BENIGN PROSTAT HYPERTROPHY (HIPERTROFI PROSTAT JINAK) Karolus Refan Dake 102010275 A6 Pendahuluan Masalah yang sering dialami

seorang pria usia lanjut yang berhubungan dengan sistem perkemihan adalah Benign Prostatic Hyperlasia (BPH). Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat atau benign prostate enlargement (BPE) yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut sebagai benign prostate obstruction (BPO). Obstruksi ini lama kelamaan dapat menimbulkan perubahan struktur buli-buli maupun ginjal sehingga menyebabkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah. Di Indonesia BPH merupakan urutan kedua setelah batu
saluran kemih dan diperkirakan ditemukan pada 50% pria berusia diatas 50 tahun dengan angka harapan hidup rata-rata di Indonesia yang sudah mencapai 65 tahun dan diperkirakan bahwa lebih kurang 5% pria Indonesia sudah berumur 60 tahun atau lebih. Dengan semakin membaiknya pembangunan di negara

kita yang akan memberikan dampak kenaikan umur harapan hidup, maka BPH akan semakin bertambah..1

Alamat korespondensi : Mahasiswa semester 5, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No 6, Jakarta Barat 11510, No telp (021) 5694061, Fax (021) 5631731 Email : karolusrefan@yahoo.com

ANAMNESIS Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan dengan cara melakukan serangkaian wawancara. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamanesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis). a) Identitas: menanyakan nama, umur, jenis kelamin, pemberi informasi pasien, keluarga,dll), dan lain-lain. b) Keluhan utama: pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya. c) Riwayat penyakit sekarang (RPS): jelaskan penyakitnya, latar belakang, waktu termasuk kapan penyakitnya dirasakan, faktor-faktor apa yang membuat penyakitnya membaik, memburuk. d) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) e) Riwayat Keluarga: umur, status anggota keluarga (hidup, mati) dan masalah kesehatan pada anggota keluarga. f) Riwayat psychosocial (sosial): stressor (lingkungan kerja atau sekolah, tempat tinggal), faktor resiko gaya hidup Ini dilakukan untuk menggali keluhan utama serta gejala BPH. Di samping itu ditanya juga riwayat kesehatan pada umumnya seperti riwayat pembedahan, riwayat penyakit saraf, penyakit metabolik seperti diabetes melitus, dan riwayat pemakaian obat-obatan. Untuk menilai gejala obstruktif dan iritatif dapat diperoleh melalui kuesioner, dimana yang umumnya dipakai saat ini adalah International Prostate Symptom Score (IPSS). Anamnesis yang dilakukan adalah : 1. Perasaan vesika urinaria tidak kosong setelah miksi 2. Sering / tidaknya miksi 3. Terdapat arus kemih yang berhenti saat miksi / tidak 4. Tidak dapat menahan miksi / dapat 5. Terjadi arus lemah saat miksi / tidak 6. Terjadi kesulitan memulai miksi / tidak 7. Nokturia.2,3 (misalnya

PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan pemeriksaan tekanan darah, nadi dan suhu. Nadi dapat meningkat pada keadaan kesakitan pada retensi urin akut, dehidrasi sampai syok pada retensi urin serta urosepsis sampai syok - septik. b. Pemeriksaan abdomen dilakukan dengan tehnik bimanual untuk mengetahui adanya hidronefrosis, dan pyelonefrosis. Pada daerah supra simfiser pada keadaan retensi akan menonjol. Saat palpasi terasa adanya ballotemen dan klien akan terasa ingin miksi. Perkusi dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya residual urin. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis. c. Penis dan uretra untuk mendeteksi kemungkinan stenose meatus, striktur uretra, batu uretra, karsinoma maupun fimosis. d. Pemeriksaan skrotum untuk menentukan adanya epididimitis e. Rectal touch / pemeriksaan colok dubur bertujuan untuk menentukan konsistensi sistim persarafan unit vesiko uretra dan besarnya prostat. Dengan rectal toucher dapat diketahui derajat dari BPH, yaitu : i. Derajat I = beratnya 20 gram. ii. Derajat II = beratnya antara 20 40 gram. iii. Derajat III = beratnya > 40 gram. Pemeriksaan fisik diagnostik yang paling penting untuk BPH adalah colok dubur (digital rectal examination). Pada pemeriksaan ini akan dijumpai pembesaran prostat teraba simetris dengan konsistensi kenyal, Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus sfingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan: 1. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) 2. Adakah asimetris 3. Adakah nodul pada prostat
3

