KONSEP MEDIS POST PARTUM SPONTAN dengan ANEMIA

1. Konsep Dasar Post Partum 1.1 Definisi Post Partum (Nifas) Masa nifas (puerperium) merupakan masa 2 jam setelah persalinan sampai 42 hari paska partum (6 minggu) (Manuaba, 2007). Menurut Bobak (2005) periode post partum merupakan jangka waktu 6 minggu yang dimulai setelah kelahiran bayi sampai pemulihan kembali organ-organ reproduksi seperti sebelum kehamilan. 1.2 Tahap Masa Nifas Post partum dibagi dalam 3 periode (Wong, 2002): 1. Periode Early Post Partum Masa segera setelah plasenta lahir sampai 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah misalnya perdarahan karena atonia uteri. 2. Periode Immediate Post Partum Masa setelah 24 jam melahirkan sampai 1 minggu post partum. Pada fase ini dipastikan apakah involusi uteri normal, tidak ada perdarahan, lokea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu dapat menyusui dengan baik. 3. Periode Late Post Partum (2 minggu-6 minggu) Mulai minggu ke 2 sampai minggu ke enam sesudah melahirkan terjadi perubahan secara bertahap. 1.3 Tujuan Asuhan Masa Nifas Asuhan yang diberikan kepada ibu nifas bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan fisik dan psikologis bagi ibu dan bayi, pencegahan diagnosa dini dan pengobatan komplikasi ibu, merujuk ibu ke asuhan tenaga ahli, mendukung dan memperkuat perannya dalam situasi keluarga dan budaya yang khusus dan meningkatkan pengembangan hubungan yang baik antara ibu dan anak (Sulistyawati, 2005). 1.4 Perubahan Fisiologi dan Anatomis 1. Sistem reproduksi 1) Uterus (1) Proses involusi

Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot polos uterus (Bobak, 2005). Uterus mengalami kontraksi dan retraksi ototnya akan keras sehingga dapat menutup/menjepit pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas implantasi plasenta. Proses involusi uterus terjadi secara progresif dan teratur yaitu 1-2 cm setiap hari dari 24 jam pertama sampai akhir minggu pertama saat tinggi fundus uteri sejajar tulang pubis. Pada minggu ke enam uterus kembali normal seperti keadaan sebelum hamil kurang lebih 50-60 gram (Pilliteri, 2003). Involusi Bayi lahir Plasenta lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu TFU Setinggi pusat 2 jari dibawah pusat Pertengahan pusat simfisis Tidak teraba diatas simfisis Sebesar normal Berat Uterus (gram) 1000 750 500 350 50

(2) Kontraksi Intensitas kontraksi meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir diduga respon sebagai penurunan volume intrauterin yang sangat besar (Bobak, 2005). Selama 1-2 jam post partum intensitas kontraksi uterus biasa berkurang dan tidak teratur. Pertahankan kontraksi uterus selama ini dengan pemberian suntikkan oksitosin IV atau IM segera setelah plasenta lahir (Bobak, 2005). (3) Afterpains Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada umumnya tetap kencang. Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang bertahan sepanjang masa awal puerperium. Rasa nyeri setelah melahirkan ini lebih nyata setelah ibu melahirkan, uterus meregang, menyusui dan oksitosin dapat meningkatkan nyeri. (4) Lochea Lochea merupakan secret yang berasal dari dalam rahim terutama luka bekas implantasi plasenta yang keluar melalui vagina, lochea merupakan hasil pembersihan uterus setelah melhirkan yang secara

