Anda di halaman 1dari 13

SHIGELLOSIS

I. PENDAHULUAN Shigellosis adalah suatu penyakit peradangan akut yang disebabkan oleh kuman genus Shigella spp, yang dapat menyebabkan infeksi pada saluran pencernaan terutama usus sehingga menimbulkan kerusakan pada sel sel mukosa usus. Shigella merupakan suatu basil anaerob, gram negative, tidak bergerak dan tidak menyebabkan fermentasi laktosa. 1, 2 Spesies Shigella yang berkaitan dengan infeksi ini adalah S. dysentriae (serogrup A), S. flexneri (serogrup B), S. boydii (serogrup C) dan S. sonnei (serogrup D). Grup A mempunyai 12 serotipe, grup B 14 serotipe dan 13 serotipe, grup C 18 serotipe dan grup D satu serotype. Shigellosis ada 2 bentuk yaitu bentuk diare dan bentuk disentri. Shigellosis bentuk diare pada permulaan diawali dengan panas tinggi dengan tinja yang banyak, sedangkan yang bentuk disentri biasanya tidak banyak dan mengandung lendir serta darah. Shigella bentuk diare dapat sembuh spontan tetapi dapat pula berlangsung terus dan menjadi bentuk disentri. Disentri merupakan suatu infeksi yang menimbulkan luka yang menyebabkan tukak terbatas di colon yang ditandai dengan gejala khas yang disebut sebagai sindroma disentri, yakni: 1) sakit di perut yang sering disertai dengan tenesmus, 2) berak-berak, dan 3) tinja mengandung darah dan lendir. 3 Infeksi feko-oral dapat terjadi oleh makanan dan minuman yang tercemar hama penyakit atau dengan melalui kontak perseorangan. Pada beberapa tempat, shigellosis merupakan penyakit endemik, infeksi

berlangsung sepanjang tahun, terutama pada bayi dan anak yang berumur antara 6 bulan sampai 3 tahun. 4, 5

Penyakit ini masih terdapat secara endemik di negeri tropis, termasuk Indonesia. Penyakit ini menyerang daerah-daerah dengan kebersihan yang kurang baik. 1, 6, 7, 8

II.

EPIDEMIOLOGI Infeksi dengan shigella paling sering terjadi pada musim panas di daerah beriklim sedang dan selama musim hujan di daerah beriklim tropis. Walaupun infeksi dapat terjadi pada semua umur, tetapi paling sering pada usia ke-2 dan ke-3. Sedangkan pada 6 bulan pertama jarang dengan alasan yang belum diketahui. Infeksi anak dan orang dewasa yang tidak bergejala dapat terjadi tapi tidak lazim. Diare berdarah dapat disebabkan oleh kelompok penyebab diare, misalnya karena infeksi virus, bakteri, parasit, intoleransi laktosa, alergi protein susu sapi. Tetapi sebagian besar disentri disebabkan oleh infeksi. Penularannya secara fecal oral kontak dan orang ke orang atau kontak orang dengan alat rumah tangga. Infeksi ini menyebar melalui makanan dan air yang terkontaminasi dan biasanya terjadi pada daerah dengan sanitasi dan higiene perorangan yang buruk. Di Indonesia, penyebab utama adalah Shigella, Salmonela,

Compylobacter jejuni, Escherichia (E. Coli), dan Entamoeba histolytica. Disentri berat ummunya disebabkan oleh shigella dysentriae, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh shigella flexneri, salmonella dan Entero Invasive E. Coli ( EIEC). Angka kejadian disentri sangat bervariasi di beberapa negara. Di Bangladesh dilaporkan selama sepuluh tahun (1974 1984) angka kejadian disentri berkisar antara 19,3 % - 42 %. Di Thailand dilaporkan disentri merupakan 20 dari pasien rawat jalan rumah sakit anak di Bangkok, di Indonesia dilaporkan dari hasil suevei evaluasi tahun 1989 1990 diperoleh angka kejadian disentri sebesar 15 %.

