PROJECT BASED LEARNING AND NURSING CARE SISTEM KARDIOVASKULER TETRALOGY OF FALLOT

Disusun Oleh : Ni Wayan Septi Nugraheny 0910720008

ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2011

PEMBAHASAN KONSEP DASAR TETRALOGI OF FALLOT

1. Definisi Penyakit

Tetralogi Fallot adalah penyakit jantung bawaan tipe sianotik. Kelainan yang terjadi adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang dari bagian infundibulum septum intraventrikular (sekat antara rongga ventrikel) dengan syarat defek tersebut paling sedikit sama besar dengan lubang aorta. Sebagai konsekuensinya, didapatkan adanya empat kelainan anatomi sebagai berikut :

Defek Septum Ventrikel (VSD) yaitu lubang pada sekat antara kedua rongga ventrikel Stenosis pulmonal terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal dan menimbulkan penyempitan

Aorta overriding dimana pembuluh darah utama yang keluar dari ventrikel kiri mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian aorta keluar dari bilik kanan

Hipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan karena peningkatan tekanan di ventrikel kanan akibat dari stenosis pulmonal.

Pada penyakit ini yang memegang peranan penting adalah defek septum ventrikel dan stenosis pulmonalis, dengan syarat defek pada ventrikel paling sedikit sama besar dengan lubang aorta. Tetralogi Fallot adalah kelainan jantung sianotik paling banyak yang tejadi pada 5 dari 10.000

kelahiran hidup dan merupakan 2 kelainan jantung bawaan nomor 2 yang paling sering terjadi. TF umumnya berkaitan dengan kelainan jantung lainnya seperti defek septum atrial.

2. Prevalensi Tetralogy of Fallot timbul pada +/- 3-6 per 10.000 kelahiran dan menempati angka 5-7% dari kelainan jantung akibat congenital. Sampai saat ini para dokter tidak dapat memastikan sebab terjadinya, akan tetapi ,penyebabnya dapat berkaitan dengan factor lingkungan dan juga factor genetic atau keduanya. Dapat juga berhubungan dengan kromosom 22 deletions dan juga diGeorge syndrome. Ia lebih sering muncul pada laki-laki daripada wanita. Pengertian akan embryology daripada penyakit ini adalah sebagai hasil kegagalan dalam conal septum bagian anterior, menghasilkan kombinasi klinik berupa VSD, pulmonary stenosis, and overriding aorta. Perkembangan dari hipertropi ventricle kanan adalah oleh karena kerja yang makin meningkat akibat defek dari katup pulmonal. Hal ini dapat diminimalkan bahkan dapat dipulihkan dengan operasi yang dini. Tetralogi fallot (TF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak ditemukan dimana tetralogi fallot menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten,atau lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan sianotik Tetralogi fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi fallot merupakan penyakit jantung bawaan yang paling sering ditemukan yang ditandai dengan sianosis sentral akibat adanya pirau kanan ke kiri. ((Reni Prima Gusty,Sri utami,Sulistyowati, Juli 2007. Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi fallot didapat diatas 5 tahun dan prevalensi menurun setelah berumur 10 tahun. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat.

3. Etiologi Kebanyakan penyebab dari kelainan jantung bawaan tidak diketahui, biasanya melibatkan berbagai faktor. Faktor prenatal yang berhubungan dengan resiko terjadinya tetralogi Fallot adalah: - Selama hamil, ibu menderita rubella (campak Jerman) atau infeksi virus lainnya - Gizi yang buruk selama - Ibu yang alkoholik

- Usia ibu diatas 40 tahun - Ibu menderita diabetes - Tetralogi Fallot lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita sindroma Down Tetralogi Fallot dimasukkan ke dalam kelainan jantung sianotik karena terjadi pemompaan darah yang sedikit mengandung oksigen ke seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis (kulit berwarna ungu kebiruan) dan sesak nafas. Mungkin gejala sianotik baru timbul di kemudian hari, dimana bayi mengalami serangan sianotik karena menyusu atau menangis. Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti. diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor faktor tersebut antara lain : Faktor endogen Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom (down syndrom, DiGeorge sindrom) Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan.

