TUGAS KEPANITERAAN KLINIK JUNIOR PEMERIKSAAN FISIK THORAX

Disusun Oleh : Nanda Carranza Ni Wayan Ariyanti Pratiwi Tunrina Selly Sulisfia

Pemeriksaan THORAX
Pemeriksaan Thorax hendaknya dilakukan se-efisien mungkin. Tidak baik membuat pasien duduk kemudian berbaring secara terus menerus. Lebih baik, selesaikan pemeriksaan yang mengharuskan pasien dalam keadaan duduk, setelah itu lakukan pemeriksaan pasien dalam keadaan berbaring. Perkenalkan diri pada pasien dan jelaskan tindakan yang akan dilakukan *minta persetujuan pasien Minta pasien melepas baju, perhiasan, dan alat lain yang terbuat dari logam (misalnya, ikat pinggang) secara sopan

Inspeksi
1. Bentuk dada *normal : diameter anterior posterior - transversal = 1:2 *pigeont chest/dada burung : sternum menonjol ke depan, diameter anterior posterior > transversal *barrel chest/dada tong. : anterior posterior : transversal = 1:1 *funnel chest : anterior posterior mengecil, sternum menonjol ke dalam Kemudian, 1. Ekspansi : simestris / tidak 2. Sifat pernafasan : pernafasan dada dan perut 3. Frekuensi pernafasan : 16 18 x/menit 18 20 x/menit >20x/menit : tachypnea <16x/menit : bradipnea Apnea : tidak terdapatnya pernapasan (mungkin secara periodik) 4. Ritme pernafasan Eupnea : irama normal Kusmaul : cepat dan dalam Hiperventilasi : pernafasan dalam, kecepatan normal BiotS : Cepat dan dalam, berhenti tiba2, kedalaman sama (kerusakan saraf) Cheyne stoke : bertahap dangkal lebih cepat dan dalam lambat apnea (kerusakan saraf) 1. Retraksi interkosta : kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan nafas 2. Orthopnea : sesak pada waktu posisi berbaring 3. Suara batuk : produktif / tidak Lalu, lihat ada tidaknya deviasi, lihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dada

Palpasi
NOTE : Mulai dari palpasi hingga auskultasi, posisi kedua skapula harus dalam keadaan terbuka untuk memperluas lapang pemeriksaan, minta pasien untuk meletakkan kedua tangannya pada bahu. 1. Nyeri dada tekan ada kemungkinan fraktur iga 2. Kesimetrisan ekspansi dada Caranya : letakkan kedua telapak tangan secara datar bisa pada anterior, sisi dan posterior anjurkan tarik nafas Amati : normal bila gerakan tangan simetris Kemudian, Taktil fremitus Caranya : letakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan ekspansi dada anjurkan pasien menyebut tujuh-tujuh / enem-enam rasakan getaran bila kurang bergetar : pleura effusion, pneumothoraks lakukan pada seluruh permukaan dada (atas, bawah, kiri, kanan, depan, belakang) Posisi kedua tangan pada pemeriksaan dada posterior :

Perkusi
Tujuan dari perkusi adalah berusaha menangkap getaran suara yang dihasilkan dari phalange (tulang jari). ada beberapa jenis suara yang mungkin dihasilkan dari perkusi

Suara perkusi Paru normal : sonor/resonan Pneumothoraks : hipersonor Jaringan padat (jantung, hati) : pekak/datar Daerah yang berongga : tympani Batas organ Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan- tympani : ICS 7/8 (paru-lambung) Sisi dada kanan : ICS 4/5 (paru-hati) Dinding posterior :- supraskapularis (3-4 jari di pundak) batas atas paru - setinggi vertebratorakal 10 garis skapula batas bawah paru Prosedur Perkusi Tempatkan jari pleksimeter pada dinding dada yang akan diperiksa untuk menghasilkan bunyi perkusi yang lebih keras, tekan jari dengan kuat. Cara ini lebih baik daripada melakukan pengetukan lebih keras

Pada tangan lainnya, lakukan pengetukan tanpa pergerakan siku (lakukan pengetukan dengan cepat dan seperti refleks)

Pengetukan dilakukan di bagian paling ujung (pada gambar), kemudian pindahkan jari dengan cepat agar getaran tidak teredam.

Bandingkan bunyi perkusi paru kanan dan kiri secara berurutan

Tentukan batas bawah paru

Secara normal orang Indonesia batas bawah pulmo dextra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal IX atau thoracal X, batas bawah pulmo sinistra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal VIII atau IX)

Auskultasi
Auskultasi dinding dada posterior kurang kuat terdengar dibandingkan auskultasi anterior (kecuali di triangle of auscultation) walau begitu biasanya, pemeriksaan ini tetap dilakukan oleh para dokter muda.