Hasil survei pada balita di Rumak Sakit di Indonesia menunjukkan proporsi spesies shigella sebagai etiologi diare. S dysentriae 5,9 %, S flexneri 70,6 %, S boydii 5,9 % S sannei 17,6 %. Dari laporan surveilan terpadu tahun 1989 jumlah kasus disentri didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap dan 0,05 % pasien rawat jalan. Meskipun proporsi S.dysentriae rendah,tetapi kita harus selalu waspada, karena S dysentriae dapat muncul sebagai epidemi. Epidemi ini telah melanda Asia Selatan sekitar akhir tahun 80 an dan awal tahun 90 an , Epidemi ini dapat disebabkan oleh shigela disentry yang telah resisten terhadap berbagai antibiotik. Proporsi penderita diare dengan disentri di Indonesia dilaporkan berkisar antara 5-15 % . Proporsi disentri yang menjadi disentri berat belum jelas. 1

III.

ETIOLOGI Disebabkan oleh kuman Shigella dysentriae yang terdiri dari 3 golongan besar, yaitu : 1. Shigella shiga yang banyak terdapat di daerah tropis termasuk Indonesia, Shigella ambigua, Shigella boydii. 2. Shigella flexneri yang sering disebut pula Shigella paradysentirae, yang terutama terdapat di daerah garis lintang utara. 3. Shigella sonnei, sifat bakteri ini tidak bergerak, gram negatif, tidak bersimpai dan tahan panas 7 Shigella adalah basil non motil, gram negatif, family enterobacteriaceae. S.sonnei adalah satu-satunya yang mempunyai serotipe tunggal. Karena kekebalan tubuh yang didapat bersifat serotipe spesifik, maka seseorang dapat terinfeksi beberapa kali oleh tipe yang berbeda. Genus ini memiliki kemampuan menginvasi sel epitel intestinal dan menyebabkan infeksi dalam jumlah 102-103 organisme. Penyakit ini kadang-kadang bersifat ringan dan

kadang-kadang

berat.

Suatu

keadaan

lingkungan
4, 9, 10

yang

jelek

akan

menyebabkan mudahnya penularan penyakit.

IV.

PATOFISIOLOGI Shigella sp. yang mempunyai plasmid virulen (polipeptida) melakukan invasi dan merusak epitel kolon. Mikroorganisme ini memperbanyak diri intrasel dan mengeluarkan eksotoksin (liposakarida) yang disebut shigatoksin. Toksin ini diproduksi oleh semua spesies, tetapi jumlah toksin yang banyak diproduksi oleh Shigella dysentriae tipe I. Shigatoksin mempunyai sifat sebagai enteroktoksin, sitotoksin, dan neurotoksin. 6, 11 Basil gram negatif ini membentuk endotoksin dan eksotoksin yang menyebabkan infeksi lokal pada dinding usus, terutama daerah kolon dan sebagian ileum. Setelah mengadakan kerusakan pada mukosa usus itu sehingga terbentuklah tukak dengan tanda-tanda peradangan di sekitarnya. Tukak tersebut kadang-kadang dapat mencapai daerah submukosa tetapi jarang sampai terjadi perforasi. 6 Flexner, Sweet (1906), Felsen (1945) menyatakan bahwa terjadinya ulser pada usus disebabkan karena absorbsi dari toksin yang dikeluarkan oleh basil ini melalui dinding usus. Penyelidikan oleh La Brec, Formal (1961) dan Takeuchi dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan bahwa basil disentri yang virulen dapat menembus sel-sel epitel sampai ke lamina propia. Mekanisme bagaimana basil disentri menembus epitel sampai ke lamina propia belum diketahui. 6

V.