Faktor eksogen Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa resep dokter (thalidomide,dextroamphetamine.aminopterin,amethopterin, jamu) Ibu menderita penyakit infeksi : rubella Pajanan terhadap sinar X Nutrisi yang kurang pada saat kehamilan Alcohol Ibu hamil yang berusia > 40 tahun Nutrisi yang buruk saat kehamilan Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai. 4. Manifestasi Klinis

Anak dengan TOF umumnya akan mengalami keluhan : Sesak, biasanya terjadi ketika anak melakukan aktivitas (misalnya menangis atau mengedan)

 Berat badan bayi tidak bertambah Pertumbuhan berlangsung lambat Jari tangan seperti tabuh gendering/ gada (clubbing fingers) Sianosis/ kebiruan : sianosis akan muncul saat anak beraktivitas, makan/menyusu, atau menangis dimana vasodilatasi sistemik (pelebaran pembuluh darah di seluruh tubuh) muncul dan menyebabkan peningkatan shunt dari kanan ke kiri (right to left shunt). Darah yang miskin oksigen akan bercampur dengan darah yang kaya oksigen dimana percampuran darah tersebut dialirkan ke seluruh tubuh. Akibatnya jaringan akan kekurangan oksigen dan menimbulkan gejala kebiruan. Anak akan mencoba mengurangi keluhan yang mereka alami dengan berjongkok yang justru dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik karena arteri femoralis yang terlipat. Hal ini akan meningkatkan right to left shunt dan membawa lebih banyak darah dari ventrikel kanan ke dalam paru-paru. Semakin berat stenosis pulmonal yang terjadi maka akan semakin berat gejala yang terjadi.

5. Patofisiologi

Karena pada tetralogi fallot terdapat empat macam kelainan jantung yang bersamaan, maka: 1. Darah dari aorta berasal dari ventrikel kanan bukan dari kiri, atau dari sebuah lubang pada septum, seperti terlihat dalam gambar, sehingga menerima darah dari kedua ventrikel. 2. Arteri pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang mengalir dari ventrikel kanan ke paruparu jauh lebih sedikit dari normal; malah darah masuk ke aorta. 3. Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang septum ventrikel dan kemudian ke aorta atau langsung ke aorta, mengabaikan lubang ini. 4. Karena jantung bagian kanan harus memompa sejumlah besar darah ke dalam aorta yang bertekanan tinggi, otot-ototnya akan sangat berkembang, sehingga terjadi pembesaran ventrikel kanan. Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogi Fallot adalah karena darah tidak melewati paru sehingga tidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75% darah vena yang kembali ke jantung dapat melintas langsung dari ventrikel kanan ke aorta tanpa mengalami oksigenasi.

KLASIFIKASI/ DERAJAT TOF dibagi dalam 4 derajat : 1. Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal 2. Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang 3. Derajat III : sianosis waktu istirahat. kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis bertambah, ada dispneu. 4. Derajat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh.

6. Pemeriksaan Diagnostik

EKG : Pada neonatus EKG tidak berbeda dengan anak normal. Pada anak mungkin gelombang T positif di V1, EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Gelombang P di hantaran II tinggi (P pulmonal)

- Sumbu frontal jantung ke kanan, Hvka - Khas untuk TOF : transisi tiba-tiba dari kompleks QRS pada V1 dan V2. - Pada V1 QRS hampir seluruhnya positif, pada V2 berbentuk rS Darah : Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Nilai AGD menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hb dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi. Nilai juga faktor pembekuan darah (trombosit, protombin time) - Hb dapat sampai 17 gr% - Haematokrit dapat sampai 50-80 vol% - Kadang-kadang ada anemia hipokromik relatif. Radiologis : Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada pembesaran jantung . Tampak pembesaaran aorta asendens. Gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu. - Paru : gambaran pembuluh darah paru sangat berkurang, diameter pembuluh darah hilus kecil, tampak cekungan pulmonal (karena arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya hipoplasi). - Jantung: arkus aorta 75% di kiri dan 25% di kanan, tampak prominen, besar jantung normal, apeks jantung agak terangkat ke kranial. - Kosta : tampak erosi kosta bila ada sirkulasi kolateral.

Gambar 2. Rongent foto thorak pada anak laki-laki umur 8 tahun dengan tetralogi Fallot. Ekokardiografi : - VSD subaortik/subarterial besar, kebanyakan pirau kanan ke kiri

- Over riding aorta < / = 50% - Stenosis infundibuler dan valvuler - Hipertrofi ventrikel kanan. - Penting diukur a.pulmonalis kanan dan kiri

Gambar 3. Echocardiogram pada pasien dengan tetralogi Fallot 7. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita tetralogi Fallot antara lain : - Infark serebral (umur < 2 tahun) - Abses serebral (umur > 2 tahun) - Polisitemia - Anemia defisiensi Fe relatif (Ht < 55%) - SBE - DC kanan jarang - Perdarahan oleh karena trombositopenia Kateterisasi Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Melihat ukuran a.pulmonalis. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah.

8. Penatalaksanaan

Penderita baru dengan kemungkinan tetralogi Fallot dapat dirawat jalan bilamana termasuk derajat I, II, atau III tanpa sianosis maupun dispneu berat. Penderita perlu dirawat inap, bila termasuk derajat IV dengan sianosis atau dispneu berat.