mikroskopik terdiri dari eritrosit, jaringan desidua, sel-sel epitel dan bakteri pada awal nifas (Pilliter, 2003). Lochea dibagi berdasarkan warna dan kandungan (Pilliteri, 2003): 1. Lochea Rubra Keluar pada hari pertama sampai hari ke tiga post partum, warna merah berisi eritrosit, leukosit, sel desidua, vornik caseosa, rambut lanugo, sisa meconium dan sisa selaput ketuban. 2. Lochea Sanguinolenta Hari ke tiga sampai ke tujuh, terdiri atas darah dan sisa jaringan. 3. Lochea Serosa Hari keempat sampai ke sepuluh post partum, warna kuning kecoklatan, mengandung sel darah, serum, leukosit dan sisa jaringan. 4. Lochea Alba Lochea keluar mulai hari ke sepuluh sampai minggu ke 2-6 post partum. Warna kekuningan, tidak mengandung darah, berisi sel leukosit, sel epitel dan lendir serviks. 2) Serviks Serviks menjadi lunak segera setelah melahirkan. 18 jam paska partum, serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula. Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan. Muara serviks yang berdilatasi 10 cm sewaktu melahirkan, menutup bertahap, 2 jari mungkin masih dapat dimasukkan pada akhir minggu ke 2. Muara serviks eksterna tidak terbentuk lingkaran seperti sebelum melahirkan tetapi memanjang seperti suatu celah. 3) Vagina dan Perineum Estrogen pascapartum yang menurun berperan dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, enam sampai 8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat pada sekitar minggu keempat, walaupun tidak akan menonjol pada wanita nulipara. Pada umumnya rugae yang memipih secara permanen. Mukosa tetap atrofik pada wanita yang menyusui sekurang-kurangnya sampai menstruasi dimulai kembali. Penebalan mukosa vagina terjadi seiring pemulihan fungsi ovarium. Kekurangan estrogen menyebabkan penurunan jumlah pelumas vagina dan penipisan mukosa vagina.

Proses penyembuhan luka episiotomy sama dengan luka operasi lain. Tanda-tanda infeksi (nyeri, merah, panas, bengkak atau rabas), tepian insisi tidak saling mendekat bisa terjadi. Penyembuhan luka harus berlangsung dalam 2-3 minggu (Bobak, 2005). 2. Payudara dan Laktasi 1) Payudara Selama 24 jam pertama terjadinya sekresi lacteal, payudara mengalami distensi, padat dan nodular. Temuan ini disertai peningkatan suhu sementara, demam tidak lebih 4-16 jam (Cunningham, 2009). 2) Laktasi Ketika laktasi terbentuk, teraba suatu massa (benjolan). Payudara teraba lunak dan suatu cairan kekuningan yakni kolostrum dikeluarkan melalui payudara. Setelah laktasi dimulai, payudara teraba hangat dank eras ketika disentuh. Rasa nyeri akan menetap selama 48 jam (Bobak, 2005). 3. System Endokrin 1) Hormone Plasenta Selama periode pascapartum, perubahan hormone yang besar. Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormonehormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormone human placental lactogen (hPL), estrogen dan kortisol, serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan sehingga kadar gula darah menurun secara bermakna pada masa puerperium. Kadar estrogen dan progesterone menurun secara bermakna setelah plasenta keluar, kadar terendah dicapai kira-kira satu minggu pascapartum. Penurunan kadar estrogen berkaitan dengan pembengkakan payudara dan diuresis cairan ekstraselular berlebih selama hamil. Pada wanita tidak menyusui kadar estrogen mulai meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi dibandingkan wanita yang menyusui pada pascapartum hari ke 17. Pada wanita tidak menyusui, ovulasi terjadi dini yakni dalam 27 hari setelah melahirkan dengan waktu rata-rata 70-75 hari. Pada wanita menyusui, waktu rata-rata terjadi ovulasi sekitar 190 hari (Bobak, 2005). 4. Abdomen Abdomen akan menonjol dan membuat wanita tersebut tampak seperti masih hamil. Dalam dua minggu setelah melahirkan, dinding abdomen