GEJALA KLINIS Masa inkubasi sangat bervariasi antara beberapa jam sampai 8 hari. Mula-mula gejalanya berupa gejala infeksi umum yaitu kelemahan yang diikuti oleh demam, kemudian diare yang mengandung lendir dan darah, dan

tenesmus. Bila penyakit menjadi berat dapat disertai dengan tanda septikemia yaitu panas tinggi disertai kesadaran menurun.6, 11 Pada mulanya anak memperlihatkan gejala diare nonspesifik disertai nyeri perut, tenesmus, dan muntah. Pada hari kedua perawatan tampak diare berdarah oleh pengaruh toksin yang menyebabkan kerusakan pada mikrovaskuler sehingga terjadi trombosis, perdarahan dan nekrosis. Kadang-kadang dalam masa akut disertai dengan gejala perangsangan meningeal seperti kaku kuduk. Bila penyakit menjadi kronis, maka suhu akan menurun menjadi subfebris dengan disertai tinja yang selalu bercampur lendir dan darah. Gejala-gejala akut berlangsung selama 5 10 hari. Suhu menjadi normal bila tinjanya sudah terbentuk. Shigelosis berat, oleh infeksi Shigella dysentriae menyebabkan dehidrasi, membangkitkan gangguan tipe I dapat dan

neurologik

memberikan komplikasi uremik hemolitik. Prolapsus rektum, megakolon toksik atau kolitis pseudomembranous biasanya terjadi dua atau lima minggu pascaenteritis. Penderita yang memperoleh terapi pada permulaan penyakit sembuh dalam 5 hari. 6

VI.

DIAGNOSIS Gambaran atau gejala klinis saja tidak dapat digunakan untuk menentukan diagnosis, karena pada permulaan penyakit shigellosis

memperlihatkan gejala diare nonspesifik. Sindrom disentri yang terlihat pada hari-hari berikutnya dapat juga disebabkan oleh mikroorganisme invasif lain seperti Salmonella sp., Campylobacter jejuni, Campylobacter jejuni, Ersinia enterolitica, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Pada keadaan

seperti ini, diagnosis definitif ditegakkan dengan cara menemukan Shigella sp. dalam tinja. Diagnosis ditegakkan atas dasar gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaaan laboratorium yang sangat menentukan ialah

menemukannya basil dalam pemeriksaan tinja atau biakan tinja. Basil ini sangat sulit ditemukan berhubung dengan sifat-sifatnya. Diagnosis klinis dapat ditegakkan semata-mata dengan menemukan tinja bercampur darah. Diagnosis etiologi biasanya sukar ditegakkan, sedangkan pemeriksaan biakan tinja untuk mengetahui agen penyebab seringkali tidak perlu dilakukan karena memakan waktu lama (minimal 2 hari) dan umumnya gejala membaik dengan terapi antibiotika empiris.

VII.

DIAGNOSIS BANDING Salmonellosis Sindrom diare karena enterotoksin E.Coli Kolera Kolitis ulserosa / Crohn Colitis

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan : Pemeriksaan tinja Makroskopis : suatu disentri amoeba dapat ditegakkan bila ditemukan bentuk trofozoit dalam tinja 1, 6, 9 Benzidin test Mikroskopis : fecal leukosit (petanda adanya kolitis), fecal blood. Biakan tinja Media : agar MacConkey, xylose-lysine deoxycholate (XLD), agar SS. Pemeriksaan darah rutin Leukositosis (5.000 15.000 sel/mm3), terkadang dapat ditemukan leucopenia. 1, 6

Pemeriksaan sigmoidoskopi dan kolonoskopi Pemeriksaan ini berguna untuk membantu diagnosis penderita dengan gejala disentri, terutama apabila pada pemeriksaan tinja tidak ditemukan amoeba. 9

IX.