Tatalaksana penderita rawat inap 1. Mengatasi kegawatan yang ada. 2. Oksigenasi yang cukup. 3. Tindakan konservatif. 4. Tindakan bedah (rujukan) : - Operasi paliatif : modified BT shunt sebelum dilakukan koreksi total: dilakukan pada anak BB < 10 kg dengan keluhan yang jelas. (derajat III dan IV) - Koreksi total: untuk anak dengan BB > 10 kg : tutup VSD + reseksi infundibulum. 5. Tatalaksana gagal jantung kalau ada. 6. Tatalaksana radang paru kalau ada. 7. Pemeliharaan kesehatan gigi dan THT, pencegahan endokarditis.

Tatalaksana rawat jalan 1. Derajat I : - Medikametosa : tidak perlu - Operasi (rujukan ) perlu dimotivasi, operasi total dapat dikerjakan kalau BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu dilakukan operasi paliatif. - Kontrol : tiap bulan. 2. Derajat II dan III : - Medikamentosa ; Propanolol - Operasi (rujukan) perlu motivasi, operasi koreksi total dapat dikerjakan kalau BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu dilakukan operasi paliatif. - Kontrol : tiap bulan - Penderita dinyatakan sembuh bila : telah dikoreksi dengan baik.

Pengobatan pada serangan sianosis a. Usahakan meningkatkan saturasi oksigen arteriil dengan cara : - Membuat posisi knee chest atau fetus - Ventilasi yang adekuat b. Menghambat pusat nafas denga Morfin sulfat 0,1-0,2 mg/kg im atau subkutan

c. Bila serangan hebat bisa langsung diberikan Na Bic 1 meq/kg iv untuk mencegah asidosis metabolik d. Bila Hb < 15 gr/dl berikan transfusi darah segar 5 ml/kg pelan sampai Hb 15-17 gr/dl. e. Propanolol 0,1 mg/kg iv terutama untuk prolonged spell diteruskan dosis rumatan 1-2 mg/kg oral.

Tujuan pokok dalam menangani Tetralogi Fallot adalah koreksi primer yaitu penutupan defek septum ventrikel dan pelebaran infundibulum ventrikel kanan. Umumnya koreksi primer dilaksanakan pada usia kurang lebih 1 tahun dengan perkiraan berat badan sudah mencapai sekurangnya 8 kg. Namun jika syaratnya belum terpenuhi, dapat dilakukan tindakan paliatif, yaitu membuat pirau antara arteri sistemik dengan dengan arteri pulmonalis, misalnya Blalock-Tausig shunt (pirau antara A. subclavia dengan cabang A. pulmonalis). Bila usia anak belum mencapai 1 tahun atau berat badan. Orang tua dari anak-anak yang menderita kelainan jantung bawaan bisa diajari tentang cara-cara menghadapi gejala yang timbul: - Menyusui atau menyuapi anak secara perlahan. - Memberikan porsi makan yang lebih kecil tetapi lebih sering. - Mengurangi kecemasan anak dengan tetap bersikap tenang. - Menghentikan tangis anak dengan cara memenuhi kebutuhannya. - Membaringkan anak dalam posisi miring dan kaki ditekuk ke dada selama serangan sianosis.

MONITORING Hal-hal yang perlu di monitor/ pantau pada penderita TOF antara lain : - Keadaan umum - Tanda utama - Sianosis - Gagal jantung - Radang paru - EKG - Gejala abses otak Pada penderita yang mengalami serangan sianosis maka terapi ditujukan untuk memutus patofisiologi serangan tersebut, antara lain dengan cara : Medika Mentosa Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kg SC, IM atau IV untuk menekan pusat pernafasan dan mengatasi takipneu.

