BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR REFERAT JULI 2012

TB MILIER

OLEH :

Maryam Mayidah
10542 0031 08 PEMBIMBING :

dr. Iriani Bahar, M. Kes., Sp. Rad.

PENGUJI :

dr. H. Isqandar Masoud, Sp. Rad.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2012

HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama Stambuk Judul Referat : MARYAM MAYIDAH : 10542 0031 08 : TB MILIER

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian radiologi Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar,

Juli 2012

PENGUJI,

PEMBIMBING,

(dr.H. Isqandar Masoud, Sp. Rad.)

(dr. Iriani Bahar, M.Kes., Sp.Rad.)

MENGETAHUI KEPALA BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

( dr.H Isqandar Masoud, Sp.Rad.)

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... ii DAFTAR ISI................................................................................................ iii A. PENDAHULUAN .................................................................................. 1 B. DEFINISI ............................................................................................... 2 C. EPIDEMIOLOGI .................................................................................... 2 D.ANATOMI & FISIOLOGI ...................................................................... .4 E. ETIOLOGI .............................................................................................. .5 F. PATOFISIOLOGI ................................................................................... .5 G.DIAGNOSIS ............................................................................................ .7 1. GAMBARAN KLINIS ...................................................................... .7 2. PEMERIKSAAN UMUM ................................................................ .8 2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI ........................................................ .9 3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM .............................................. 11 H. DIAGNOSA BANDING ........................................................................ 12 I. PENATALAKSANAAN......................................................................... 14 J. KOMPLIKASI ........................................................................................ 14 K. PENCEGAHAN...................................................................................... 15 L. PROGNOSIS ........................................................................................... 15 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 16

iii

TB MILIER (Maryam Mayidah)

A. PENDAHULUAN Tuberkulosis milier adalah suatu bentuk tuberkulosa paru dengan terbentuknya granuloma. Granuloma yang merupakan perkembangan penyakit dengan ukuran kurang lebih sama kelihatan seperti biji milet (sejenis gandum), berdiameter 1-2 mm. TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme local pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivitas kuman yang dormant (1). Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi. Tuberkulosis milier merupakan jenis tuberkulosis yang bervariasi mulai dari infeksi kronis, progresif lambat, hingga penyakit fulminan akut, yang disebabkan penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi. TB milier merupakan penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkulosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama setelah infeksi awal (1,2). Diagnosis TB milier ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis. Pada anamnesis didapatkan : gejalagejala kelelahan, berat badan menurun, batuk-batuk, demam dan keringat di malam hari kemudian pada pemeriksaan fisik di dapatkan pembengkakan kelenjar limpha, hepatomegali, spelnomegali,

pancreatitis, diarrhea. Pada gambaran radiologi Terdapat bercak infiltrate di kedua lapang paru , hilus menebal, terdapat kompleks Ranke, terdapat lesi primer Ghon dan terdapat limfadenitis regional. Mengacu pada ketentuan WHO, pengobatan TBC milier pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada umumnya, yaitu perpaduan dari beberapa jenis antituberkulosa baik yang bakteriostatik maupun bakterisid. TB milier bersama dengan TB dengan meningitis, TB pleuritis eksudatif, TB perikarditis konstriktif, direkomendasikan untuk mendapat pengobatan OAT kategori 1 ditambah dengan kortikosteroid (1,2). B. DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit menular pada manusia dan hewan yang disebabkan oleh spesies jaringan-jaringan (1,2). Tuberkulosis Miliaris adalah jenis tuberculosis yang bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut ini disebabkan oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi(3). C. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis berlanjut sebagai penyebab kematian yang penting. Pada tahun 1991, di Amerika Serikat dilaporkan 26.283 kasus tuberkulosis, dengan angka kasus 10,4 per 100.000 pertahun. Angka kasus telah menurun hingga setingkat 5-6 persen pertahun, namun sejak tahun 1985 arahnya berbalik, yaitu angka kasus menarik sampai 15,8% selama 5 tahun. Diperkirakan bahwa 10 juta orang amerika Mycobacterium dan ditandai

dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis kaseosa (perkejuan) pada