Posisi steshoscope sewaktu auskultasi adalah sama seperti pada palpasi fremitus, auskultasi pernafasan normal :

Suara / bunyi nafas vesikuler : Terdengar disemua lapang paru normal Bersifat halus, nada rendah Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi Bronchovesikuler Ruang interkostal pertama dan kedua area interskapula Nada sedang, lebih kasar dari vesikuler Inspirasi sama dengan ekspirasi Bronchial Terdengar di atas manubarium, Bersifat kasar, nada tinggi Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi Suara ucapan : Anjurkan penderita mengucapkan tujuh-tujuh berulang secara berisik sesudah inspirasi Lakukan dengan intonasi yang sama kuat sambil mendengarkan secara sistematik disemua lapang paru dengan menggunakan stetoskop Bandingkan bagian kiri dan kanan Suara tambahan Ronchi (ronchi kering) Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran dalam lumen saluran pernafasan karena penyempitan : ada sekret kental/lengket Rales (ronchi basah) Suara yang terputus, akibat aliran udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspirasi Wheezes wheezing Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas, terjadi penyempitan sehingga ekspirasi dan inspirasi terganggu, sangat jelas terdengar saat ekspirasi Pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien berbaring Ada dua jenis pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien berbaring, yaitu : 1. Pemeriksaan Paru anterior 2. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi
Melihat keadaan sela iga sewaktu bernafas (secara normal : sela iga akan ekspansi atau meregang saat inspirasi dan kembali ke posisi semula sewaktu ekspirasi)

Palpasi
Membandingkan gerakan dinding dada sewaktu bernafas,merasakan getaran fremitus suara Posisi kedua tangan sewaktu palpasi thorax anterior

Perkusi
Membandingkan bunyi perkusi paru kanan - kiri anterior secara berurutan

Menentukan batas paru - hepar Perkusi dilakukan di sepanjang garis midklavikula dextra. Batas paru hepar ditentukan setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke pekak

Menentukan batas paru - lambung Perkusi dilakukan di sepanjang garis axilla anterior sinistra. Batas paru - lambung ditentukan setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke timpani. (secara normal : batas paru - lambung orang Indonesia berada di Intercostae VII atau intercostae VIII) Menentukan batas peranjakan paru Perkusi dilakukan di batas paru - hepar. setelah pasien diminta untuk menahan nafas, batas paru- hepar yang semula berbunyi perkusi "pekak" akan berganti menjadi "sonor". Perkusi dilanjutkan sampai ditemukan batas paru - hepar yang baru, kemudian tentukan seberapa besar batas peranjakan paru (secara normal : batas peranjakan paru adalah 2 cm atau sebesar 2 jari orang dewasa)

Auskultasi
Membandingkan bunyi nafas dasar paru anterior dan bronkial pada pasien

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi

Melihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dada Melihat pulsasi iktus cordis Bentuk dada Normal : simetris Menonjol : pembesaran jantung, efusi pleura, tumor Denyut jantung Kekuatan denyutan : amati Apeks atau PMI (ICS 5 mid klavikula kiri) Denyutan susah nampak bila payudara besar,dinding torak tebal, gemuk

Palpasi
Mencari pulsasi iktus cordis (secara normal : iktus cordis terletak di garis midklavikula sinistra ICS V) Denyut jantung dapat dihitung pada iktus cordis (walaupun cara ini tidak lazim dilakukan) Denyut apeks ( letak dan kekuatan ), meningkat bila curah jantung besar, hipertrofi jantung

Perkusi
Menentukan batas kanan jantung Batas kanan jantung ditentukan setelah batas paru - hepar ditemukan Menentukan batas kiri jantung Batas kiri jantung ditentukan setelah batas paru - lambung ditemukan

Auskultasi
Mendengarkan bunyi jantung I (saat katup mitral dan trikuspidal menutup) dan bunyi jantung 2 (saat katup aorta dan pulmonal menutup) pada masing - masing katup jantung BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB Jarak S1 S2 : 1 detik atau kurang, S1 lebih keras dari S2 Tempat mendengarkan BJ : Mitral : linea midklavikula kiri ICS 5 Trikuspidalis : linea sternal kiri ICS 4 Aorta : linea sternal kanan ICS 2 Pulmonalis : linea sternal kiri ICS 2 BJ Tambahan Murmur :getaran yang terjadi dalam jantung atau pembuluh darah besar yang diakibatkan oleh bertambahnya turbulensi darah / cairan