 Natrium Bikarbonat 1 Meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis Oksigen dapat diberikan, walaupun pemberian disini tidak begitu tepat karena permasalahan bukan karena kekuranganoksigen, tetapi karena aliran darah ke paru menurun. Dengan usaha diatas diharapkan anak tidak lagi takipnea, sianosis berkurang dan anak menjadi tenang. Bila hal ini tidak terjadi dapat dilanjutkan dengan pemberian : Propanolol 0,01-0,25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk menurunkan denyut jantung sehingga serangan dapat diatasi. Dosis total dilarutkan dengan 10 ml cairan dalam spuit, dosis awal/bolus diberikan separohnya, bila serangan belum teratasi sisanya diberikan perlahan dalam 5-10 menit berikutnya. Berikan transfusi darah bila kadar hemoglobin kurang dari 15 g/dl, sekali pemberian 5 ml/kgBB Propanolol oral 1 mg/kg/hari dalam 4 dosis dapat digunakan untuk serangan sianotik Bila ada defisiensi zat besi segera diatasi Pemberian Prostaglandin E1 untuk sianosis atau pada keadaan akut (vasodilator arteriol dan menghambat agregasi trombosit) Pemberian Vasopressor pada awal serangan atau jika terapi lain gagal (methoxamine, phenylephrine) Non Medika Mentosa Posisi lutut ke dada agar aliran darah ke paru bertambah Perhatikan kebersihan mulut dan gigi untuk meniadakan sumber infeksi terjadinya endokarditis infektif atau abses otak Hindari dehidrasi Pembedahan Bedah paliatif Bedah paliatif yang biasa dilakukan adalah operasi B-T (Blalock-Taussig) Shunt yang bertujuan meningkatkan sirkulasi pulmonal dengan menghubungkan a.subklavia dengan a.pulmonalis yang ipsilateral. Umumnya operasi paliatif dilakukan pada bayi kecil atau dengan hipoplasia a.pulmonalis dan pasien yang sering mengalami sianotik. Selain BT Shuntterdapat pula Potts Shunt, Waterston Shunt, dan Glenn Shunt. Tetapi BT Shunt merupakan yang paling sering digunakan karena memberikan hasil yang paling baik. Tetapi BT Shunt juga menimbulkan beberapa komplikasi walaupun angka kejadiannya sangat kecil. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain : hipoplasia pada lengan, gangren pada digitalis, cedera nervus frenikus, stenosis a.pulmonal. Bedah Korektif

Pada bedah korektif dilakukan koreksi total yang dapat didahului atau tanpa bedah paliatif. Bila arteri pulmonalis tidak terlalu kecil, umumnya koreksi total dilakukan pada pasien tetralogi Fallot di bawah usia 2 tahun.

PEMBAHASAN NURSING CARE KASUS TETRALOGI OF FALLOT Bayi Baiber, 12 bulan, Berat Badan lahir 2,4 kg, BB saat ini 7 kg, rewel, sulit makan dan minum susu, sesak, batuk dan pilek, demam, wajah tampak kebiruan jika menangis, akral dingin, terdapat clubbing finger, capillary refill time 4 detik, konjungtiva anemis, auskultasi jantung terdapat murmur. Bayi Baiber tampak lemah, sudah bisa tengkurap dan duduk sendiri, bisa merangkak sejauh 1 meter, belum bisa berdiri meskipun dibantu/berpegangan pada sesuatu, bisa mengucapkan kata ma-ma. Vital sign: N 135 x/mnt, RR 45 x/mnt, T 38,50 C. Hasil foto dada apeks jantung terangkat sehingga seperti gambaran sepatu, hasil EKG terdapat hipertrofi ventrikel kanan, hasil lab: Hb 16 g/dl, Hematocrit 50%, pH 7,28, pCO2 60 mmHg, pO2 58 mmHg. 1. Pengkajian IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Suku / Bangsa 6. Status Pernikahan 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat 10. Nomor Registrasi 11. Tanggal MRS 12. Tanggal Pengkajian 13. Diagnosa Medis PENANGGUNG JAWAB 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Hubungan dengan pasien : : : : : Baiber : 12 bulan : Laki-laki ::: Belum menikah ::::: 6 Mei 2011, 21.55 : 6 Mei 2011, 21.55 : Tetralogi Fallot

5. Pekerjaan 6. Alamat KELUHAN UTAMA

: :

Ibu klien mengatakan klien rewel, sulit makan dan minum susu, sesak, batuk dan pilek, demam, wajah tampak kebiruan jika menangis. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Bayi Baiber, 12 bulan, Berat Badan lahir 2,4 kg, BB saat ini 7 kg, rewel, sulit makan dan minum susu, sesak, batuk dan pilek, demam, wajah tampak kebiruan jika menangis, akral dingin, terdapat clubbing finger, capillary refill time 4 detik, konjungtiva anemis, auskultasi jantung terdapat murmur. a. Provocative / palliative Apa yang menyebabkan gejala ? b. Quality / Quantity Bagaimana rasanya, tampilan atau suaranya c. Regio / Radiasi Di bagian mana gejala dirasakan ? Kepala dan dada. Apakah menyebar ? Tidak. d. Saverity / Keperahan ( scala ) Bagaimana intensitasnya ( scala ) ? ?

Bagaimana pengaruhnya terhadap aktivitas ? e. Time ( waktu ) Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya ?

Frekuensi ? ?