4. Apakah batas atas dapat diraba 5. Sulcus medianus prostat 6. Adakah krepitasi Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada karcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadangkadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus. Jika pada colok dubur teraba kelenjar prostat dengan konsistensi keras, harus dicurigai suatu karsinoma. Franks pada tahun 1954 mengatakan: BPH terjadi pada bagian dalam kelenjar yang mengelilingi urethra prostatika sedangkan karsinoma terjadi di bagian luar pada lobus posterior.1,3,4,5

Gambar1.1 Kelenjar prostat Normal

Gambar1.2 Kelenjar prostat Hiperplasia, ada pendorongan prostat kearah rectum

Gambar1.3 Kelenjar prostat Karsinoma, teraba nodul keras

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi. 1) Darah : a) Ureum dan Kreatinin b) Elektrolit c) Blood urea nitrogen d) Prostate Specific Antigen (PSA) e) Gula darah 2) Urin : f) Kultur urin + tes sensitifitas g) Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik h) Sedimen Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari
5

kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada vesica urinaria. 3) Uroflowmetri Salah satu gejala dari BPH adalah melemahnya pancaran urin. Untuk mengetahui derajat obstruksi, yaitu dengan mengukur pancaran urine pada waktu miksi. Kecepatan aliran urine dipengaruhi oleh kekuatan kontraksi otot detrusor, tekanan intravesica, dan tahanan uretra. Angka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan a) Residual urine yang merupakan jumlah sisa urin setelah miksi. Sisa urin ini dapat dihitung dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi atau dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG setelah miksi. Pengukuran dengan kateterisasi lebih akurat dibandingkan dengan USG setelah miksi, tetapi tidak mengenakkan bagi pasien dan memiliki komplikasi. Tujuh puluh delapan persen pria normal memiliki residu urin kurang dari 5 ml dan semua pria normal memiliki residu urin tidak lebih dari 12 ml. b) Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Pemeriksaan yang lebih teliti adalah dengan pemeriksaan urodinamika karena dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan pancaran urin yang lemah tersebut disebabkan karena obstruksi leher buli-buli dan uretra atau kelemahan kontraksi otot detrusor.

Gambar1.4.uroflowmetry

4) Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen) Nilai PSA normal di negara-negara yang mempunyai prevalensi kanker prostat yang tinggi adalah di bawah 4 ng/ml. Nilai PSA 4-10 ng/ml dianggap sebagai daerah kelabu (gray area), perlu dilakukan penghitungan PSA Density (PSAD), yaitu serum PSA dibagi dengan volume prostat. Apabila nilai PSAD > 0.15, perlu dilakukan biopsi prostat. Bila nilai PSAD < 0.15, tidak perlu dilakukan biopsi prostat. Nilai PSA > 10 ng/ml dianjurkan untuk dilakukan biopsi prostat. Di negara-negara Asia, di mana prevalensi kanker prostat rendah, terdapat perbedaan nilai normal PSA. Di Indonesia, di mana rata-rata nilai PSA pada penderita PPJ 12.9 + 24.6 ng/ml, nilai normal PSA 8 ng/ml, sedangkan nilai daerah kelabu 8-30 ng/ml. Untuk nilai PSAD > 0.20 baru perlu dilakukan biopsi prostat. Tingginya angka PSA di Indonesia berhubungan erat dengan kateterisasi dan volume prostat, mengingat sebagian besar pasien datang dalam keadaan retensi dan dalam volume prostat yang besar. 5) Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, seperti foto polos abdomen, dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan seperti batu saluran kemih, hidronefrosis, atau difertikel saluran kemih. Pembesan prostat dapat dilihat lesi profusio prostat kontras pada dasar kandung kemih. Secara tidak langsung pembesaran prostat dapat diperkirakan apabila dasar kandung kemih pada gambaran sistogram tampak terangkat atau ujung distal ureter membengkok ke atas berbentuk seperti mata kail.
7