Pemeriksaan fisik payudara pada wanita Pemeriksaan fisik Pemeriksaan payudara klinis sangat berguna dalam screening maupun dalam evaluasi benjolan. Dalam penelitian yang membandingkan kedua modalitas screening pemeriksaan fisik dan mamografi, kisaran kanker terdeteksi oleh pemeriksaan fisik tetapi tidak oleh mamografi adalah 3 % -45 %. Walaupun sensitivitas mamografi lebih besar dari pada pemeriksaan fisik, ada nilai sisa diagnostik dari pemeriksaan fisik yang berperan membantu kelanjutan dari screening . Palpasi secara hati-hati, sistematis meningkatkan deteksi benjolan payudara. Posisi pasien, palpasi batasbatas payudara, pola dan teknik pemeriksaan adalah variabel penting dalam pemeriksaan klinis. Pemeriksaan fisik harus meliputi inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan wanita yang duduk dengan tangan di pinggul, beberapa menganjurkan inspeksi juga dengan pasien duduk dengan tangan di atas kepala, mendorong ke bawah. Pemeriksa mencari benjolan, asimetris, atau skin dimpling. Payudara harus diraba untuk evaluasi dan deteksi tekstur massa. Posisi pasien terlentang lebih baik karena pemeriksaan fisik payudara memerlukan jaringan payudara yang rata terhadap dada pasien, dan jarak dari kulit ke dinding dada diminimalkan dengan pasien terlentang. Tangan pasien ipsilateral harus diatas level kepala pemeriksaan aspek lateral payudara, siku harus setinggi bahu untuk pemeriksaan bagian medial payudara. Pola pemeriksaan harus sistematis, ini penting untuk mencakup daerah yang berbatasan dengan klavikula, dan secara lateral ke arah aksila, sehingga memastikan pemeriksaan terhadap semua jaringan payudara. Salah satu metode yang disukai adalah mulai di aksila di garis midaksilaris dan kemudian menutup payudara dengan meraba garis-garis paralel, secara lajur vertikal ke sternum. Sebuah wilayah persegi panjang yang dibatasi oleh klavikula, midsternum, garis midaksilaris, dan garis bra harus mencakupi (Gambar 1). Gerakan kecil melingkar harus dilakukan pada setiap langkah dengan menggunakan bantalan dari jari kedua, ketiga, dan keempat, dengan tekanan gradasi (gambar 2)

gambar 1

gambar 2 Pemeriksaan aksila untuk kelenjar getah bening harus mengikuti pemeriksaan payudara. Pemeriksaan di sepanjang dinding dada sangat penting. Posisi dan ukuran dari setiap kelenjar getah bening harus dicatat. Karakter benjolan payudara sangat penting. Karakteristik yang mengesankan kanker termasuk suatu tekstur keras atau kasar, imobilitas, batas ireguler, dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm. Sebuah massa baru yang dominan atau kasar atau benjolan yang membesar layak dievaluasi. Sayangnya, rasio kemungkinan untuk tanda-tanda yang menunjukkan kanker ialah bukan sangat besar, kecuali adanya benjolan yang fix dan ukuran lebih besar dari pada 2 cm. Berikut Lima Langkah Sederhana Pemeriksaan Payudara Sendiri Langkah 1: Mulailah dengan melihat payudara anda di cermin dengan bahu lurus dan lengan di pinggang. Inilah yang mesti dicari: * Apakah payudara anda memiliki ukuran, bentuk, dan warna seperti biasanya, kita harus curiga apabila payudara memiliki besar yang tidak sama atau asimetris * Penampakan payudara rata tanpa terlihat bengkak. Jika Anda melihat perubahan berikut, bawalah ke dokter untuk diperiksa: * Dimpling (permukaan tertarik/cekung), puckering (kerutan), atau bengkak pada kulit * Puting susu berubah posisi atau tertarik (terdorong dan tertarik ke dalam) * Kemerahan, rasa nyeri, ruam, atau pembengkakan. Langkah 2: Angkat lengan dan cari perubahan yang sama. Langkah 3: Ketika di depan cermin cari tanda-tanda apapun cairan yang keluar/berasal dari salah satu atau kedua putting susu (ini bisa jadi cairan seperti susu, kuning atau darah). Langkah 4: Selanjutnya, periksa payudara anda sementara berbaring, gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan. Palpasi dilakukan dengan perlahan, sentuhan lembut dengan ujung jari tangan secara bersamaan. Lakukan melingkar setiap bagian payudara. Tekan seluruh payudara dari atas ke bawah, dari satu sisi ke sisi lain dari bagian atas ke arah perut, dan dari ketiak ke tengah.