Durasi ? RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan / tindakan yang dilakukan Pernah dirawat / dioperasi. Lamanya dirawat Penggunaan obat Alergi Stasus imunisasi RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN 1. Prenatal Riwayat kehamilan : ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi). a.Pemeriksaan kehamilan :........kali b.Keluhan selama hamil : perdarahan.....,PHS....., infeksi...... ,ngidam.........Muntah-muntah......, demam......., perawatan selama hamil c.Riwayat : terkena sinar........, terapi obat........ d.Kenaikan BB selama hamil.........Kg e.Imunisasi : TT....kali f.Golongan darah ibu ( ) Golongan darah ayah ( ) 2. Natal

a.Tempat melahirkan : (RS , Klinik, Rumah) b.Lama dan jenis persalinan : (spontan, forceps , operasi) lain-lain.................. c.Penolong persalinan : (dokter, bidan , dukun) d.Cara untuk memudahkan persalinan : (drips , obat perangsang ) e.Komplikasi waktu lahir : (robek perineum , infeksi nifas) 3. Post natal a.Kondisi bayi : BB lahir 2,4 Kg , PB ...cm b.Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan, kemerahan, problem menyusui tidak stabil RIWAYAT TUMBUH

, BB

Bayi Baiber usia 12 bulan, Berat Badan lahir 2,4 kg, BB saat ini 7 kg. (Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit.) RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN PERKEMBANGAN A. Kemungkinan mengalami masalah perkembangan Bayi Baiber tampak lemah, sudah bisa tengkurap dan duduk sendiri, bisa merangkak sejauh 1 meter, belum bisa berdiri meskipun dibantu/berpegangan pada sesuatu, bisa mengucapkan kata ma-ma. B. Mekanisme koping anak/ keluarga C. Pengalaman hospitalisasi sebelumnya POLA KEBIASAAN SEHARI HARI a. Pola Nutrisi 1. Sebelum sakit Frekuensi makan Jumlah makanan Jenis makanan Alergi / intoleransi makanan Nafsu makan ( ) Baik ( ) Meningkat : : : : : ( ) Menurun ( ) Mual-muntah Tinggi badan : cm ( ) Stomatitis

( ) Penurunan sensasi makan Berat badan : 7 Kg

2. Saat sakit Frekuensi makan :

Jumlah makanan Jenis makanan Alergi / intoleransi makanan Nafsu makan ( ) Baik ( ) Meningkat

: : : : ( ) Menurun ( ) Mual-muntah Tinggi badan : : : : : : cm ( ) Stomatitis

( ) Penurunan sensasi makan Berat badan : Kg

Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Tidak dapat makan sendiri Gigi palsu Upaya mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi 1. Sebelum sakit BAB BAK Frekuensi Bau : : X sehari Waktu : Frekuensi Konsistensi BAB terakhir : : : X sehari Waktu : Warna :

Penggunaan pencahar :

2. Saat sakit BAK Frekuensi : X sehari Waktu : Frekuensi Konsistensi BAB terakhir : : : X sehari l Waktu : Warna :

Penggunaan pencahar : Riwayat pendarahan ( ) Diare : ( ) Konstipasi ( ) Inkonstinensia

Bau Nyeri / rasa terbakar

: :

Jumlah : ?

Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Penggunakan deuritika : Penggunaan alat bantu ( kateter ) : ( ) Inkontinensia ( ) Nokturia ( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria ( ) Oliguri

( ) Lain- lain

Upaya mengatasi masalah :

c. Pola aktivitas, latihan dan bermain 1. Sebelum sakit Kegiatan dalam pekerjaan : Olahraga Kegiatan di waktu luang : :

2. Saat sakit Olahraga :-

Kemampuan perawatan diri : 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagaian 2 = Perlu bantuan orang lain 4 = Tergantung / tidak mampu 2 3 4

Score :

3 = Perlu bntuan orang lain & alat AKTIVITAS Mandi Berpakaian Eliminasi Makan dan minum Mobilisasi Ambulasi 0 0 0 0 0 0 0 1

Alat bantu

: ( ) Kruk

( ) Kursi roda

( ) Tongkat

( ) lain-lain

d.