Ultrasonografi dapat dilakukan secara transabdominal atau transrektal (trans rectal ultrasography = TRUS). Untuk mengetahui pembesaran prostat, pemeriksaan ini dapat pula menentukan volume kandung kemih, mengukur sisa urin dan keadaan patologi lain seperti defertikel, tumor dan batu. Pemeriksaan CT Scan atau MRI jarang dilakukan. Pemeriksaan sitoskopi dilakukan apabila pada anamesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urin ditemukan mikrohematuria. Sitoskopi dapat juga memberi keterangan mengenai besar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat di dalam uretra.1,6,7

DIAGNOSIS a. Working Diagnosis : A. Hipertrofi prostat jinak BPH adalah penyakit yang disebabkan oleh penuaan. Tanda klinis BPH biasanya muncul pada lebih dari 50% laki-laki yang berusia 50 tahun ke atas. BPH adalah pertumbuhan nodul-nodul fibroadenomatosa majemuk dalam prostat. Pertumbuhan tersebut dimulai dari bagian periuretral sebagai proliferasi yang terbatas dan tumbuh dengan menekan kelenjar normal yang tersisa. Jaringan hiperplastik terutama terdiri dari kelenjar dengan stroma fibrosa dan otot polos yang jumlahnya berbeda-beda. Prostat tersebut mengelilingi uretra, dan pembesaran bagian periuretra akan menyebabkan obstruksi leher kandung kandung kemih dan uretra pars prostatika, yang mengakibatkan berkurangnya aliran kemih dari kandung kemih The third International consultation on BPH menganjurkan untuk menganamesa keluhan miksi terhadap setiap pria berumur 50 tahun atau lebih jika ditemukan prostatismus lakukan pemeriksaan dasar standar kemudian jika perlu dilengkapi dengan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan standar meliputi: 1. Hitung skor gejala, dapat ditentukan dengan menggunakan skor IPSS (International Prostate Symptom Score, IPSS) 2. Riwayat penyakit lain atau obat yang memungkinkan gangguan miksi. Pemeriksaan fisik khususnya colok dubur.8,9,10
8

b. Differential Diagnosis B. Karsinoma prostat Karsinoma prostat merupakan keganasan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitelia pria. Tumor ini menyerang pasien yang berusia di atas 50 tahun tahun, diantaranya menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker jarang mnyerang pria berusia sebelum 45 tahun. Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adeno karsinoma prostat adalah predeposisi genetic, pengaruh hormonal, diet, pengaruh lingkungan dan infeksi. Pada kanker prostat dini, sering kali tidak menunjukan gejala atau tanda klini. Tanda itu muncul biasanya setelah kanker berada pada stadium lebih lanjut. Kanker prostat stadium dini biasanya diketemukan pada saat pemeriksaan colok dubur berupa nodul keras pada prostat atau secra kebetulan ditemukan adanya peningkatan kadar penanda tumor PSA pada pemeriksaan laboratorium.Meskipun jarang, kanker dapat menekan rectum dan menyebakan keluhan buang air besar. Kemampuan TRUS (USG transrektal) dalam medeteksi kanker prostat dua kali lebih baik daripada colok dubur.10

ETIOLOGI Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hyperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron ( DHT ) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah: (1) Teori dihidrotestosteron Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting dalam pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh enzim 5 alfa-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. (2) Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat(apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar. (3) Interaksi stroma-epitel Cunha(1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator( growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intakrin dan atuokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma. (4) Berkurangnya kematian sel prostat Program kematian sel(apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh selsel sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom. Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel10

sel prostast baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat. (5) Teori sel stem Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel. EPIDEMIOLOGI Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. Keadaaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan 80% pria yang berusia 80 tahun. Pembesaran kelenjar prostat mengakibatkan terganggunya aliran urin sehingga menimbulkan gangguan miksi. Dari beberapa autopsi dalam ukuran prostat dan insiden histologi hiperplasia prostat, mereka melaporkan bahwa prostat tumbuh dengan cepat selama masa remaja sampai ukuran dewasa dalam tiga dekade dan pertumbuhan melambat sampai laki-laki mencapai usianya yang ke 40 dan 50 tahun, mulai memasuki pertumbuhan yang makin lama makin besar. Mereka juga menetapkan insiden hiperplasia prostat makin meningkat dengan meningkatnya usia dimulai dari dekade ke-3 kehidupan dan menjadi sangat besar pada waktu usia 80-90 tahun.4,14