wanita akan rileks. Diperlukan 6 minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hamil. Kulit memperoleh kembali elastisistasnya tetapi sejumlah kecil stria menetap. Pengembalian tonus otot bergantung kepada kondisi tonus sebelum hami, latihan fisik yang tepat dan jumlah jaringan lemak (Bobak, 2005). 5. System Urinarius Perubahan hormonal pada masa hamil (steroid tinggi) menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal selama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bualan setelah wanita melahirkan. Diperlukan kira-kira dua sampai 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil (Bobak, 2005). 1) Komponen urin Glikosuria yang diinduksi oleh kehamilan menghilang. Laktosuria positif pada ibu menyusui merupakan hal normal. BUN meningkat selama masa pascapartum merupakan akibat otolisis uterus yang berinvolusi. Pemecahan kelebihan protein di dalam otot uterus menyebabkan proteinuria ringan (+) selama 1-2 hari setelah melahirkan. Asetonuria bisa terjadi pada wanita yang tidak mengalami komplikasi persalinan atau setelah persalinan lama dan disertai dehidrasi (Bobak, 2005). 2) Diuresis pascapartum Ibu mulai membuang kelebihan cairan yang tertimbun di jaringan selama hamil dalam 12 jam setelah melahirkan selama 2-3 hari disebabkan oleh penurunan kadar estrogen, hilangnya peningkatan tekanan vena tungkai bawah dan hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan merupakan mekanisme tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. Kehilangan cairan melalui keringat dan peningkatan jumlah urin menyebabkan penurunan berat badan sekitar 2,5 kg selama postpartum (Bobak, 2005). 3) Uretra dan Kandung Kemih Trauma pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih mengalami hiperemis dan edema. Efek konduksi anestesi menyebabkan keinginan berkemih menurun. Penurunan berkemih, seiring diuresis pascapartum bisa menyebabkan distensi kandung

kemih. Tonus otot kandung kemih akan pulih dalam 5-6 hari setelah bayi lahir (Bobak, 2005). 6. System pencernaan 1) Nafsu makan Ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan 2x dari jumlah yang dikonsumsi disertai konsumsi camilan (Bobak, 2005). 2) Motilitas Penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anesthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal (Bobak, 2005). 3) Defekasi Buang air besar spontan bisa tertunda selama 2-3 hari. Keadaan ini disebabkan karena tonus otot usus menurun selam proses persalinan dan awal paskapartum (Bobak, 2005). 7. System Kardiovaskuler 1) Volume darah Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor misalnya kehilangan darah selama melhirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler (edema fisiologis). Ibu kehilangan 300-400 ml darah sewaktu melahirkan bayi pervaginam atau 2x pada seksio sesarea. Tiga perubahan fisiologis paskapartum yang melindungi wanita: hilangnya sirkulasi uteroplasenta yang mengurangi ukuran pembuluh darah maternal 10-15%, hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan stimulus vasodilatasi dan terjadi mobilisasi air ekstravaskuler yang disimpan selama hamil (Bobak, 2005). 2) Curah Jantung Denyut jantung, volume sekuncup dan curah jantung meningkat sepanjang masa hamil. Segera setelah melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tinggi selama 30-60 menit karena darah yang biasa melintasi sirkuit uteroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum (Bobak, 2005). 8. Komponen Darah 1) Hematocrit dan Hemoglobin Volume plasma yang hilang lebih besar daripada sel darah yang hilang selama 72 jam pertama. Penurunan volume plasma dan peningkatan sel

darah merah dikaitkan dengan peningkatan hematocrit pada hari ke 3-7 postpartum (Bobak, 2005). 2) Hitung Sel Darah Putih Leukositosis normal pada kehamilan rata-rata sekitar 12.000/mm3. Nilai leukosit antara 20.000-25.000/mm3 selama 10-12 hari pertama postpartum (Bobak, 2005). 3) Faktor Koagulasi Faktor pembekuan darah dan fibrinogen meningkat selama hamil dan menetap pada awal puerperium (Bobak, 2005). 9. Tanda-Tanda Vital 1) Suhu Suhu meningkat sampai 380C selama 24 jam pertama akibat dehidrasi (Bobak, 2005). 2) Denyut Nadi Nadi meningkat selama jam pertama setelah melahirkan. Pada minggu ke 8-10 post partum, nadi kembali ke frekuensi sebelum hamil. 3) Pernapasan Pernapasan dalam batas normal 4) Tekanan darah Tekanan darah berubah atau menetap. Hipotensi pada 48 jam pertama. 10. Neurologi Lama nyeri kepala bervariasi dari satu sampai 3 hari sampai beberapa minggu tergantung penyebab dan efektivitas obat. 11. System Muskuloskeleta; Stabilisasi sendi lengkap pada minggu ke 6-8 setelah melahirkan. 12. Integument Kloasma muncul pada masa kehamilan biasanya akan hilang pada akhir kehamilan, hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir bahkan menetap. 2. Konsep Anemia 2.1 Definisi Anemia Post Partum Adalah suatu keadaan dimana seseorang ibu sehabis melahirkan sampai dengan kira-kira 5 minggu dalam kondisi pucat, lemah dan kurang bertenaga (Prawirohardjo, 2000). Anemia post partum didefinisikan sebagai kadar hemoglobin kurang dari 10 g/dl, hal ini merupakan masalah yang umum dalam bidang

