LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

Rabu, 23 SEPTEMBER 2020

DOKTER MUDA :

Sarah Aprilia 04084821921073

Sonia Edna Rumondang M 04084821921113
Khairunnisa Elvia Putri 04084821921151
Nurul Izzah Samsir 04084821921043
Muhammad Vary Pramadezta 04084821921175
1. PS/ ♂ / 48 tahun MRS : 23-09-20
PKL : 14.12 WIB

ANAMNESIS
Nyeri dan sulit menggerakkan jari ke 3 tangan kiri
2 jam SMRS pasien mengaku nyeri dan sulit menggerakkan jari ke 3
tangan kiri setelah terkena tuas mesin penggiling ikan. (Kejadian ±2
Jam SMRS)
Primary Survey
A  Airway
Clear
• Pasien dapat berbicara lancar  tidak ada tanda tanda obstruksi
• Cedera daerah cervical (-)

B  Breathing
Look:
Pola nafas thoracoabdominal, RR 19 kali/menit , pengembangan
dada simetris antar kedua hemisphere, retraksi (-), penggunaan otot
aksesoris pernafasan (-), deviasi trakea (-).

Listen:
Bunyi nafas vesikuler pada semua lapang paru, vesikuler sama pada
kedua hemisphere paru. Perkusi sonor pada semua lapang paru.

Feel:
Stem fremitus kanan dan kiri normal, krepitasi (-)
Primary Survey

C  Circulation

Tekanan darah 140/80 mmHg

Look:
Akral pucat (-), terdapat perdarahan eksternal pada regio manus
sinistra

Listen:
HR : 87x/menit

Feel:
Nadi regular, tegangan nadi kuat, isi cukup.
Primary Survey

D  Diasbility
GCS : E4M6V5
• Tampak luka terbuka pada regio manus sinistra dengan ukuran 2,5x1
cm, tepi luka tidak rata, dasar luka berupa tulang, kedua sudut luka
tumpul, dijumpai adanya jembatan jaringan, bila dirapatkan luka
membentuk garis lengkung sepanjang 4 cm
• Tidak didapati adanya jejas di area tubuh lain.
E  Exposure
• Terdapat luka robek di regio manus sinistra
Deskripsi Luka:
Tampak luka terbuka pada regio manus sinistra dengan
ukuran 2,5x1 cm, tepi luka tidak rata, dasar luka berupa tulang,
kedua sudut luka tumpul, dijumpai adanya jembatan jaringan,
bila dirapatkan luka membentuk garis lengkung sepanjang 4
cm
• Tidak didapati adanya jejas di area tubuh lain.
Secondary Survey

A  Allergies
Tidak ada riwayat alergi pada pasien

M  Medication
Tidak ada riwayat konsumsi obat obatan

P  Past History
Tidak didapati riwayat penyakit sebelumnya

L  Last Meal

E  Events (Mechanism of Injury)

Pasien sedang menggiling ikan, kemudian pasien mencoba menarik
kain yang tersangkut di tuas mesin penggiling, lalu tangan pasien
tertarik ke arah tuas mesin penggiling
Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadarah : CM, GCS E4M6V5

VITAL SIGN
TD : 140/80 mmHg
N : 87 x/mnt
RR : 19 x/mnt
T : 36,5 °C
Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Regio Kepala
Scalp : Hematom (-), laserasi (-), depresi tulang (-)
Fascial : simetris, jejas (-)
Mata : pupil isokor, konjugtiva pucat (-), perdarahan (-), hematoma
infraorbital (-)
Hidung : deviasi (-), secret (-), krepitasi (-)
Telinga : ottorhoea (-), hematoma retroaurikula (-)

Regio Thoraks (pulmo)

I : Statis dan dinamis simetris antar kedua hemisphere, retraksi (-),
penggunaan otot aksesoris pernafasan (-), deviasi trakea (-).
P: Stem fremitus normal dan sama antar kedua hemisphere paru,
krepitasi (-)
P: Sonor pada seluruh lapang paru
A: Vesikuler normal, sama antara paru kanan dan kiri pada seluruh
permukaan paru
Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Regio Thoraks (Cor)

I : Ictus cordis tidak terlihat.
P: Stem fremitus tidak teraba
P: Batas jantung dalam batas normal
A: BJ I & BJ II normal, bunyi jantung tambahan (-)

Regio Abdomen (Cor)

I : Datar, Jejas (-)
A: BU normal, 3x/menit.
P: Lemas, nyeri tekan (-) pada ke 9 regio.
P: Timpani pada ke 9 regio abdomen
Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Regio Ekstremitas
Regio manus sinistra:
L: swelling (+), deformity (+),
shortening (+), 0.5 cm, lacerated
wound (+), size 2.5x1 cm, bone
based(+)

F: pain (+), distal sensory (+),

numbness (-), CRT<2s

M: flex/extension of I,II,IV,V fingers

(+) good
Flexion of III finger (+), extension of
III finger limited due to pain
RADIOLOGI
Rongent Manus Sinistra

Fraktur Phalang Proximal Digiti III Manus Sinistra dengan

garis fraktur transversa dan terjadi displacement translasi
DIAGNOSIS
Fraktur terbuka phalang proximal digiti III manus sinistra, dengan garis
fraktur transversa disertai displacement translasi

TERAPI
 inj. Ceftriaxon 1g/12 jam
 Inj. Ketorolac 30mg/8jam
 Inj ATS 750 IU IM
 Debridement + Open Reduction & Internal Fixaxtion (ORIF) K-Wire
TERIMA KASIH