mempunyai hasil tes tuberculin yang positif, tetapi kurang dari 1% anak-anak amerika yang menunjukkan reaksi terhadap tuberculin. Penyakit tuberkulosis di Amerika utara cenderung menjadi penyakit pada orang tua, penduduk kota yang miskin, dari golong kecil dan penderita AIDS. Pada segala umur, rata-rata kasus di antara orangorang kulit hitam cenderung dua kali lebih besar dari pada orang kulit putih. Orang-orang hispanik, Haiti dan imigran Asia Tenggara mempunyai rata-rata kasus yang sama tingginya dengan individu dari negara asal mereka dan pada individu-individu ini frekuensi penyakit yang terjadi di antara individu mudanya menujukkan kejadian penyakit ini pada anak-anak muda di negara mereka. Pada banyak tempat didunia, penyebaran penyakit tuberkulosis menurun, namun pada banyak negara miskin tidaklah demikian. Pada beberapa Negara, perkiraan angka kasus baru adalah sampai setinggi 400 per 100.000 pertahun (1,3). Sebagaimana di Amerika Utara dan Eropa, kemiskinan berjalan seiringan dengan tuberkulosis. Pada daerah yang prevalensi tinggi, prevalensi tuberkulosis tampak setara pada lingkungan pedesaan dan perkotaan dan terutama menyerang orang dewasa muda. Pada Negara dengan infeksi HIV endemic, tuberkulosis merupakan penyebab tunggal morbiditas dan mortalitas yang terpenting pada pasien AIDS. Perkiraan yang beralasan tentang besarnya angka tuberkulosis di dunia adalah sepertiga populasi dunia terinfeksi dengan M. tuberkulosis, bahwa 30 juta kasus tuberkulosis aktif di dunia, dengan 10 juta kasus baru terjadi setiap tahun, dan bahwa 3 juta orang meninggal akibat tuberkulosis setiap tahun. Tuberkulosis mungkin menyebabkan 6% dari seluruh kematian di seluruh dunia (2,3).

D. ANATOMI DAN FISIOLOGI Paru-paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut, dan terletak dalam rongga dada atau toraks. Setiap paru memiliki apeks (bagian atas paru) dan dasar. Pembuluh darah paru dan bronchial, bronkus, saraf dan pembuluh limfe memasuki tiap paru pada bagian hilus dan membentuk akar paru. Paru kanan lebih besar dibandingkan paru kiri dan dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura interlobaris. Paru kiri dibagi menjadi dua lobus (1,2,3).

Gambar 1 : Anatomi Paru-paru (Dikutip dari kepustakaan 1). Suatu lapisan tipis kontinu yang mengandung kolagen dan jaringan elastis, dikenal sebagai pleura, melapisis rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi setiap paru (pleura viseralis).Diafragma merupakan otot berbentuk kubah yang membentuk dasar rongga toraks dan memisahkan rongga tersebut dari rongga abdomen (3). Suplai darah paru bersifat unik dalam beberapa hal. Pertama, paru mempunyai dua sumber suplai darah dari arteria bronkialis dan arteria pulmonalis. Sirkulasi bronchial menyediakan darah

teroksigenasi dari sirkulasi sistemik dan berfungsi memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan paru (3,4). Proses fisiologi pernafasan yaitu proses O2 dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan, dan CO2 dikeluarkan melalui udara

ekspirasi, dapat dibagi menjadi tiga stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas kedalam dan keluar paru. Stadium kedua, transportasi, yang harus ditinjau dari beberapa aspek : (1) difus gas-gas antara alveolus dan kapiler paru (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan; (2) distribusi darah dalam sirkulasi pulmonal dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus; dan (3) reaksi kimia dan fisik dari O2 dan CO2 dengan darah (4,5). E. ETIOLOGI Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 um. Species lain yang dapat memberikan infeksi pada manusia adalah M.bovis, M.kansasi, M.intercellulare. Sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan tahan terhadap trauma kimia dan fisik (6). Sebagian besar mycobacterium tidak patogen pada manusia, dan banyak yang mudah diisolasi dari sumber lingkungan. Kuman ini dapat hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi (6,7). F. PATOFISIOLOGI Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberkulosis masuk ke jaringan paru melalui airborninfektion yang terhirup. Masuknya kuman akan merangsang mekanisme imun nonspesifik, makrofag alveolus akan memfagositosis kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB, dengan demikian