obstetric. Meskipun wanita hamil dengan kadar besi yang terjamin, konsentrasi haemoglobin biasanya berkisar 11-12 g/dl sebelum melahirkan. Hal ini diperburuk dengan kehilangan darah saat melahirkan dan pada masa nifas. Menurut analisa terbaru, kehilanngan darah pada saat postpartum diatas 500 ml masih merupakan suatu masalah meskipun pada obstetri modern. 2.2 Insidensi Sekitar 21% wanita dengan kadar hemoglobin normal selama kehamilan trimester ketiga didapatkan mengalami anemia pada kunjungan postpartum yang pertama. Defisiensi besi postpartum dan anemia adalah masalah kesehata utama dimasyarakat. Di Amerika, hampir 13 % dari perempuan 0-6 bulan postpartum mengalami defisiensi besi dan 10 % mengalami anemia. Untuk menurunkan morbiditas akibat anemia pada periode postpartum, penting untuk dilakukan skrining perempuan mana yang membutuhkan pengobatan. 2.3 Etiologi Anemia defisiensi besi merupakan penyebab paling sering dari anemia postpartum yang disebabkan oleh intake zat besi yang tidak cukup serta kehilangan darah selama kehamilan dan persalinan. Anemia postpartum berhubungan dengan lamanya perawatan di rumah sakit, depresi, kecemasan, dan pertumbuhan janin terhambat. Kehilangan darah adalah penyebab yang lain dari anemia. Kehilangan darah yang signifikan setelah melahirkan dapat meningkatkan risiko terjadinya anemia postpartum. Banyaknya cadangan hemoglobin dan besi selama persalinan dapat menurunkan risiko terjadinya anemia berat dan mempercepat pemulihan. 2.4 Faktor Risiko Banyak faktor yang mempengaruhi jumlah besi dalam tubuh postpartum, termasuk karakteristik ibu pada saat sebelum hamil, selama kehamilan, persalinan, dan periode postpartum. Salah satu faktor risiko terjadinya anemia postpartum adalah tingginya IMT sebelum kehamilan. Risiko anemia postpartum meningkat dengan IMT dari 24-38 kg/m 2. Jika dibandingkan dengan perempuan dengan IMT 20 kg/m2, risiko anemia 2 kali lebih besar pada wanita dengan overweight IMT 28 kg/m2 dan 3 kali lebih besar pada