PENATALAKSANAAN PENGOBATAN Pengobatan Shigellosis yang terpenting adalah memperbaiki water and electrolyte balance, antibiotik, dan diet. Dibandingkan dengan kolera, cairan yang keluar dalam tinja oleh karena toksin shigella mengandung lebih banyak K+ dan CL- sehingga pemberian glukosa, dan kalium sangat diperlukan untuk memperbaiki keseimbangan air dan elektrolit. 1, 6, 11 Pada dehidrasi ringan sampai sedang dapat dikoreksi dengan cairan rehidrasi oral. Jika frekuensi buang air besar terlalu sering, dehidrasi akan terjadi dan berat badan penderita turun. Dalam keadaan ini perlu diberikan cairan melalui infus untuk menggantikan cairan yang hilang. Akan tetapi jika penderita tidak muntah, cairan dapat diberikan melalui minuman atau pemberian air kaldu atau oralit. Bila penderita berangsur sembuh, susu tanpa gula mulai dapat diberikan. 11 Menurut pedoman WHO, bila telah terdiagnosis shigellosis pasien diobati dengan antibiotika. Jika setelah 2 hari pengobatan menunjukkan perbaikan, terapi diteruskan selama 5 hari. Bila tidak ada perbaikan, antibiotika diganti dengan jenis yang lain. 11 Antibiotik yang baik adalah ampicillin diberikan pertama kali 50 mg/kgBB/oral, diikuti dengan 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis selama 5-7 hari. Sebaiknya dilakukan tes sensitivitas. Bila terdapat resistensi terhadap ampicillin, dapat diberikan Collistin atau Gentamisin per oral dan Kanamisin parenteral. Pengobatan dengan Cotrimoxazole (trimethoprim-

sulfamethxazole) juga memberikan hasil yang baik untuk shigellosis. Namun Shigellosis telah resisten terhadap antibiotik Tetracycline dan

Chloramphenicol. Diet makanan perlu diperhatikan karena dapat terjadi sindrom malabsorpsi pada penyakit shigellosis. 1, 6, 11 Pemakaian jangka pendek dengan dosis tunggal fluorokuinolon seperti siprofloksasin atau makrolide azithromisin ternyata berhasil baik untuk pengobatan disentri basiler. Dosis siprofloksasin yang dipakai adalah 2 x 500 mg/hari selama 3 hari sedangkan azithromisin diberikan 1 gram dosis tunggal dan sefiksim 400 mg/hari selama 5 hari. Pemberian siprofloksasin merupakan kontraindikasi terhadap anak-anak dan wanita hamil. 11 Di negara-negara berkembang di mana terdapat kuman S.dysentriae tipe 1 yang multiresisten terhadap obat-obat, diberikan asam nalidiksik dengan dosis 3 x 1 gram/hari selama 5 hari. Tidak ada antibiotika yang dianjurkan dalam pengobatan stadium carrier disentri basiler. 1, 6, 11

PENCEGAHAN Dua cara sederhana mengurangi risiko shigellosis pada anak. Pertama

adalah mendorong pemberian ASI yang lama pada kelompok dimana shigellosis sering ada. ASI menurunkan risiko shigellosis bergejala dan mengurangi keparahannya pada bayi yang mendapat infeksi walaupun dengan ASI. Cara kedua adalah edukasi kepada keluarga tentang cara mencuci tangan yang benar, terutama sesudah buang air besar dan sebelum mempersiapkan dan mengkonsumsi makanan.1

X.

KOMPLIKASI Komplikasi Saluran Cerna 1. Perforasi Perforasi terjadi akibat vaskulitas atau ulkus transmural dan biasanya terjadi pada anak dengan Kurang Energi Protein (KEP) berat, Angka kejadian perforasi kecil. Pada penelitian di Bangladesh pada 173 kasus disentri yang diotopsi didapatkan hanya 3 kasus yang mengalami perforasi.Diagnosis ditegakkan secara klinis dan dibantu dengan pemeriksaan radiologis berdasarkan temuan udara bebas intra peritoneal, serta ditemukan nya tanda-tanda peritonitis.