11

Gambar 1.5 Mikroskopis Hiperplasia Prostat Jinak

PATOFISIOLOGI Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi. Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus. Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.7,10
12

Hiperplasia prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Peningkatan tekanan intravesikal

Buli-buli Hipertrofi otot detrusor Trabekulasi Selula Divertikel buli-buli

Ginjal dan Ureter Refluks vesiko-ureter Hidroureter Hidronefrosis Pionefrosis Gagal ginjal

GEJALA KLINIS

Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih. a) Keluhan pada saluran kemih bagian bawah Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah(LUTS) terdiri atas gejala voiding,storage dan pasca miksi. Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, beberapa ahli/organisasi urologi membuat system skoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem scoring yang dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia(WHO) adalah Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS(International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaaan yang berhubungan dengan keluhan miksi(LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan
13

keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai 1 hingga 7. Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu 1) Ringan : skor 0-7 2) Sedang : skor 8-19 3) Berat : skor 20-35

b) Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan akibat penyulit hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang(tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.
14

c) Gejala di luar saluran kemih Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urin. Kadang-kadang didapatkan urin yang selalu menetes tanpa disadari oleh pasien yaitu merupakan tanda dari inkontinensia paradoksa. Pada colok dubur diperhatikan: 1) Tonus sfingter ani/reflex bulbo-kavernosus untuk menyingkirkan adanya kelainan bulibuli neurogenik 2) Mukosa rectum 3) Keadaan prostat, antara lain kemungkinan adanya nodul, krepitasi, konsistensi prostat, simetri antar lobus dan batas prostat Colok dubur pada pembesaran prostat benigna menunjukkan konsistensi prostat yang kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul; sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin di antara lobus prostat tidak simetris.10 KOMPLIKASI 1) Retensi urine akut ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin, distensi kandung kemih, nyeri suprapubik 2) Retensi urine kronik residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak nyeri 3) Infeksi traktus urinaria 4) Batu buli 5) Hematuri 6) Inkontinensia-urgensi 7) Hidroureter 8) Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal
15

Komplikasi yang lain yaitu perubahan anatomis pada uretra posterior menyebabkan ejakulasi retrogard yaitu setelah ejakulasi cairan seminal mengalir kedalam kandung kemih dan diekskresikan bersama urin. Selain itu vasektomi mungkin dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi dari uretra prostatik melalui vas deference dan ke dalam epidedemis. Setelah prostatektomi total ( biasanya untuk kanker ) hampir selalu terjadi impotensi. Bagi pasien yang tak mau kehilangan aktifitas seksualnya, implant prostetik penis mungkin digunakan untuk membuat penis menjadi kaku guna keperluan hubungan seksual.7,8,9

Hidronefrosis

Hidroureter

Hipertofi otot detrusor Benigna prostat hiperplasi Gambar 1.6. Penyulit hyperplasia prostat pada saluran kemih

PENATALAKSANAAN

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah. Penatalaksanaan penderita harus mempertimbangkan beberapa hal, antara lain, usia, sifat dan beratnya gejala, akibatnya pada kualitas hidup penderita serta gambaran menyeluruh dari fungsi ginjalnya. Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah: 1) Memperbaiki keluhan miksi 2) Meningkatkan kualitas hidup
16

3) Mengurangi obstruksi infravesika 4) Mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal 5) Mengurangi volume residu urin setelah miksi 6) Mencegah progresifitas penyakit

Observasi

Medikamentosa

Terapi intervensi Pembedahan Prostatektomi terbuka Invasif minimal TUMT TUNA Stent uretra HIFU TUBD