wanita dengan IMT 38 kg/m2 meskipun faktor perancuh sudah terkontrol. Meningkatnya risiko ini sebagian disebabkan tingginya insiden terhadap postpartum hemorage, kelahiran perabdominal, dan makrosomia pada wanita yang obesitas. Seperti komplikasi kehilangan darah sampai 1000 ml, yang sama dengan 400 mg besi. Faktanya secara klinis, perdarahan postpartum dan makrosomia masing-masing dapat menurunkan konsentrasi hemoglobin 6,4 g/dl dan 5,2 g/dl. Hal ini menunjukkan adanya hubungan antara kehilangan darah selama persalinan dan risiko defisiensi besi dan anemia. 2.5 Klasifikasi Anemia ringan, Hb : 8 10gr% Anemia sedang Hb : 6 8 gr% Anemia berat Hb : Kurang dari 6 gr% 2.6 Manifestasi Klinis Tergantung dari derajat berat atau tidaknya anemia, hal ini dapat berdampak negative bagi ibu selama masa nifas, kemampuan untuk menyusui, masa perawatan di rumah sakit bertambah, dan perasaan sehat dari ibu. Masalah yang muncul kemudian seperti pusing, lemas, tidak mampu merawat dan menjaga bayinya selama masa nifas umumnya terjadi. Penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan anemia postpartum memiliki gejala yang dapat mengganggu kondisi kesehatan ibu dan meningkatkan risiko terjadinya depresi postpartum jika dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia. Dampak buruk dari perubahan emosi dan perilaku ibu sangat mengkhawatirkan karena interaksi ibu dan bayi akan terganggu selama periode ini dan akhirnya berdampak negatif terhadap perkembangan bayinya. Kebanyakan penelitian untuk mengetahui hubungan antara defisiensi besi dan kognitif yang difokuskan pada bayi dan anak-anak, dimana ditemukan fakta yang kuat bahwa defisiensi besi berisiko terjadinya gangguan perkembangan kognitif sekarang dan yang akan datang. Namun, data terbaru menunujukkan defisiensi besi juaga berdampak buruk pada otak orang dewasa. Berbeda dengan penurunan hemoglobin, defisiensi besi berpengaruh pada kognitif melalui penurunan aktivitas enzim yang mengandung besi di otak. Hal ini kemudian mempengaruhi fungsi neurotransmitter,sel, dan proses oksidatif, juga metabolisme hormon tiroid.

Para ibu yang masih menderita kekurangan zat besi sepuluh minggu setelah melahirkan kurang responsif dalam mengasuh bayinya sehingga berdampak pada keterlambatan perkembangan bayi yang dapat bersifat ireversibel. Untungnya, anemia postpartum bersifat dapat diobati dan dapat dicegah. (9) Defisiensi besi dapat menurunkan jumlah limfosit, netrofil, dan fungsi makrofag. Hal ini kemudian akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi yang merupakan akibat fungsional defisiensi besi. Memperbaiki status besi tubuh dengan adekuat akan memperbaiki sistem imun. Meskipun demikian, keseimbangan besi tubuh penting. Meskipun besi yang dibutuhkan untuk respon imun yang efektif, jika suplai besi terlalu banyak daripada yang dibutuhkan , invasi mikroba dapat terjadi karena mikroba dapat menggunakan besi untuk tumbuh dan menyebabkan eksaserbasi infeksi. 2.7 Penatalaksanaan Pengobatan terhadap anemia postpartum tergantung dari derajat anemia dan faktor risiko maternal atau faktor komorbiditas. Wanita muda yang sehat dapat mengkompensasi kehilangan darah yang banyak lebih baik dibandingkan wanita nifas dengan gangguan jantung meskipun dengan kehilangan darah yang tidak terlalu banyak. Sebagai tambahan, kehilangan darah perlu dilihat dalam hubungannya dengan IMT dan estimasi total blood volume (TBV). Pertimbangan yang lain yaitu kesalahan yang dilakukan ketika melakukan estimasi jumlah kehilangan darah. Kehilangan darah selalu sulit untuk diprediksi, yang mana bisa dibuktikan dengan membandingkan Hb pre-partum dan Hb postpartum. (10) Pengobatan terhadap anemia meliputi pemberian preparat besi secara oral, besi parenteral, transfusi darah, dan pilihan lain yaitu rHuEPO (rekombinan human erythropoietin). Prinsip penatalaksanaan anemia adalah jika di dapatkan hemoglobin kurang dari 10 pertimbangkan adanya defisiensi zat pembentuk hemoglobin, periksa sepintas apakah ada hemoglobinopati sebelum disingkirkan. Pemberian preparat besi oral sebagai pengobatan lini pertama untuk anemia akibat defisiensi besi. Besi parenteral diindikasikan jika preparat besi oral tidak dapat ditolerransi, gangguan absorbsi, dan kebutuhan besi pasien tidak dapat terpenuhi dengan preparat besi oral. Penggunaan terapi parenteral biasanya lebih cepat mendapatkan respon dibandingkan dengan terapi oral. Namun, bagaimanapun hal ini bersifat lebih invasive dan lebih mahal. Rekombinan Human Eritropoietin