Pola istirahat dan tidur

1. Sebelum sakit Waktu tidur ( jam ) Waktu bangun Masalah tidur Hal-hal yang mempermudah tidur Hal-hal yang mempermudah bangun : jam : jam : Sulit tidur : :

2. Saat sakit Waktu tidur ( jam ) Waktu bangun Masalah tidur Hal-hal yang mempermudah tidur Hal-hal yang mempermudah bangun Masalah tidur : jam : jam : : : : ( ) Sering terbangun ( ) Insomnia

e. Pola kebersihan diri / personal hygine 1. Sebelum sakit Mandi Keramas Ganti pakaian Sikat gigi : . X / hari : . X / minggu : . X / hari : . X / hari

Memotong kuku : . X / minggu

2. Sesudah sakit Mandi Keramas Ganti pakaian Sikat gigi : . X / hari : . X / minggu : . X / hari : . X / hari

Memotong kuku : . X / minggu

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum

Kesadaran : 456 b. Tanda-tanda Vital N BP RR BB : mmHg Nadi Suhu TB : 135 X / menit : 38,50 C :

: 45 X / menit : 7 Kg

1. Kepala dan rambut Wajah tampak kebiruan jika menangis 2. Mata Konjungtiva anemis 3. Hidung 4. Telinga 5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil, Pharing 6. Leher dan Tenggorokan 7. Dada atau thorak Pemeriksaan paru-paru Inspeksi Bentuk thorak Pernapasan Jenis : Normal : Irama : ( ) Teratur : () Dispnea ( ) Lain-lain Tanda-tanda kesulitan napas : Sesak, batuk () Tidak teratur ( ) Ceyne stokes

( ) Kussmaul

Retraksi otot bantu pernapasan : Palpasi Vokal fremitus Nyeri tekan Perkusi ( ) Sonor Auskultasi Suara napas : ( ) Vesikuler ( ) Ronchi ( ) Stridor ( ) bersih ( ) Wheezing ( ) Hipersonor ( )Redup / pekak : :

Pemeriksaan Jantung Inspeksi Ictus cordis :

Palpasi Pulsasi Ictus cordis Perkusi Batas Jantung : Auskultasi Bunyi Jantung : Mur-mur Gallop : :: ( ) Kuat :( ) Lemah

Pemeriksaan Abdomen

8. Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal Pergerakan sendi Kelainan ekstrimitas Odema Terdapat clubbing finger : ( ) Bebas :: Tidak ada Lokasi : ( ) Terbatas

9. Pemeriksaan genetilia dan anus 10. Pemeriksaan integument Kulit : ( ) Ikterus () Pucat Akral Turgor : ( ) Hangat () Dingin : kurang ( ) Panas ( ) Hiperpigmentasi ( ) Kemerahan

11. Pemeriksaan Neurologi Tingkat kesadaran GCS : 456 (Compos Mentis)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah lengkap : Hb 16 g/dl, Hematocrit 50%, pH 7,28, pCO2 60 mmHg, pO2 58 mmHg. EKG : hipertrofi ventrikel kanan Foto thorak : apeks jantung terangkat

Lain-lain .

a. Pengkajian keperawatan 1. Riwayat kehamilan : ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi). 2. Riwayat tumbuh Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit. 3. Riwayat psikososial/ perkembangan 3.1Kemungkinan mengalami masalah perkembangan 3.2Mekanisme koping anak/ keluarga 3.3Pengalaman hospitalisasi sebelumnya 4. Pemeriksaan fisik 4.1Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah tumbuh. 4.2Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan. 4.3Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpnea,hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan kematian. 4.4Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali. 4.5Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi 4.6Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras. 4.7Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan 4.8Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik 5. Pengetahuan anak dan keluarga : 5.1Pemahaman tentang diagnosis. 5.2Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis 5.3Regimen pengobatan 5.4Rencana perawatan ke depan 5.5Kesiapan dan kemauan untuk belajar

2. Analisa Data

DATA DS : - keluarga klien mengatakan wajah tampak kebiruan jika bayi baiber menangis DO : - Bayi baiber tampak lemah sesak nafas, batuk dan pilek, demam konjungtiva anemis,

ETIOLOGI Terpapar faktor endogen & enksogen selama kehamilan trimester I-II Kelainan janutng konginetal sianotik (TOF) Stenosis pulmonal Obstruksi berat + hipertrofi ventrikel kanan

MASALAH KEPERAWATAN Pertukaran gas

Akral dingin hasil Lab : pH : 7, 28 pCO2 : 28 ; pO2 : 58 mmHg

RR : 45 x / menit N 135 x/menit

DS : keluarga klien mengatakan wajah tampak kebiruan jika bayi baiber menangis DO : - Nadi : 135 x / menit Clubbing finger batuk konjungtiva anemis CRT > 4 menit Mur-mur (+) bayi baiber tampak lemah Hb 16 g / dl, hematokrit 50 Hasil EKG terdapat Hipertropi ventrikel kanan Foto dada apeks jantung terangkat sehingga seperti gambar sepatu DS : bayi baiber tampak lemah, sudah bisa tengkurap dan duduk sendiri, bisa merangkak sejauh 1 meter, belum bisa berdiri meskipun dibantu / berpegangan pada sesuatu, bisa mengucapkan kata ma-ma