2. Megakolon toksik Megakolon toksin biasanya terjadi pada pankolitis. Diduga toksin shiga yang besifat neurotoksik berperan penting dalam mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi penurunan mtilitas kolon yang berat diikuti oleh distensi usus yang berat, Keadaan ini terjadi terutama disekitar ulkus transmural sehingga disebut pulau mukosa. tumbuh Distensi ganda dan penurunan enterik, motilitas akan effect

menyababkan

bakteri

ballooning

(mengembangnya usus sehingga seluruh lapisan dinding menipis, terjadi penjepitan pembuluh darah yang menimbulkan anoksia, melumpuhkan fungsi usus serta memperlemah bamer mechanism), sehingga gabungan pankolitis dan megakolon pada megakolon toksik hampir selalu menimbulkan gejala sepsis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dari Bangladesh dilaporkan 3 % dari penderita disentri yang meninggal dirumah sakit dan diotopsi disertai dengan gejala obstruksi usus sehingga harus dipikirkan sebagai diagnosis banding megakolon toksik,

Komplikasi Sistemik 1. Sepsis Komplikasi ini paling sering menyebabkan kematian dibandingkan komplikasi lainnya. Data dari ICCDR menunjukkan 28,8 % dari 239 kasus kematian akibat Shigellosis meninggal karena sepsis. Pengertian sepsis saat ini telah berubah.dulu sepsis didefinisikan sebagai bakteriemia yang disertai gejala klinis. Saat ini bakteriemia tidak lagi merupakan persyaratan diagnosis sepsis, asalkan ditemukan manifestasi umum infeksi yang disertai gangguan fungsi organ multipel, gangguan fungsi organ multipel, gangguan fungsi organ multipel dapat ditimbulkan mediator kimiawi, endotoksin ,eksotoksin atau septikemianya sendiri. Manifestasi umum/ganguan fungsi organ multipel ini dapat berupa hiperpireksi, cutis marmoratae (akibat distensi kapiler), menggigil, gaduh gelisah, proteinuria dan lain sebagainya. Yang paling menonjol terjadinya gangguan sirkulasi yang menimbulkan syok septik. Gangguan fungsi organ multipel ini akan berlanjut menjadi gagal organ multipel, syok menjadi ireversibel, Gagal organ multipel hampir selalu diikuti kematian, Syok septik sangat sulit diobati, jadi untuk mencegah kematia kita harus mengambil tindakan intensif pada tahap awal dimanabaru muncul tanda umum infeksi yang berat dan gangguan fungsi organ belum menonjol. Bakteriemia pada disentri dengan sepsis jarang yang disebabkan langsung oleh shigella/kuman penyebab disentri lain, lebih banyak disebabkan invasi bakteri enterik. Jadi dalam memilih antibiotik disamping memberikan antibiotik yang dapat membunuh penyebab disentrinya, kita juga harus memberikan antibiotik yang dapat mengatasi bakteri enterik yang berinvasi ini. Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis gejala umum infeksi serta gangguan fungsi organ multipel dibantu dengan temuan pemeriksaan penunjang leukopenia atau leukositosis, disertai hitung jenis yang bergeser ke kiri adanya granulasi

10

toksi trombositepenia anemia dan CFP positif juga terjadi ganguan faktor pembekuan : penurunan kadar protrombin fibrinogen, faktor VIII, serta manifestasi disseminated intravascular coagulation (DIC) dan bakteriemia.

2. Hipoglikemia Komplikasi ini lebih sering terjadi pada shigellosis dibanding penyebab disentri lain. Hipoglikemia sangat berperan dalam menimbulkan kematian, karena gagalnya proses glukoneogenesis. Secara klasik menifestasi klinis hipoglikemia adalah kaki tangan berkeringat dingin, tachikardi dan letargik. Hipoglikemia berat dapat menimbulkan perubahan kesadaran dan kejang. Tetapi gejala ini akan tersamar kalau diketemukan komplikasi lain jadi pada tiap disentri dengan komplikasi harus diperiksa kadar glukosa darahnya. Diagnosis ditegakkan melalui pengukuran kadar gula darah.