(rHuEPO) paling banyak digunakan untuk anemia dengan penyakit gagal ginjal kronis. Namun rHuEPO tetap dapat diberikan pada anemia dalam kehamilan maupun postpartum tanpa adanya penyakit gagal ginjal kronis tanpa ada efek samping pada maternal, fetal ataupun neonatus. Anemia yang terjadi bukan karena defisiensi (misalnya akibat hemoglobinopati dan sindrom kegagalan sum-sum tulang) harus diatasi dengan transfusi darah secara tepat dan bekerja sama dengan seorang ahli hematologi. 1. Preparat besi oral Zat besi merupakan komponen penting dari hemoglobin, mioglobin dan banyak enzim untuk metabolisme energi. Besi berperan terhadap transportasi dan penyimpanan oksigen dan metabolisme oksidatif, juga pertumbuhan dan proliferasi sel. Kebanyakan besi dalam plasma diperuntukkan untuk proses eritropoiesis dalam sum-sum tulang. Absorsi besi dalam duodenum mengalami proses yang kompleks yang dikontrol beberapa protein, dipengaruhi kebutuhan zat besi tubuh, konsentrasi zat besi dalam usus, dan integritas dinding sel. Pemberian preparat besi secara oral harus dilanjutkan sampai beberapa bulan, sehingga tidak hanya menormalkan kadar Hb tetapi juga menormalkan kadar besi dalam darah. Pada salah satu penelitian, kita dapat melihat wanita postpartum dengan defisiensi besi namun tanpa anemia yang kadar besinya dapat dikembalikan hanya dengan suplemen besi. Wanita postpartum yang mengalami defisiensi besi dan anemia memerlukan suplemen zat besi. Zat besi biasanya diberikan sampai 6 bulan. Pada kebanyakan kasus, pemberian preparat besi secara oral tidak cukup untuk mengobatai anemia berat, jika cadangan besi endogen juga habis dan tidak cukup besi tersedia untuk menjamin proses eritropoiesis. Penjelasan pertama untuk hal ini adalah kurangnya absorbsi, tidak terpenuhi pada dosis tinggi akibat efek yang merugikan, dan kurangnya konsentrasi transferin plasma, yang memastikan terjadinya defisiensi besi secara fungsional. Sebagai tambahan, reaksi dapat terjadi, terutama pada operasi persalinan dan secsio caesaria, terjadi penumpukan besi dalam makropage dan penurunan absorbsi usus, sehingga besi tidak dapat digunakan untuk proses hemopoiesis. 2. Transfusi Darah

Pada dekade sebelumnya, terjadi perubahan metode terapi terhadap transfusi darah, kecuali pada kondisi kritis, karena pasien kurang dapat menerima. Transfusi jarang diberikan dan indikasi transfusi sangat dibatasi. Jika Hb kurang dari 7-8 g/dl pada periode postpartum, dimana sudah tidak ada lagi perdarahan, keputusan untuk melakukan transfusi harus diambil tergantung keadaan individu tersebut. Pada wanita yang sehat, dan tidak ada gejala, pemberian transfusi darah kurang bermanfaat. 3. Rekombinan Human Erythropoietin (rHuEPO) Suatu terapi alternative baru yang menjanjikan yaitu dengan peningkatan proses eritropoiesis melalui penggunaan human erythropoietin (rHuEPO). Eritropietin, sebuah hormon glikoprotein, yang merupakan salah satu regulator humoral utama dari proses eritropoiesis. Pada orang dewasa, hormon ini terutama diproduksi di sel intersisiel peritubular dari parenkim ginjal. Setelah penyaringan dan identifikasi dari asam amino pembentuk eritropoietin, gen manusia di klon dan diisolasi, agar dapat memproduksi rHuEPO dalam jumlah besar dengan teknik mesin genetik. Laporan pertama kali tentang aplikasi terapi ini pada tahun 1986. Sejak saat itu terjadi peningkatan percobaan klinis dengan rHuEPO untuk koreksi anemia. Pada banyak kasus, terapi ini memiliki efek samping yang minimal. Pada pasien tanpa defisiensi produksi eritropoietin, eritropoiesis yang normal, atau anemia akibat penyebab lainnya tetap dapat diobati dengan rHuEPO. Sebelumnya telah dilaporkan dengan hasil yang positif lima wanita postpartum yang diobati dengan rHuEPO jangka pendek. Karena kontradiksi hasil yang telah dilaporkan terhadap transfer plasenta pada hewan percobaan dan belum ada penelitian sistematis pada manusia, penggunaan rHuEPO masih terbatas untuk anemia postpartum. 4. Besi Intravena Saat ini secara internasional telah terjadi pergeseran mode terapi untuk anemia dari transfusi darah kepada besi intravena. Transfusi darah secara logis akan segera mengatasi kekurangan darah terutama akibat perdarahan yang sifatnya akut, namun efek samping transfusi yang dahulu tidak terlalu diperhitungkan kini makin menjadi perhatian