masuknya kuman tidak selalu menimbulkan penyakit, terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya kuman TB serta daya tahan tubuh yang terkena (4,8,9). Jika virulensi kuman tinggi dan jumlah kuman banyak atau daya tahan tubuh menurun maka makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag tersebut. Kuman TB yang terus berkembangbiak akan menyebabkan makrofag lisis, dan kuman TB akan membentuk koloni ditempat tersebut yang disebut Fokus Primer Ghon. Dari fokus primer tersebut kuman TB dapat menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yang akan menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (Limfangitis) dan kelenjar limfe tersebut (limfadenitis). Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer Limfangitis dan Limfadenitis regional. Masa inkubasi yaitu sampai terbentuknya kompleks primer biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu. Apabila virulensi kuman rendah atau jumlah kuman sedikit atau daya tahan tubuh yang baik kompleks primer akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis dan kalsifikasi setelah

mengalami nekrosis perkijauan dan enkapsulasi. Begitu juga kelenjar limfe regional akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi resolusi biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini (dormant). Selain mengalami resolusi kompleks primer dapat juga mengalami resolusi, kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi dan dapat menyebar (8,9). Penyebaran dapat terjadi secara bronkogen, limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan

menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik (9). Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa : Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar). Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik generalisata akut). Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-ulang). Tuberkulosis milier merupakan hasil dari penyebaran hematogenik generalisata akut dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan dari proses ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomi lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm yang tersebar merata (difus) pada paru. TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia di bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar ke seluruh tubuh. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M. tuberkulosis (jumlah dan virulensi), status imunologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, merokok,

penggunaan alkohol, obat bius serta sosio ekonomi). Beberapa kondisi yang menurunkan system imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier (8,9,10). G. DIAGNOSIS 1.GAMBARAN KLINIS Tuberkulosis milier merupakan suatu komplikasi dari satu fokus infeksi tuberkulosa yang disebarkan secara hematogen yang

bersifat sistemik. Sehingga keluhan penderita tuberkulosis primer hampir sama dengan penderita tuberkulosis pada umumnya yaitu berupa batuk-batuk, demam, nafsu makan menurun, berat badan menurun, keringat malam hari dan pada keadaan larut dapat juga dijumpai batuk yang produktif dan kadang disertai darah. Demam merupakan suatu tanda klasik pada tuberkulosis milier, dimana bentuk demamnya tidak khas. Penderita TB milier biasanya mendapatkan gejala-gejala seperti, lemah (90%), penurunan berat badan (80%) sakit kepala (10%) dimana keluhan ini dapat terjadi secara progresif selama beberapa hari atau beberapa minggu dan bahkan dapat terjadi (walaupun jarang) selama beberapa bulan. Penelitian lain mendapatkan anoreksia (15,6%), nyeri perut (6%) dan nyeri dada (12%) (11). 2. PEMERIKSAAN UMUM a. Anamnesis Pada pasien dengan Tb milier mengalami gejala-gejala kelelahan , berat badan menurun, batuk-batuk, demam, keringat di malam hari . gejala klinis yang disebutkan tidak spesifik sehingga diperlukannya pemeriksaan fisis (11). b. Pemeriksaan Fisis Pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai hal yang istimewa pada penderita TB milier kecuali tahap lanjut dijumpai keterlibatan organ seperti pembesaran limfa dan hati. Pada pemeriksaan mata dapat dijumpai choroidal tuberkel yang merupakan pemeriksaan

patognomonis untuk TB milier. Pada pemeriksaan secara fisik dijumpai demam (80%), keringat malam (50%), batuk (60%), pembengkakan multi organ (11,12). kelenjar limpha (40%), hepatomegali (40%),

splenomegali (15%), pancreatitis (<5%), diarrhea (6%) dan disfungsi

3.PEMERIKSAAN RADIOLOGI a. X-Ray Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sekecil 1-2 mm, atau sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto, toraks tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran badai kabut (snow storm appearance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi ke ginjal, tulang, sendi, selaput otak (menings), dan sebagainya (13). Gambar 2 : pasien dengan TB milier. Terdapat bercak infiltrate di kedua lapang paru Hilus menebal Terdapat kompleks Ranke Terdapat Lesi primer Ghon Terdapat limfadenitis regional (Dikutip dari kepustakaan 14)

Gambar 3 : Pasien pria berumur 47 tahun . pada foto thorax posisi PA menunjukkan miliar merata yang berukuran nodular. ( Dikutip dari kepustakaan 14)

b. CT SCAN Pemeriksaan dengan CT scan dengan resolusi yang tinggi dimana dengan ketebalan 1 mm lebih baik dibandingkan dengan foto thoraks, bila dicurigai meningitis TB dapat dilakukan Head CT scan demikian

juga dengan CT scan abdomen untuk melihat keterlibatan limfa para aorta, hepatosplenomegali atau abses tuberkel (13,14).

