DEFENISI Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Sedangkan gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel. EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, data tahun 1995 1999 menyatakan insidens penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun. Dan angka ini meningkat sekitar 8 % setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40 60 kasus perjuta penduduk pertahun. ETIOLOGI Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara satu Negara dengan Negara lain. Misalkan dinegara Amerika Serikat, dari tahun 1995 1999 penyebab utama penyakit ginjal kronik ini adalah Diabetes Mellitus tipe I & II dengan insiden 44%, Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar (27%), Glomerulonefritis (10%), Nefritis Interstitialis (4%), Kista dan penyakit bawaan lain (3%), Penyakit sistemik lupus dan vaskulitis (2%), Neoplasma (2%). Sedangkan Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 2000 mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia adalah Glomerulonefritis (46,39%), Diabetes Mellitus (18,65%), Obstruksi dan Infeksi (12,85%), Hipertensi (8,46%), Sebab lain (13,65%). Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan kegagalan fungsi ginjal apabila tidak cepat ditangani antara lain adalah ; Kehilangan carian banyak SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 2008 2
) pada perempuan dikalikan 0,85 Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1,73mm2) 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau 90 2 3 4 5 Kerusakan ginjal dengan LFG ringan Kerusakan ginjal dengan LFG sedang Kerusakan ginjal dengan LFG berat Gagal Ginjal 60 89 30 59 15 29 < 15 atau dialisis
Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar diagnosis etiologi Penyakit Tipe Mayor Penyakit ginjal diabetes Diabetes Tipe 1 dan 2 Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular (penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasma) Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati) Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 2008 4
GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi : 1. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya, misalnya diabetes mellitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Erimatosus Sistemik (LES), dll 2. Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma 3. Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolic, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida). GAMBARAN LABORATORIS Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi : 1. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya 2. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, an penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft Gault. Kadar kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan kadar untuk memperkirakan fungsi ginjal 3. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolic 4. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria, cast, isostenuria
BIOPSI DAN PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI GINJAL Biopsy dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasive tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Biopsy ginjal indikasi kontra dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal yang sudah mengecil, ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal nafas dan obesitas. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi : 1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya Waktu yang tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal yang masih normal secara USG, biopsy dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Tetapi bila LFG sudah menurun sampai 20 30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah banyak bermanfaat. 2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
proteinuria atau 0,3 g/kg tambahan asam amino esensial atau asam keton
4. Terapi farmakologis Untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus. untuk hipertensi Pemakaian memperkecil intraglomerulus obat risiko dan antihipertenasi, kerusakan nefron disamping dengan bermanfaat mengurangi
kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat pemburukan hipertropi glomerulus. Disamping itu, sasaran terapi farmakologis sangat terkait dengan derajat proteinuria. Saat ini diketahui bahwa proteinuria merupakan factor resiko terjadinya pemburukan fungsi ginjal, dengan kata lain derajat proteinuria berkaitan dengan proses perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik. Beberapa obat antihipertensi , terutama penghambat enzim converting angiotensin (angiotensin converting enzyme/ACE Inhibitor), melalui berbagai studi terbukti dapat memperlambat proses pemburukan fungsi ginjal. Hal ini terjadi lewat mekanisme kerjanya sebagai antihiprtensi dan antiproteinuria. 5. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit cardiovascular Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting, karena 40-45% terapi kematian pada penyakit ginjal adalah kronik disebabkan oleh penyakit cardiovascular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan penyakit kardiovaskular pengendalian diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan. 6. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi. Deraj at SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 2008 8 Komplikasi penyakit ginjal kronik Penjelasan LFG (ml/mnt) Komplikasi
7. Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/mnt. Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis, peritonealdialisis atau transplantasi ginjal. Perencanaan tatalaksana (action plan) penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya dapat dilihat pada table dibawah ini. Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik menurut derajatnya SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 2008 9
Status Perkawinan : Kawin SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 2008 10
ANAMNESE PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : BAK sedikit :Hal ini dialami os sejak 1 bulan yang lalu. Dengan volume
urine 1 gelas aqua / hari. BAK seperti warna cucian daging (+) dialami os sejak 1 bulan yang lalu, BAK keluar batu (-), BAK berpasir (-), BAK seperti susu (-) Os juga secara rutin menjalani cuci darah 2 kali seminggu di RSUPM Penurunan nafsu makan (+) sejak 2 bulan yang lalu. Penurunan berat badan (+) sejak 1 bulan yang lalu. Demam (-), kaki bengkak (-), muka sembab (-), sesak nafas (-) Riwayat darah tinggi (+) sejak 6 bulan yang lalu dan tidak berobat secara teratur. Riwayat sakit gula (-), Riwayat sakit sendi (-) Os juga berencana melakukan pemasangan semino BAB (+) Normal RPT RPO : Darah Tinggi : Tidak Jelas
STATUS PRESENS Keadaan Umum Sensorium Tek. Darah : (-) : CM : Lemah : 140/90mmHg Ikterus : (-) Sikap Paksa Keadaan Penyakit Anemia : (+) Pancaran wajah
PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata : Reflex cahaya (+), Pupil isokor ka = ki, Conjungtiva palpebra inferior pucat (+), sclera Ikterik (-) T/H/M Leher : Dalam Batas Normal : TVJ R-2 cmH2O, tracheal medial, pembesaran KGB (-), pembesaran grade III Thorax Depan Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris fusiformis : SF ka = ki, kesan Normal : Sonor memendek pada lapangan bawah paru kanan BPH R/A BJR atas Kanan Kiri Auskultasi kanan Suara tambahan : Ronchi basah pada lapangan bawah paru kanan : ICR V/VI, peranjakan 1 cm : ICR III kiri : Linea Sternalis Dextra : ICR V 1 cm medial LMCS : Bronchial pada lapangan bawah paru
: Suara pernafasan
Extremitas : Superior
Hasil Laboratorium IGD tgl 22 April 2008 Darah Rutin : Hb Leucosit : 7,0 gr/dl : 8.100/mm3
3
MCV
: 84 m3
Trombosit : 281.000/mm Hematokrit Fungsi Ginjal CrCl KGD ad random : Ureum Creatinin
: 114 mg/dl
Status Presens Pancaran wajah tampak lemah, Anemia (+) KU/KP/KG : sedang/sedang/buruk
Pemeriksaan fisik Kepala Leher Thorax kanan Auskultasi kanan ST Abdomen Ekstremitas : Superior Inferior DIAGNOSA BANDING 1. GGK e.c GNC dengan HD Reguler + SNNT 2. GGK e.c HN dengan HD Reguler + SNNT 3. GGK e.c PNC dengan HD Reguler + SNNT SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU Dr. PIRNGADI MEDAN 2008 14 : Ronchi basah pada lapangan bawah paru kanan : Dalam batas normal, Turgor kulit baik : Dalam batas normal : Dalam batas normal : SP : Bronchial pada lapangan bawah paru : Mata T/H/M : dbn : Pembesaran kel. Tyroid (+) grade III : Perkusi : Sonor memendek pada lapangan bawah paru : Conjungtiva palpebra inferior pucat (+)
DIAGNOSA SEMENTARA GGK e.c GNC dengan HD Reguler + SNNT THERAPY Tirah baring Diet ginjal 1500 kalori + bebas protein Captopril 2 X 12,5 mg Asam Folat 3 X 1 mg
PENJAJAKAN U/D/F Lengkap EKG T3, T4, TSH RFT Konsul nefrologi dan hipertensi Konsul div. metabolic dan endokrin