 cm. Pada leher belakang terdapat 1 buah
luka berbentuk bulat dengan ukuran 1 cm x 1 cm.
Terdapat kemerahan disekitar luka dan terasa
nyeri bila ditekan. Tidak terdapat luka di tempat
lain. Tidak ada sesak napas, tidak ada nyeri
kepala, tidak ada pusing, tidak pingsan, tidak mual

A : Gurgling (-), Snoring (-), Stridor (-)

B : Thoraks simetris. Tidak ada luka. P =
20 kali/menit. Vesikuler. Reguler. Ronki (-/). Wheezing (-/-)
C : Nadi 94 kali/menit. Reguler. Cukup isi.
TD 130/80 mmHG.
D : GCS E4M6V5 = 15. Pupil isokor 3
mm/ 3 mm
E : Suhu 36,8C

Kepala : Mesosefal. Luka (-). Nyeri (-)

Mata
: Luka (-). Konjungtiva anemis (-)
Hidung : Epistaksis (-). Sekret (-). Luka (-)
Telinga : Perdarahan (-). Sekret (-). Luka (-)
Leher
: Tampak luka pada regio cervical
posterior. Berjumlah 1 buah. Berbentuk bulat
dengan ukuran 1 cm x 1 cm. Terdapat
kemerahan disekitar luka. Nyeri (+). Jejas ujung
senapan (-). Kelim Jelaga (+). Tattoage (-).

: Thoraks Simetris. Luka (-)

PL : Nyeri tekan (-) Fremitus kesan baik

PR

A : Vesikuler. Rh(-/-), Wh (-/-)

: Sonor +/+

: Datar, Ikut gerak napas. Luka (-)

A : Peristaltik (+) Kesan normal

PL : Nyeri tekan (-), Massa (-)

PR : Timpani

Tidak ada kelainan

 Vulnus

Sclopetorum

Foto Kepala AP/Lateral

Tampak Hiperopak di
Prosesus Spinosus Vertebra
cervucalis II yang tidak
menembus tulang

Antibiotik
Analgesik
Antitetanus
Pembedahan