Aliran darah paru Hipoksemia Sianosis Hipoksia & laktat Asidosis metabolic Gangguan pertukaran gas Terpapar faktor endogen & eksogen selama kehamilan trimester I-II Kelainan janutng konginetal sianotik (TOF) Stenosis pulmonal+ defek septum ventrikel+overriding aorta Obstruksi aliran darah keluar ventrikel kanan ke ventrikel kiri Percampuran darah kaya oksigen dengan karbondioksida Aliran darahke seluruh tubuh terganggu,terjadi sianosis Penurunan curah jantung

Penurunan curah jantung

Terpapar faktor endogen & enksogen selama kehamilan trimester I-II Kelainan janutng konginetal sianotik (TOF)

Intoleransi aktivitas

Stenosis pulmonal DO : -.Hasil EKG terdapat Hipertropi Obstruksi berat + hipertrofi ventrikel kanan ventrikel kanan - Foto dada apeks jantung terangkat sehingga seperti Aliran darah paru gambar sepatu Hipoksemia Sesak nafas Kelemahan tubuh Bayi cepat lelah : jika menetek, keterlambatan dalam berdiri Intoleransi Aktifitas Ds: Ibu pasien mengatakan sulit Terpapar faktor endogen & makan dan minum susu enksogen selama kehamilan Do: Umur 12 bulan BB 7 kg trimester I-II Pasien tampak lemah Kelainan janutng konginetal sianotik (TOF) Stenosis pulmonal Obstruksi berat + hipertrofi ventrikel kanan Aliran darah paru Hipoksemia Sesak nafas Kelemahan tubuh Bayi cepat lelah : jika menetek, keterlambatan dalam berdiri Nutrisi kurang dari kebutuhan DS : klien sulit makan dan minum Terpapar faktor endogen & enksogen selama kehamilan susu, rewel trimester I-II

Nutrisi Kurang dari kebutuhan

Keterlambatan tumbuh kembang

DO : konjungtiva anemis, klien tampak lemah, belum bisa berdiri meskipun dibantu/berpegangan pada sesuatu, BB saat ini 7kg

Kelainan jantung konginetal sianotik (TOF) Stenosis pulmonal Obstruksi berat + hipertrofi ventrikel kanan Aliran darah paru Hipoksemia Sesak nafas Kelemahan tubuh Bayi cepat lelah : jika menetek, keterlambatan dalam berdiri Keterlambatan tumbuh kembang

3. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pertukaran gas tidak efektif b.d perubahan membrane alveolar kapiler 2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload 3. Nutrisi Kurang dari kebutuhan 4. Intoleransi akivitas b.d ketidak seimbangan suplai O2 dengan kebutuhan Diagnosa I : Pertukaran gas tidak efektif b.d perubahan membrane alveolar kapiler Tujauan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pertukaran gas kembali efektif Kriteria hasil : 1. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan kadar oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal 2. tak tampak tak adanya/penurunan Dispnea 3. Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif. 4. Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru. 5. Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab. 6.TTV : RR 12-20x/m, Nadi 60-90 x/menit, pO2, pCO2 dan pH kembali efektif Intervensi Rasional

Kaji dispnea, bunyi pernapasan abnormal. Peningkatan upaya respirasi, keterbatasan ekspansi dada dan kelemahan Evaluasi perubahan- tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan warna kulit, membran mukosa, dan warna kuku. Monitor GDA

Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tandatanda vital. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari- hari sesuai keadaan klien. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. Berikan oksigen sesuai kebutuhan tambahan

Pemeriksaan AGD

Untuk mengetahui tindakan terapi selanjutnya. Mengetahui tingkat keparahan gangguan akibat gangguan respirasi Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh Menurunnya saturasi oksigen (PaO2) atau meningkatnya PaC02 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih.Adekuat/ perubahan terapi. Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. Menurunkan konsumsi oksigen selama periode penurunan pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi/ menurunnya permukaan alveolar paru. Penurunan kadar O (PO) /saturasi dan peningkatan PCO menunjukkan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program terapi.

Diagnosa II : Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload Tujauan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan penurunan cardiac output pada klien dapat diatasi, dengan kriteria hasil Criteria hasil : 1. denyut nadi klien kembali normal, yaitu 90 140 x/mnt 2. Klien tidak terlihat pucat 3.Klien tidak terlihat lemah. 4.Tidak mengalami sianosis pada tubuhnya 5. akral hangat 6. CRT < 3 menit Intervensi Rasional Kaji frekuensi nadi, RR, TD secara teratur setiap Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung 4 jam. sedini mungkin. Catat bunyi jantung. Mengetahui adanya perubahan irama jantung. Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi dan pucat. perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi

Pantau intake dan output setiap 24 jam.