Gambar 4 : TB miliar pada pasien berumur 70 tahun. Tinggi resolusi gambar CT (1,0 mm ketebalan bagian) di tingkat lobar bronkus atas menunjukkan nodul kecil berukuran seragam secara acak di seluruh kedua paru-paru. Perhatikan nodul subpleural dan subfissural (panah). (Dikutip dari kepustakaan 14).

Gambar 5 : pria 47 tahun mengalami gangguan pernafasan akut. Tinggi resolusi gambar CT (1,0 mm ketebalan bagian) di tingkat ventrikel menunjukkan acak nodul kecil dan luas bilateral ground-glass opacity. Perhatikan thickenings interlobular, septum interstisial (panah) dan intralobular di kedua paru. (Dikutip dari kepustakaan 14)

10

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi. Jumlah limfosit masih dibawah normal. LED mulai meningkat bila penyakit mulai sembuh jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun kearah normal lagi.Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak juga dipakai yakni Peroksidase Anti-Peroksida. (PAP-TB). Prinsip dasar uji PAP-TB adalah menentukan adanya antibody IgG M.Tuberkulosa (14). Sputum Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. yang spesifik terhadap antigen

Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan tiga batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum. Pemeriksaan dengan mikroskop fluoresens dengan sinar ultraviolet walaupun sensitivitasnya sangat tinggi jarang dilakukan karena pewarnaan yang dipakai (auramin-rho-damin) dicurigai bersifat karsinogenik (14,15). Tes Tuberkulin Tes Tuberkulin hanya menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosis, M. bovis, vaksinasi BCG dan mikrobakterium pathogen lainnya. Dasar tes tuberculin ini

11

adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen baik yang virulen ataupun tidak (Mycobakterium tuberculosae atau BCG) tubuh manusia akan mengalami reaksi imunologi dengan dibentuknya antibody selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibody humoral yang dalam perannya akan menekankan antibody selular (14,15). H. DIAGNOSA BANDING Simple broncopneumonia Gambar 5 : foto thorax pada pasien broncopneumonia. (Dikutip dari kepustakaan 16)

Kanker paru stadium dini

Gambar 6: radiography cancer. (Dikutip dari kepustakaan 17)

12

Bronkiektaksis

Gambar 7 : gambaran radiologi bronkiektasis. (Dikutip dari kepustakaan 18)

Bronchitis

Gambar 8 : gambaran radiologi Bronchitis (Dikutip dari kepustakaan 19)

Emfisema

Gambar 9 : gambaran radiologi emfisema (Dikuti dari kepustakaan 20)

13

I. PENATALAKSANAAN Pengobatan TB Milier terutama pemberian obat antimikroba dalam jangka waktu lama. Obat antimikroba tersebut berupa: 1. Obat primer : a. Isoniazid b. Rifampisin c. Pirazinamid d. Streptomisin e. Etambutol 2. Obat sekunder a. Etionamid b. Protionamid c. Sikloserin d. Kanamisin e. P.A.S (Para Amino Salicylic Acid) f. Tiasetazon g. Viomisin INH + Rifampisin + Streptomisin atau Etambutol atau Pirazinamid (Z) setiap hari sebagai fase intial selama 1-2 bulan dilanjutkan dengan INH + Rifampisin atau Etambutol atau Streptomisin 2-3 kali seminggu selama 4-7 bulan, sehingga lama pengobatan keseluruhan menjadi 6-9 bulan (7,21). KOMPLIKASI 1. Paru Pneumothoraks Bronkiektasis Abses paru

2. Penyebaran secara hematogen

14

TB kulit Meningitis TB Spondylitis TB ginjal Peritonitis TB

3. Penyebaran secara limfogen Lymphodenitis TB (8).

J. PENCEGAHAN a. Terhadap infeksi tuberkulosis 1. Pencegahan terhadap sputum yang infeksius Case finding: X- foto toraks yang dikerjakan secara masal dan uji tuberculin secara mantoux. Isolasi penderita dan mengobati penderita. Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi.

b. Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh mikobakterium bovis akan mencegah tuberculosis bovin pada manusia c. Meningkatkan daya tahan tubuh d. Pencegahan dengan mengobati penderita yang sakit dengan obat anti tuberculosis (11,12).