Watchful watching

Antagonis adrenergik

Endourologi: TURP TUIP TULP Elektrovaporisasi

Inhibitor reduktase-5 Fitoterapi Pilihan Terapi pada BPH

A. Watchful waiting Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Pada watchful waiting, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya: a) Jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam b) Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi atau cokelat) c) Batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin d) Kurangi makanan pedas dan asin
17

e) Jangan menahan kencing terlalu lama Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan untuk memilih terapi yang lain. Medikamentosa Sebagai patokan jika skor IPSS >7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi medikamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: i. ii. Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergik-a Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron atau dihidrotestosteron melalui penghambat 5a-reduktase Selain kedua cara diatas, sekarang banyak dipakai terapi menggunakan fitofarmaka yang mekanismenya belum jelas. A. Penghambat reseptor adrenergik- Pengobatan dengan antagonis adrenergik- bertujuan menghambat kontraksi otot polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher buli-buli dan uretra. Fenoksibenzamine adalah obat antagonis adrenergik- non selektif yang pertama kali diketahui mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Namun obat ini tidak disenangi oleh pasien karena menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, diantaranya adalah hipotensi postural dan menyebabkan penyulit lain pada sistem kardiovaskuler. Diketemukannya obat antagonis adrenergik-1 dapat mengurangi penyulit sistemik yang diakibatkan oleh efek hambatan pada-2 dari fenoksibenzamin. Beberapa golongan obat antagonis adrenergik-1 yang selektif mempunyai durasi obat yang pendek (short acting) diantaranya adalah prazosin yang diberikan dua kali sehari, dan durasi obat yang panjang (long acting) yaitu terazosin, doksazosin, dan alfuzosin yang cukup diberikan sekali sehari.

18

Akhir-akhir ini telah diketemukan pula golongan penghambat adrenergik- 1A, yaitu tamsulosin yang sangat selektif terhadap otot polos prostat. Dilaporkan obat ini mampu memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut jantung.

Gambar1.7. Mekasnisme kerja Penghambat reseptor adrenergik-

B. Penghambat 5-reduktase Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5-reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel prostat menurun. Dilaporkan bahwa pemberian obat ini (finasteride) 5 mg sehari yang diberikan sekali setelah 6 bulan mampu menyebabkan penurunan prostat hingga 28%, dan hal ini memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi.

C. Fitofarmaka

19

Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai: anti-esterogen, anti-androgen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek anti inflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Diantara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya. Operasi konvensional 1. Transurethral resection of the prostate (TURP) Sembilan puluh lima persen simpel prostatektomi dapat dilakukan melalui endoskopi. Umumnya dilakukan dengan anastesi spinal dan dirawat di rumah sakit selama 1-2 hari. Perbaikan symptom score dan aliran urin dengan TURP lebih tinggi dan bersifat invasif minimal. Risiko TURP adalah antara lain ejakulasi retrograde (75%), impoten (5-10%) dan inkotinensia urin (<1%). 2. Transurethral incision of the prostate Pasien dengan gejala sedang dan berat, prostat yang kecil sering terjadi hiperplasia komisura posterior (menaikan leher buli-buli). Pasien dengan keadaan ini lebih mendapat keuntungan dengan insisi prostat. Prosedur ini lebih cepat dan kurang menyakitkan dibandingkan TURP. Retrograde ejakulasi terjadi pada 25% pasien. Sebelum melakukan tindakan ini, harus disingkirkan kemungkinan adanya karsinoma prostat dengan melakukan colok dubur, melakukan pemeriksaan USG transrektal, dan pengukuran kadar PSA. 3. Open simple prostatectomy Jika prostat terlalu besar untuk dikeluarkan dengan endoskopi, maka enukleasi terbuka
20