Batasi aktifitas secara adekuat.

Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang.

aliran darah pada ventrikel. Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yangmeningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung.

Diagnosa III : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan Tujuan : anak dapat makan secara adekuat dan cairan dapat dipertahankan sesuai dengan berat badan normal dan pertumbuhan normal. Kriteria hasil : Anak menunjukkan penambahan BB sesuai dengan umur Peningkatan toleransi makan. Anak dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan Hasil lab tidak menunjukkan tanda malnutrisi. Albumin,Hb Mual muntah tidak ada Anemia tidak ada Intervensi 1. Timbang berat badan anak setiap pagi tanpa diaper pada alat ukur yang sama, pada waktu yang sama dan dokumentasikan. 2. Catat intake dan output secara akurat 2 . mengetahui status volume cairan di dalam tubuh 3. Berikan makan sedikit tapi sering 3 . untuk mempertahankan intake nutrisi untuk mengurangi kelemahan disesuaikan dan memberikan kebutuhan metabolisme tubuh dengan aktivitas selama makan ( menggunakan terapi bermain) 4. Berikan perawatan mulut untuk meningktakan nafsu makan anak 5. Berikan posisi jongkok bila terjadi sianosis pada saat makan 6. gunakan dot yang lembut bagi bayi dan 4 . menjaga oral higiene dapat meningkatkan nafsu makan anak 5 . dengan posisi jongkok aliran darah balik ke vena jantung akan lancar, dan mengurangi kongesti paru 6 . mencegah klien mengalami iritasi pada Rasional 1 . mengetahui kenaikan atau penurunan berat badan, dan untuk menentukan intervensi selanjutnya

berikan waktu istirahat di sela makan dan sendawakan 7. gunakan aliran oksigen untuk menurunkan distress pernafasan yang dapat disebabkan karena tersedak 8. berikan formula yang mangandung kalori tinggi yang sesuaikan dengan kebutuhan 9. Batasi pemberian sodium jika memungkinkan 10. Bila ditemukan tanda anemia

oral, dan mencegah tersedak

7 . menjaga suplai oksigen agar tetap terpenuhi

8 . menjaga atau mengantisipasi apabila kebutuhan nutrisi yang diberikan dari makanan tidak adekuat 9 . mencegah perburukan kondisi klien karena retensi cairan 10 . Untuk mencegah atau mengetahui komplikasi dan intervensi lanjutan

kolaborasi pemeriksaan laboratorium

Diagnosa IV : Intoleransi akivitas b.d ketidak seimbangan suplai O2 dengan kebutuhan Tujuan : Anak dapat melakukan aktivitas yang sesuai tanpa adanya kelemahan Kriteria hasil : Anak menunjukkan penambahan BB sesuai dengan umur

Peningkatan toleransi makan. Anak dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan Hasil lab tidak menunjukkan tanda malnutrisi. Albumin,Hb Mual muntah tidak ada Anemia tidak ada Rasional Menghindari gangguan pada istirahat tidur pasien sehingga kebutuhan energi dapat dibatasi untuk aktifitas lain yang lebih penting. Meningkatkan kebutuhan istirahat pasien dan menghemat energi pasien. Perubahan suhu lingkungan yang mendadak merangsang kebutuhan akan oksigen yang meningkat. Kecemasan meningkatkan respon psikologis yang merangsang peningkatan kortisol dan meningkatkan suplai O2. Stres dan kecemasan berpengaruh terhadap kebutuhan O2 jaringan. Menghindari gangguan pada istirahat tidur pasien sehingga kebutuhan energi dapat

Intervensi Ikuti pola istirahat pasien, hindari pemberian intervensi pada saat istirahat.

Lakukan perawatan dengan cepat, hindari pengeluaran energi berlebih dari pasien. Hindari perubahan suhu lingkungan yang mendadak. Kurangi kecemasan pasien dengan memberi penjelasan yang dibutuhkan pasien dan keluarga. Respon perubahan keadaan psikologis pasien (menangis, murung dll) dngn baik. Ikuti pola istirahat pasien, hindari pemberian intervensi pada saat istirahat.

Lakukan perawatan dengan cepat, hindari pengeluaran energi berlebih dari pasien. Bantu pasien memilih kegiatan yang tidak melelahkan.

dibatasi untuk aktifitas lain yang lebih penting. Meningkatkan kebutuhan istirahat pasien dan menghemat energi pasien. Menghindarkan pasien dari kegiatan yang melelahkan dan meningkatkan beban kerja jantung.

Daftar Pustaka Doengoes, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC Muttaqin, Arif. 2009. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kardiovaskular. Jakarta Price & Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis, Proses - Proses EGC Penyakit vol.1 .Jakarta :