Bab II

Tinjauan Pustaka
A. Anatomi dan Fisiologi Rongga Pleura
Anatomi rongga pleura
Pleura parietal melapisi bagian dalam dari dinding toraks
sedangkan pleura viseral melekat pada permukaan dari parenkim
paru, termasuk pertemuannya dengan mediastinum dan diafragma.
Lipatan dari pleura viseral membentuk fisura interlobaris mayor
(oblik) pada sisi kanan dan kiri dan minor (horizontal) yang hanya
terdapat pada sisi kanan. Rongga pleura adalah suatu ruang
potensial yang normalnya berisis !" mL #airan pleura.
$
Fisiologi rongga pleura
%ormalnya, ratusan milliliter #airan pleura diproduksi dan diserap
setiap harinya, dimana produksi ter&adi terutama di pleura parietal
dari capillary bed dan diresorbsi di pleura viseral serta drainase
limfatik melalui pleura parietal.

'. Penyebab (fusi Pleura

Penyebab efusi pleura dapat dilihat pada tabel $.
)abel $. *a#am!*a#am Penyebab (fusi Pleura
2
Penyebab +ontoh
Pembentukan #airan berlebih
,agal &antung kongestif
-iponatremia
(fusi parapenumonia
Reaksi hipersensitivitas
'erkurangnya resorpsi #airan
'lokade saluran limfatik akibat tumor
Peningkatan tekanan vena sentral
Penurunan tekanan intrapleura
)ranspor dari rongga peritoneum Asites
.ikutip dari /01
+. 'erbagai &enis efusi pleura
(fusi pleura dibagi men&adi transudat dan eksudat, tergantung dari
kadar protein dan kadar laktat dehidrogenasenya.
,2
)ransudat ter&adi
bila ada peningkatan permeabilitas kapiler atau penurunan tekanan
osmotik misalnya pada gagal &antung kongestif, hipoalbuminemia,
sirosis, sindroma nefrotik. 3edangkan eksudat ter&adi karena
malignansi, empiema, hemototoraks, dan kilotoraks. 'eberapa
penyakit #enderung memberikan gambaran efusi bilateral maupun
unilateral, dapat dilihat pada tabel .
0
)abel . Penyakit yang *emberikan ,ambaran (fusi Pleura 'ilateral
Lokasi efusi
'ilateral 4nilateral kiri
atau kanan
Paru kiri Paru kanan
,agal &antung
kongestif
)uberkulosis Pankreatitis Penyakit abdomen
berhubungan dengan
3
liver atau ovarium
(sindroma *eigs)
Lupus
eritematosus
sistemik
)romboemboli
pulmonal
5bstruksi duktus
torasikus distal
Artritis rheumatoid
)rauma 3indroma .ressler 5bstruksi duktus
torasikus proksimal
.ikutip dari /01
.. *anifestasi 6linis dari (fusi Pleura
'iasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit
dasar. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri
dada pleuritis, sementara efusi malignan dapat mengakibatkan
dispnea dan batuk. 4kuran efusi akan menentukan keparahan ge&ala.
Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan
ge&ala demam, ringan ,dan berat badan yangmenurun seperti pada
efusi yang lain.
.ari anamnesa didapatkan 7
a. 3esak nafas bila lokasi efusi luas. 3esak napas ter&adi pada saat
permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila
&umlah #airan efusinya meningkat, terutama kalau #airannya
penuh.
b. Rasa berat pada dada
#. 'atuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila
disertai dengan proses tuberkulosis di parunya. 'atuk berdarah
pada karsinoma bronkus atau metastasis
4
d. .emam subfebris pada tuberkulosis ()'+), demam menggigil pada
empiema
.ari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit)7
a. .inding dada lebih #embung dan gerakan tertinggal
b. 8okal fremitus menurun
#. Perkusi dull sampal flat
d. 'unyi pernafasan menurun sampai menghilang
e. Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau
diraba pada trakea.