diperlukan. Kelenjar lebih dari 100 gram biasanya dipertimbangkan untuk dilakukan enukleasi. Open prostatectomy juga dilakukan pada BPH dengan divertikulum buli-buli, batu buli-buli dan pada posisi litotomi tidak memungkinkan. Open prostatectomy dapat dilakukan dengan pendekatan suprapubik ataupun retropubik. Terapi minimal invasif 1. Laser Keuntungan operasi dengan sinar laser adalah kehilangan darah minimal, sindroma TUR jarang terjadi, dapat mengobati pasien yang sedang menggunakan antikoagulan, dan dapat dilakukan out patient procedure. Sedangkan kerugian operasi dengan laser adalah sedikit jaringan untuk pemeriksaan patologi, pemasangan keteter postoperasi lebih lama, lebih iritatif, dan biaya besar. 2. Transurethral electrovaporization of the prostate Transurethral electrovaporization of the prostate menggunakan resektoskop. Arus tegangan tinggi menyebabkan penguapan jaringan karena panas, menghasilkan cekungan pada uretra pars prostatika. Prosedurnya lebih lama dari TUR. 3. Hyperthermia Hipertermia dihantarkan melaluli kateter transuretra. Bagian alat lainnya mendinginkan mukosa uretra. Namun jika suhu lebih rendah dari 45C, alat pendingin tidak diperlukan. 4. Transurethal needle ablation of the prostate Transurethal needle ablation of the prostate menggunakan kateter khusus yang akan melaluli uretra. 5. High Intensity focused ultrasound High Intensity focused ultrasound berarti melakukan ablasi jaringan dengan panas. Untrasound probe ditempatkan pada rektum.
21

6. Intraurethral stents Intraurethral stents adalah alat yang ditempatkan pada fossa prostatika dengan endoskopi dan dirancang untuk mempertahankan uretra pars prostatika tetap paten. 7. Transurethral balloon dilation of the prostate Balon dilator prostat ditempatkan dengan kateter khusus yang dapat melebarkan fossa prostatika dan leher buli-buli. Lebih efektif pada prostat yang ukurannya kecil. Teknik ini jarang digunakan sekarang ini.6,10,11,12 PENCEGAHAN Sekarang ini sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu mengatasi pembesaran kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang kandungan utamanya saw palmetto. Berdasarkan hasil penelitian, saw palmetto menghasilkan sejenis minyak, yang bersama-sama dengan hormon androgen dapat menghambat kerja enzim 5-alpha reduktase, yang berperan dalam proses pengubahan hormon testosteron menjadi dehidrotestosteron (penyebab BPH). Hasilnya, kelenjar prostat tidak bertambah besar. Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat antara lain : 1. Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker prostat. 2. Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat. 3. Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan pengeluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal. 4. L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsangan ke susunan syaraf pusat. 5. Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma.13
22

PROGNOSIS Prognosis BPH tidak selalu sama dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditanggulangi memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.1

Daftar pustaka 1. Pedoman penatalaksanaan BPH di Indonesia. Diunduh dari

http://iaui.or.id/ast/file/bph.pdf. 22 Oktober 2012. 2. Abdurrahman. Anamnesis & pemeriksaan fisis. Cetakan ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h.11-20. 3. Bickley LS. Bates guide to physical examination and history taking. Ed 10. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 4. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2: Jakarta: EGC, 2004.h. 73386. 5. Pembesaran prostat jinak. Diunduh dari www.medicinesia.com, 21 Oktober 2012. 6. Pedoman Penatalaksanaan BPH di Indonesia. http://www.iaui.or.id/ast/file/bph.pdf. 21 Diunduh dari Oktober 2012. 7. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Prostate Hyperplasia. Harrisons Manual of Medicine. Ed. 17. USA : The McGraw Company; 2009.
23

8. Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Editor: Huriawati Hartono. Edisi 6: Jakarta: EGC, 2005.h. 1320. 9. McCance KL, Huether SE. Patophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. Ed 5. Canada: Elsevier; 2006. 10. Purnomo B. Prostat. Dasar-dasar urologi. Edisi 3. Malang: Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya; 2011. 11. Emil A. Tanagho, Jack W.McAninch.Smiths General Urology.17th Edition.USA:McGraw-Hill;2008. 12. Schwartz, Seymour I. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Editor: Linda Chandranata: Jakarta: EGC, 2000.h. 592-3. 13. H.Hadi Martono dan Imam Parsuadi A. Hiperplasia prostat dalam

Geriatri.Jakarta:FKUI;2009.h.495-501.

24