3. Hiponatremia Komplikasi ini juga banyak terjadi pada Shigellosis dibanding penyebab lain. Hiponatremia muncul akibat gangguan reabsorpi natrium di usus, Kalau berat dapat menimbulkan kejang. Tetapi gejala ini juga akan bersamar kalau diketemukan komplikasi lain, jadi pada disentri dengan komplikasi harus diperiksa kadar natrium darahnya.

4. Kejang dan Ensefalopati Kejang yang muncul pada disentri tentu saja dapat berupa kejang deman sederhana (KDS), tetapi kejang dapat merupakan bagian dari ensefalopati, dengan kumpulan gejala hiperpireksi penurunan kesadaran dan kejang yang dapat membedakannya dengan KDS, ensefalopati muncul akibat toksin Shiga/Sit diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis.

11

5. Sindrom Uremik Hemolitik Sindrom ini ditandai dengan trias anemi hemolitik akibat mikroangiopati, gagal ginjal akut dan trombositopeni. Anemia hemolitik akut ditandai dengan ditemukannya fragmentosit pada sediaan hapus, gagal ginjal akut ditandai oleh oliguria, perubahan kesadaran dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin. Trombositopea dapat

meninbulkan gejala perdarahan spotan. Manifestasi perdarahan juga dapat disebabkan dissemination oleh mikroangiopati, yang dapat (DIC). berlanjut Kematian menjadi dapat

intravasculair

coagulation

disebabkan oleh terjadinya gagal ginjalakut dan gagal jantung. Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis serta pemeriksaan penunjang untuk memestikanadanya trombositopenia, anemia hemolitik akut, serta peningkatan kadar ureum/kreatinin. Pada keadaan yang berat bisa menyebabkan kematian karena gagal ginjal.

6. Pneumonia Komplikasi pneumoni bisa juga terjadi pada disentri terutama yang disebabkan oleh Shigella. Dari laporan ICDDR,B pada penderita yang meninggsl karena disentri, 32 % ditemukan pneumoni setelah dilakukan otopsi diagnosis ditegakkan sesuai standar yang berlaku

7. Kurang Energi Protein ( KEP ) Disentri terutama karena shigella bisa menyebabkan gangguan gizi atau kurang energi protein (KEP) pada anak yang belum gizinya baik hal ini bisa terjadi karena masukkan yang kurang pemakaian kalori yang meningkat karena proses radang dan hilang nutrein, khususnya protein selama diare dipihak lain kurang energi protein (KEP) sendiri mempermudah terjadinya disentri. Desentri yang terjadi selama atau sesudah menderita campak sangat cepat menimbulkan KEP. Diagnosis

12

ditegakkan sesuai standar. Pengukuran berat badan serta kadar albumen darah secara berkala dapat menggambarkan derajat progresi timbulnya kurang Energi Protein (KEP).

XI.

PROGNOSIS Prognosis ditentukan dari berat ringannya penyakit, diagnosis dan pengobatan dini yang tepat. Biasanya setelah pengobatan selama 5 hari tidak diperlukan tindakan lanjut. Seringkali infeksi ringan dan akan hilang dengan sendirinya. Kebanyakan pasien, kecuali anak-anak kurang gizi dan mereka yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang lemah, memiliki prospek yang sangat baik. Pada bentuk yang berat, angka kematian tinggi kecuali bila mendapatkan pengobatan dini. Tetapi pada bentuk yang sedang, biasanya angka kematian rendah; bentuk dysentriae biasanya berat dan masa penyembuhan lama meskipun dalam bentuk yang ringan. Bentuk flexneri mempunyai angka kematian yang rendah. 9, 12 Prognosis dari disentri basiler atau shigellosis umumnya baik dan kebanyakan pasien membuat pemulihan penuh. Namun pada pasien yang memiliki kekebalan rendah - anak, orang tua atau pasien dengan infeksi HIV, prognosis lebih dijaga kecuali penanganan yang tepat waktu diberikan.

13