%yeri dada pada pleuritis 7
3imptom yang dominan adalah sakit yang tiba!tiba seperti ditikam dan
diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura viseralis tidak
sensitif, nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan
mendapat persarafan dari nervus interkostal. %yeri biasanya dirasakan
pada tempat!tempat ter&adinya pleuritis, tapi bisa men&alar ke daerah
lain 7
$. 9ritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi
oleh nervus interkostal terba:ah bisa menyebabkan nyeri pada
dada dan abdomen.
. 9ritasi bagian #entral diafragma pleura yang dipersarafi nervus
frenikus menyebabkan nyeri men&alar ke daerah leher dan bahu.
$,"
5
(. Pemeriksaan Radiologis pada (fusi Pleura
Foto roentgen toraks
+airan pleura akan menyebabkan adanya bayangan densitas air
atau &aringan lunak pada radiografi toraks, yang posisi dan
morfologinya tergantung kepada &umlah #airan, dan posisi pasien.
5pasitas yang ditimbulkan berbatas tegas, dengan tepi atas yang
konkaf, dan biasanya lebih tinggi di lateral daripada di medial,
terkadang &uga #airan mengisi fisura.

'erbagai ma#am gambaran efusi pleura7

- (fusi subpulmonal
)er&adi pada efusi minimal.
,0
(fusi minimal akan #enderung
mengisi sinus kostofrenikus posterior sehingga hanya dapat
dilihat pada gambaran lateral atau lateral dekubitus.

Pada efusi
subpulmonal, #airan terletak diantara pleura parietal yang
melapisi permukaan superior dari diafragma dan pleura viseral
di ba:ah lobus inferior, yang menyebabkan gambaran
;apparent hemidiaphragm<) yaitu apeks dari hemidiafragma
seolah tergeser ke arah yang lebih lateral, dan &arak diantara
udara di lambung dan hemidiafragma kiri bertambah
(normalnya se&auh $ #m), dapat dilihat pada gambar $.
0
6
,ambar $. (fusi subpulmonal anteroposterior (a) dan lateral (b)
.ikutip dari /01
- Penumpulan dari sinus kostofrenikus
.iperlukan sebanyak $==!== mL #airan hingga akhirnya #airan
dapat terlihat di atas kubah diafragma pada gambaran frontal.

- Meniscus sign
)er&adi karena adanya prinsip elastic recoil dari paru sehingga
menimbulkan gambaran menis#us pada gambaran frontal, dan
bentuk huruf 4 yang simetris di anterior maupun posterior pada
gambaran lateral. 4ntuk dapat melihat mobilitas dari #airan
pleura, pasien dapat diposisikan lateral dekubitus, dimana bila
#airan berpindah berarti tidak ada fo#us adhesi. 3elain itu,
posisi ini &uga dapat membantu dalam melihat adanya efusi
sebanyak $"!= mL namun biasanya untuk melihat efusi yang
minimal, kegunaan dari posisi lateral de#ubitus ini sudah
digantikan oleh pemeriksaan CT scan.
- 5pasifikasi hemitoraks
)er&adi bila rongga pleura terisi #airan sebanyak L, dimana
ter&adi atelektasis pasif dari &aringan paru. Pada keadaan ini,
setiap kondisi patologis paru yang terdapat pada hemitoraks
ipsilateral tidak akan nampak lagi karena tertutup oleh #airan
7
efusi, sehingga dian&urkan untuk pemeriksaan Computed
Tomography (CT scan). Adanya massa #airan massif yang
menutupi hemitoraks akan menyebabkan pendorongan dari
organ!organ yang dapat bergerak (misalnya trakea, dan
&antung), namun bila disertai dengan atelektasis yang ter&adi,
pendorongan tersebut dapat tidak nampak karena
terkompensasi oleh penarikan akibat adanya atelektasis
tersebut.
0
- Loculated effusions
Rongga pleura dapat terobliterasi sebagian oleh penyakit
pleura, menyebabkan fusi dari pleura parietal dan pleura
vis#eral.