K. PROGNOSIS Jika berobat teratur sembuh total (95%). Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1% yang mungkin relaps (15).

15

DAFTAR PUSTAKA 1. J. Steven . TB MILLIER , Update: 2010 june 12; Available from www.scribd.com/doc/77109157/tb-MILLIER, 2. Novandra Rangga. Referat TB Milier, Update 29 september 2011; Available from : http// : slideshare.net.referat/referat-tbmilier.htm; 3. Robbins SL, Kumar V, et al Editors. Paru dan saluran nafas atas. Dalam: Buku Ajar Patologi. Vol 2. Edisi 7. Jakarta: Penerbot Buku Kedokteran EGC; 2007. Hal : 546-550 4. Price Sylvia A Wilson Lorraine M. Gangguan sistem pernafasan. Dalam: Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. vol. 2. Edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2005. Hal : 736-741 , 852. 5. Guyton and Hall. Pernafasan dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2007. Hal : 495 6. Jewetz, Melnick, Adelberg. Miycobacterium tuberculosis . dalam : Mikrobiologi Kedokteran.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2007. Hal 325 7. Gunawan sulistia gan, Nafrialdi rianto setiabudy, Elisabeth. Tuberkulostatik dan Leprostatik. dalam: Farmakologi dan terapi Edisi 5. Jakarta: Penerbit gaya baru; 2007. Hal : 626-628 8. SGeorg . Tuberculosis . Update 2009 20 may ; Available from www.emedicinehealth.com/tuberculosis/. 9. Wastonjhon..Diagnostic of Tuberculosis Update : 2012 january 01; available from :www.tbalert.org/resources/paper_pub. 10. Harrisons. Principle of Internal Medicine volume 1. Editor: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

16

Penerbit: The McGraw-Hill companies. America. 2008. Hal; 225-228. 11. Alsagaf H, Mukty A. Tuberkulosis paru. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya. 2009. Hal 97. 12. Sudoyo A.W, Amin.Z.dkk.Tuberkulosis.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi kelima. Balai Penerbit FKUI.Jakarta.2009. Hal 2230-2239 13. Rasad S. Tuberkulosis .Radiologi Diagnostik edisi kedua . editor: Ekayuda,I . Balai Penerbit FKUI: Jakarta. 2010. Hal; 131-136 14. Klaus-Dieter,Lessnau,MD,FCCP. Miliary Tuberculosis. Update 2011 29 mar available from : http://emedicine.medscape.com 15. Ann. N . Leung. MD . Pulmonary Tuberculosis. Update : 2010 feb 14. Available from http://radiology.rsna.org/content.com 16. George Daniel. Broncopneumonia update : 2011 july 06; Available from http://atlas.mudr.org/Case-images-

Bronchopneumonia 17. Anna. Gambar radiograpy kanker paru. Update 2009 mar 07 Available from : http://www.slideshare.net/bequeen/refratkanker-paru-anna 18. Dannie mc . X Ray radiograpy. Update 2008 sept 09. Available from : http://www.allposters.ie/-sp/Bronkiektaksis-Chest-XRay -posters_i4257631_.htm 19. Dannie mc . X Ray radiograpy. Update 2008 sept 09. Available from : http://www.allposters.ie/-sp/Bronchitis-Chest-X-RayAdult-posters_i4257633_.htm 20. Dannie mc . X Ray radiograpy. Update 2008 sept 09. Available from : X Ray radiograpy http://www.allposters.ie/-

sp/Emfisema-Chest-X-Ray-Adult-posters_i4257639_.htm

17

21. Goodman, gilman edt : joel j hardman, Lee E. limbird. Antimikroba dalam : Dasar Farmakologi Terapi Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2007 Hal : 1246

18