penting seiring dengan perkembangan konsep baru di dunia kedokteran yakni patient safety. Risiko transfusi darah yang tinggi diantaranya reaksi transfusi, berupa: reaksi alergi; urtikaria; demam; dan lain sebagainya, penularan berbagai jenis penyakit infeksius, semisal: hepatitis B; hepatitis C; HIV; CMV; toxoplasma; malaria; dan lain sebagainya, ketidakcocokan darah (ABO-Rh mismatch), hemolisis baik tipe cepat maupun lambat, alloimunisasi, hingga transfusion related acute lung injury (TRALI) yang dapat berakibat pada kematian. Dengan meningkatnya kekhawatiran ini maka beralihlah mode terapi transfusi darah menjadi terapi besi intravena. Kegagalan terapi sering terjadi dengan penggunaan preparat besi oral. Kondisi ini terjadi ketika intake besi sudah adekuat tetapi bermasalah pada proses absorbsi, dan distribusi besi ke sumsum tulang untuk pembentukan hemoglobin. Untuk pasien seperti ini pemberian besi intravena merupakan terapi yang lebih disukai. Kini telah ditemukan pembawa baru besi intravena yakni sukrosa. Dengan pemberian besi sukrosa intravena kadar hemoglobin akan meningkat pesat dalam hitungan hari. Efek samping pun sangat minimal. Reaksi alergi minor dilaporkan pada 0,05% kasus, sementara reaksi alergi berat seperti anakfilakasis belum dilaporkan. Sehingga besi sukrosa intravena dengan cepat mendapat respon yang baik di seluruh dunia untuk kemudian secara internasional menjadi terapi pilihan pertama pada anemia. Dalam pertemuan Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA) April 2005, penggunaan besi sukrosa intravena direkomendasikan untuk berbagai macam kondisi anemia, diantaranya anemia pada kehamilan serta anemia post partum. Selain besi sukrosa, besi intravena lain yaitu besi carboxymaltose. Besi carboximaltose merupakan preparat besi intravena non-dextran yang dibuat untuk pemberian besi intravena dosis tinggi. Pemberian besi carboxymaltose IV dosis tinggi terbukti efektif untuk mengatasi anemia postpartum. Jika dibandingkan dengan SF, besi carboximaltose IV lebih dapat ditoleransi, respon peningkatan Hb lebih cepat, korekasi terhadap anemia lebih dapat diaandalkan. Contoh-contoh preparat besi intravena:

High molecular weight iron dextran, dulu bertahun-tahun digunakan sebagai preparat besi intravena. Kelebihannya memungkinkan pemberian besi dengan dosis penuh. Bagaimanapun, karena sifat antigenitas dari makromolekul dextran yang menyebabkan reaksi alergi yang berat, para klinisi membatasi penggunaannya.

Low molecular weight iron dextran,merupakan besi intravena dengan risiko terjadinya alergi jarang. Pada beberapa penelitian pada wanita hamil dan gagal ginjal kronis menunjukkan keberhasilan dan keamanan penggunaannya.