Loculated effusion ter&adi akibat adanya adhesi pada

rongga pleura, yang paling sering disebabkan oleh empyema
yang lama atau hematotoraks, sehingga membatasi mobilisasi
normal dari #airan efusi. (fusi &enis ini perlu di#urigai apabila
gambaran efusi terlihat memiliki bentuk maupun lokasi yang
tidak biasa, misalnya efusi yang tetap berada di ape> meskipun
pasien diposisikan berdiri. Lokulasi dari #airan pleura ini
memiliki kepentingan terapeutik karena #airan efusi ini
#enderung sulit untuk didrainase menggunakan pipa drainase
pleura tunggal.B 4ntuk membedakan antara penebalan pleura
atau massa dan adanya #airan pleura yang loculated dapat
dilakukan melalui pemeriksaan CT scan dan ultrasonography
(43,).
o Fissural pseudotumors (gambar )
8
.isebut &uga vanishing tumors. ,ambarannya berupa
kumpulan #airan pleura (biasanya transudat) yang
tertampung diantara lapisan fisura interlobaris paru atau
pada lokasi subpleural tepat di ba:ah fisura, sehingga
memberikan gambaran lemon shape. 'iasanya ter&adi pada
gagal &antung, dimana efusi akan menghilang saat keadaan
gagal &antung kongestif tertangani namun #enderung
rekuren bila pasien kembali mengalami gagal &antung.
,ambar . Lemon shape pada fissural pseudotumors
.ikutip dari /01
o Laminar effusions (gambar 2)
,ambaran #airan efusi berupa garis tipis yang terletak
sepan&ang dinding lateral toraks terutama di dekat sinus
kostofrenikus, dimana sudut dari sinus kostofrenikus itu
sendiri tetap ta&am. 6eadaan ini biasanya disebabkan oleh
gagal &antung kongestif maupun penyebaran
malignansise#ara limfatik, dan biasanya immobile.
9
o Hydropneumothorax(gambar 0)
Adanya gambaran air-fluid level pada hemithora> dengan
tepi yang lurus dan ta&am, biasanya disebabkan oleh
trauma, operasi, atau adanya aspirasi untuk membuang
#airan pleura, atau fistula bronkopleura.
4
,ambar 0. Hidropneumothorax
.ikutip dari /01
10
Gambar 3. Laminar pleural effusion
.ikutip dari /01
,ambaran 43, efusi pleura
43, merupakan metode yang tepat untuk melokalisir adanya efusi
yang loculated baik untuk diagnostik maupun untuk terapi, dimana
#airan memberikan gambaran yang anekoik atau berisi material
pertikulat. .apat &uga dideteksi adanya septasi, penebalan, serta
massa pleura, dimana adanya edusi yang berhubungan dengan
massa adalah sugestif adanya malignansi. )ransudat hampir selalu
anekoik namun eksudat dapat tidak memliki material yang reflektif.
,ambaran CT scan efusi pleura
CT scan merupakan tambahan dari pemeriksaan roentgen toraks
dan 43, dalam mendeteksi penyakit pleura. CT scan lebih sensitif
dari roentgen toraks biasa dalam mendeteksi efusi minimal dan
lebih baik dari 43, dalam menentukan total luas kelainan pleura,
&uga dapat mendeteksi kelainan yang terdapat pada paru yang
bersangkutan. Pada CT scan, #airan pleura memberikan atenuasi
yang lebih rendah daripada penebalan pleura atau konsolidasi atau
paru yang fibrotik, meskipun kadang hemotoraks memberikan
gambaran atenuasi yang meningkat. 6etika didapatkan adanya
#airan pleura disertai dengan penebalan pleura, dapat diduga
bah:a efusi tersebut kemungkinan adalah suatu eksudat.
Perbedaan antara #airan pleura dan asites adalah sebagai berikut7
- Displaced crus sign
11
+airan pleura berkumpul pada krus diafragma posterior
sehingga mendorong krus diafragma tersebut ke depan, dimana
asites berkumpul di anterior sehingga dapat menyebabkan
pendorongan ke posterior.
- Diaphragm sign
3etiap #airan yang berada di luar kubah diafragma adalah
#airan pleura dan yang di dalam kubah diafragma adalah #airan
asites.
- nterface sign
Permukaan antara liver atau lien dengan #airan pleura kurang
ta&am dibandingkan liver atau lien dengan asites.
- !are area sign
Adanya posterior coronary ligament dapat men#egah #airan
asites untuk meluas ke permukaan posterior dari liver,
sedangkan pada rongga pleura, #airan pleura dapat meluas
hingga ke resesus kostofrenikus posterior dibelakang liver.

12