Iron sucrose, merupakan preparat besi intravena yang paling populer khususnya untuk mengobati anemia ginjal. Hal ini juga diteliti dalam bidang ginekologi, khususnya untuk anemia postpartum, anemia dengan inflammatory bowel disease, dan pada operasi elektif orthopedi. Pemberiannya dengan dosis 5-300 mg/perfusi dengan dosis maksimum 900 mg/ minggu (=3x300mg). besi ini diencerkan dalam 1 ml NaCl 0,9% per mg besi dan diberikan secara infuse 15-45 menit. Produk ini sangat aman, dan reaksi alergi kurang dari 1/100.000 infus.

Ferric gluconate merupakan besi intravena yang lain yang digunakan untuk pasien-pasien hemodialisa, anemia akibat kanker, dan pasien anemia yang dirawat di ICU. Karena stabilitas molekulnya, hanya membutuhkan sedikit yang diinfuskan tanpa risiko efek yang serius

Ferric carboxymaltose, merupakan besi intravena yang paling banyak beredar di Eropa. Percobaan klinis pada gagal ginjal kronis, pengobatan anemia postpartum dan inflammatory bowel disease memperlihatkan keberhasilan dan keamanannya. Yang paling penting pada pemberian preparat ini adalah dapat diberikan sampai 1000 mg besi, dengan hampir tidak ada risiko efek samping dengan waktu pemberian yang singkat (15 menit).

Ferumoxytol merupakan besi oksida nanopartikel yang dilapisi polyglucose sorbitol carboxymethylether untuk meminimalkan sensitivitas imun sehingga dapat diberikan dosis tinggi. Percobaan menunjukkan keberhasilan dari obat baru ini untuk anemia dengan gagal ginjal kronis.

2.8 Pencegahan Center for Disease Control and Prevention merekomendasikan untuk melakukan skrining anemia terhadap wanita 4-6 minggu postpartum, dengan perdarahan yang banyak sewaktu melahirkan, dan pada kelahiran kembar. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian suplemen besi pada masa kehamilan memberikan hasil kadar hemoglobin ibu lebih tinggi sampai 2 bulan postpartum dan konsentrasi serum feritin lebih tinggi sampai 6 bulan postpartum. Level feritin memberikan gambaran jumlah cadangan besi dalam tubuh. Selama kehamilan, absorbsi besi lebih efisien. Hal ini menguntungkan bagi wanita hamil yang membutuhkan peningkatan kadar zat besi dalam tubuh. Mengingat kebutuhan kalori tidak meningkat sebanyak itu (hanya membutuhkan 300 tambahan kalori), untuk mendapatkan kebutuhan zat besi diperlukan tambahan sebesar 3000 kalori sehari. Hal ini kemudian menyebabkan suplemen besi lebih banyak dipilih. Besi bukan hanya satusatunya yang mampu mempertahankan kadar hemoglobin. Banyak dari perempuan yang mengalami anemia tidak responsif hanya dengan pemberian preparat besi saja. Asam folat, B12 dan protein semuanya mempunyai peran pada struktur hemoglobin. Vitamin A dan C juga memberikan kontribusi dalam absorbsi besi. Prinsip pencegahan terjadinya anemia postpartum adalah perdarahan selama persalinan harus diminimalkan dengan penatalaksanaan aktif pada kala tiga. Wanita dengan risiko tinggi mengalami perdarahan harus dianjurkan untuk melahirkan di rumah sakit. Kontrol yang ketat terhadap wanita yang berobat dengan antikoagulan seperti low-molecular-weight-heparin (LMWH) akan meminimalisir kehilangan banyak darah. Berdasarkan fakta yang didukung dengan berbagai hasil penelitian, menejemen aktif kala tiga merupakan suatu metode yang terbukti untuk menurunkan jumlah kehilangan darah postpartum. Hb sebelum persalinan harus dioptimalkan untuk mencegah terjadinya anemia.

DAFTAR PUSTAKA Bobak, dkk. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi keempat. Jakarta: EGC Manuaba, Ida Bagus. 2007.Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan 2012-2014: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2000. Ilmu Kandungan. Edisi ketiga. Jakarta: Sagung Seto Varney, dkk. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi tiga. Jakarta: EGC Wilkinson, Judith. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Diagnosis NANDA, Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC