BAB I

PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang Hipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar glukosa darah1. Kadar glukosa darah

yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan glukosa dalam darah dengan pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada keseimbangan ini, maka dapat terjadi penurunan kadar glukosa darah (hipoglikemia) atau sebaliknya peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia)2. Glukosa merupakan sumber utama energi untuk menjalankan fungsi organ sebagaimana mestinya. alaupun semua organ tubuh menggunakan glukosa, otak manusia menggunakannya hampir se!ara eksklusif sebagai substrat untuk metabolisme energi. "leh karena penyimpanan glikogen otak terbatas, pengiriman glukosa yang adekuat ke otak merupakan fungsi fisiologis tubuh yang esensial. #ekitar $% & dari glukosa darah total dikonsumsi oleh otak. 'eskipun bahan bakar lain seperti asam laktat dan badan keton dapat digunakan sebagai substrat untuk memproduksi energi, akan tetapi respon yang masih imatur dari neonatus membuat penggunaan dari molekul(molekul tersebut tidak memungkinkan. )engan demikian, neonatus sangat rentan terhadap kondisi(kondisi yang mengganggu pemeliharaan homeostasis glukosa selama masa transisi dari intrauterin ke kehidupan mandiri di luar rahim*. Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada neonatus. +ada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin. +ada anak(anak kadar glukosa darah diba,ah -% mg.d/ (2.2 mmol./) menunjukan keadaan hipoglikemia. )an pada neonatus kadar plasma

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 1

glukosa kurang dari *% mg.d/ (1.01 mmol./) pada 2- jam pertama kehidupan menunjukkan keadaan hipoglokemia.1*,12rekuensi penderita hipoglikemia pada bayi.anak belum diketahui pasti, di 3merika dilaporkan sekitar 1-.%%% bayi menderita hipoglikemia. Gutber(let dan 4ornblath melaporkan frekuensi hipoglikemia -,-.1%%% kelahiran hidup dan 11,1.1%%% BB/5. 3ngka ini berdasarkan obser6asi bah,a penderita hipoglikemia berjumlah 2(* anak.1%%% anak yang masuk rumah sakit, sedangkan anak yang dira,at berjumlah 7%.%%%.tahun.11 Hipoglikemia erat kaitannya dengan kelompok usia tertentu dan tahap perkembangannya. Berbagai sindrom hipoglikemik ada ke!enderungan terdapat pada umur(umur khusus 1. Hipoglikemia merupakan salah satu gangguan metabolik yang sering terjadi pada bayi dan anak1,-,1. )alam perbandingannya, hipoglikemia lebih sering terjadi pada neonatus daripada anak yang lebih besar2. 'eskipun hipoglikemia merupakan gangguan yang paling sering terjadi, namun belum ada definisi yang diterima se!ara uni6ersal untuk gangguan ini1,-,1. Keran!uan timbul berdasarkan fakta bah,a rentang normal glukosa darah pada setiap neonatus berbeda dan bergantung pada beberapa faktor yaitu berat badan lahir, usia gestasi, body stores, ri,ayat makan, dan juga ada tidaknya penyakit lain1. Hipoglikemia telah dihubungkan dengan outcome perkembangan neurologis yang buruk1. 8erdapat bukti bah,a hipoksemia dan iskemia yang di akibatkan hipoglikemia, menyebabkan kerusakan otak yang mungkin mengganggu perkembangan neurologis se!ara permanen 2. Ketika kadar glukosa darah rendah, sel(sel dalam tubuh terutama otak, tidak menerima !ukup glukosa dan akibatnya tidak dapat menghasilkan !ukup energi untuk metabolisme. #el(sel otak dan saraf dapat rusak dan menyebabkan palsi serebral, retardasi mental, dan lain(lain0. Hipoglikemia pada manifestasi klinisnya yang ekstrim selain dapat mengarah pada terjadinya sekuele yang permanen juga dapat menyebabkan kematian9. +enyebab hipoglikemia seringkali sangat kompleks-. Hipoglikemia terjadi pada beberapa ma!am kondisi neonatus antara lain prematuritas, retardasi pertumbuhan, dan diabetes gestasional1. Hipoglikemia dapat berdiri sendiri atau disertai oleh kelainan endokrin misalnya diabetes melitus1. Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut yang paling sering terjadi pada diabetes tipe :9. +enyebab hipoglikemia pada neonatus sedikit berbeda daripada bayi dan anak(anak. Hiperinsulinisme atau persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI),
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 2

adalah penyebab tersering dari hipoglikemia pada * bulan pertama kehidupan (ini biasa terjadi pada bayi dengan ibu yang menderita diabetes). +enyebab lainnya men!akup sepsis, syok, inborn error of metabolism, defisiensi hormon, puasa, kelaparan,dan lain(lain7. "leh karena hipoglikemia mungkin saja asimptomatik, pemeriksaan yang rutin terhadap kondisi ini pada situasi yang berisiko tinggi direkomendasikan 1. +enilaian yang teliti terhadap !atatan glukosa darah akan membantu prognosis untuk kejadian hipoglikemia setidaknya sekitar 1% persen9. +emberian 3#: dengan super6isi dapat saja menjadi salah satu pilihan terapi pada hipoglikemia yang asimptomatik. 3kan tetapi, hipoglikemia simptomatik harus selalu diterapi dengan preparat de;trose parenteral1. +ada neonatus, prognosis tergantung dari berat, lama, adanya gejala(gejala klinik dan kelainan patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan pengobatan yang adekuat0. )alam referat ini dibi!arakan mengenai masalah hipoglikemia pada bayi dan anak, beberapa penyebabnya, e6aluasi dan pengobatannya, serta prognosis sesuai dengan morbiditas dan mortalitasnya sehingga dapat memberikan sumbangan pada pendekatan klinis untuk penatalaksanaan hipoglikemia pada bayi dan anak.

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Definisi dan Klasifikasi Hipoglikemia adalah suatu sindrom klinik dengan penyebab yang sangat luas, sebagai akibat rendahnya kadar glukosa plasma yang akhirnya menyebabkan neuroglikopenia. )efinisi hipoglikemia pada neonatus masih tidak ada kesesuaian, baik dalam buku teks maupun dalam jurnal, sehingga definisinya dibuat dari berbagai sudut pandang-. )efinisi dari hipoglikemia sampai sekarang masih menjadi kontro6ersi. 3da beberapa pendapat yang menjabarkan definisi hipoglikemia, seperti di ba,ah ini < 1-,10,19 )ulu terdapat - pendekatan untuk mendefinisikan hipoglikemia, yaitu <
1. Berdasar manifestasi klinis 2. Berdasar epidemiologi yang didasarkan oleh kadar glukosa 3. Berdasar perubahan akut pada metabolik dan dan respon endokrin juga fungsi neurologis 4. Berdasar kelainan neurologis yang terjadi

II.1.1. Definisi

Kini 3meri!an 3!ademy of +ediatri!s memakai batasan kadar glukosa =-9 mg.d/ untuk mengkategorikan hipoglikemia. >elson te;t book < Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa darah =1%mg.d/ pada neonatus. :ni berlaku setelah bayi lahir 2(* hari, pada keadaan normal glukosa men!apai titik terendahnya. #elanjutnya kadar glukosa mulai meningkat dan men!apai kadar 1%mg.d/ atau lebih dalam 12(2-jam. )an ada pula yang sangat berbeda yang mendefinisikan hipoglikemi +ada BB/5, Kadar Gula darah (KG)) = 21 mg.dl dalam 92 jam pertama. +ada Bayi

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 4

4ukup Bulan , Kadar Gula darah (KG)) = *% mg.dl dalam 92 jam pertama ,dan = -% mg.dl pada hari berikutnya +endekatan berdasarkan manifestasi klinis sering menimbulkan interpretasi yang salah karena banyak manifestasi klinis yang sama dengan problem neonatus yang lain. +endekatan berdasarkan epidemiologi dapat juga menyebabkan kesalahan interpretasi karena hipoglikemia menggambarkan kelainan biologis yang dapat terjadi dalam rentang ringan sampai berat serta data yang diambil hanya dalam kelompok ke!il. #edangkan pendekatan berdasarkan keluaran neurologik sangat terbatas karena kurangnya kasus kontrol, pemeriksaan patologi, dan kasus hipoglikemia asimptomatik yang diamati-. 4ornblath dan 5eisner (1$01) pertama kali yang mempublikasikan kadar gula darah pada bayi normal, mereka mendapatkan $1& bayi !ukup bulan lebih dari *% mg.d/ dan $7,-& bayi prematur lebih dari 2% mg.d/. 'ereka mendefinisikan hipoglikemia untuk bayi !ukup bulan bila kadar gula darahnya kurang dari *% mg.d/ dalam -7 jam pertama dan -%(1% mg.d/ setelah usia -7 jam setelah lahir. Bayi ke!il masa kehamilan tidak termasuk dalam kelompok ini. ?ntuk bayi berat badan lahir rendah, didefinisikan hipoglikemia bila kadar gula darah = 2% mg.d/. +enelitian lain menunjukkan bah,a ke!uali pada jam pertama kehidupan, baik pada bayi prematur maupun genap bulan yang diberikan minum susu sea,al mungkin sangat jarang kadar gula darahnya kurang dari -% mg.d/-. Berdasarkan pendapat dari beberapa ahli dapat dikemukakan angka(angka nilai kadar glukosa darah.plasma atau serum untuk diagnosis hipoglikemia pada berbagai kelompok anak seperti terlihat pada tabel 11.

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 5

Berdasarkan tabel di atas, sebagai batasan hipoglikemia pada bayi aterm dengan berat badan 21%% gram atau lebih, kadar glukosa plasma darah lebih rendah dari *% mg.dl dalam 92 jam pertama dan -% g.dl pada hari berikutnya, sedangkan pada berat badan lahir rendah di ba,ah 21 mg.dl1,$. Banyak penulis menganjurkan kriteria hipoglikemia untuk bayi dan anak bila kadar gula darah kurang dari -% mg.d/, beberapa penulis dengan kriteria yang lebih tinggi, -9 mg.d/. #ehingga pendekatan yang aman pada bayi dan anak dengan kadar glukosa kurang dari 1% mg.d/ harus dipantau dengan baik, bila kadar glukosa kurang dari -% mg.d/, maka harus dimulai tindakan untuk menegakkan diagnosis dan mulai diberikan terapi. Bila pengukuran kadar glukosa digunakan glukometer, maka harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan yang lebih akurat, karena kadar glukosa pada whole blood lebih rendah 11& bila dibandingkan kadar dalam serum atau plasma-. +ada neonatus, tidak selalu terdapat korelasi yang jelas antara konsentrasi glukosa darah dan manifestasi klinis klasik dari hipoglikemia. 8idak adanya gejala bukan mengindikasikan bah,a konsentrasi glukosa normal dan bukan berarti pula nilainya kurang dari nilai optimal yang diperlukan untuk mempertahankan metabolisme energi di otak. 8erdapat bukti bah,a hipoksemia dan iskemia dapat meningkatkan potensi hipoglikemia dalam kerusakan otak yang permanen. Karena kekha,atiran terhadap kemungkinan sekuele neurologik, intelektual, atau psikologis pada tahun(tahun berikutnya, banyak praktisi.klinisi yang menetapkan nilai glukosa darah kurang dari 1% mg.d/ pada neonatus harus di!urigai dan ditatalaksana dengan agresif. >ilai ini dapat diterapkan setelah 2(* jam pas!a kelahiran, ketika glukosa se!ara fisiologis men!apai titik nadir. ?ntuk selanjutnya, tingkat glukosa mulai meningkat dan men!apai nilai 1% mg.d/ atau lebih setelah 12(2- jam. +ada bayi yang lebih besar dan anak(anak, konsentrasi glukosa whole blood kurang dari 1% mg.d/ (1%(11& lebih tinggi pada serum.plasma) menunjukkan kondisi hipoglikemia1%. )i samping itu, belum ada kesepakatan mengenai definisi hipoglikemia pada anak dengan diabetes. >amun demikian, nilai glukosa darah kurang dari *,* @ *,$ mmol./ (0% @ 9% mg.d/) dianggap dapat menempatkan seorang indi6idu berisiko mengalami hipoglikemia berat oleh karena glukosa darah pada rentang ini berhubungan dengan gangguan pada mekanisme umpan balik hormon yang esensial untuk menekan kondisi hipoglikemia. ?ntuk kepentingan klinis, nilai kurang dari *,0 mmol./ (01 mg.d/) seringkali dipakai sebagai nilai untuk
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 6

menggambarkan kondisi hipoglikemia pada anak. >amun, American Association (ADA) Working roup, merekomendasikan nilai *,$ mmol./ (9% mg.d/) sebagai nilai batas pada semua kelompok usia untuk tujuan penelitian dalam menge6aluasi terapi yang dilakukan dalam manajemen hipoglikemia. "leh karena itu, dalam upaya untuk men!egah hipoglikemia dan mempertahankan konsistensi dalam pelaporan kasusnya, nilai *,$ mmol./ (9% mg.d/) merupakan nilai yang direkomendasikan sebagai batas minimum glukosa darah bagi anak(anak dan de,asa dengan diabetes yang tergantung insulin9. Kadar glukosa plasma pada bayi, anak, dan de,asa normalnya 9% @ 1%% mg.d/, ditemukan tanda hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 1% @ 9% mg.d/, definisi hipoglikemia berat bila kadar kurang dari -% mg.d/, dan terapi berhasil bila kadar glukosa lebih dari 0% mg.d/-.

II.1.2. Klasifikasi Berdasarkan patofisiologi dapat dikelompokkan dalam - golongan anak dengan risiko terjadinya hipoglikemia. (1) bayi dari ibu diabetes atau diabetes ,aktu hamil, dan bayi dengan eritroblastosis fetalis beratA bayi demikian !enderung menderita hiperinsulinisme. (2) bayi berat badan lahir rendah yang mungkin mengalami malnutrisi intrauterinA pada golongan ini dapat terjadi penurunan !adangan glikogen hati dan lemak tubuhA BB/5 yang termasuk ra,an adalah bayi ke!il menurut kehamilan, salah satu bayi kembar yang lebih ke!il (berat badan berbeda 21& atau lebih, berat badan lahir kurang dari 2%%% g), bayi yang menderita polisitemia, bayi dari ibu toksemia, dan bayi dengan plasenta yang abnormal. 2aktor lain yang menyebabkan hipoglikemia pada golongan ini adalah respon insulin yang abnormal, glikoneogenesis yang terganggu, asam lemak bebas yang rendah, rasio berat otak< hati yang meningkat, ke!epatan produksi kortisol yang rendah, mungkin kadar insulin yang meningkat, serta respon keluaran epinefrin yang menurun. (*) bayi sangat ke!il atau sakit berat yang mengalami hipoglikemia karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi !adangan kalori, dan bayi berat badan lahir rendah dengan sindrom ga,at napas, asfiksia perinatal, polisitemia, hipotermia dengan infeksi sistemik, dan kelainan jantung ba,aan sianotik yang menderita gagal jantung. +enghentian mendadak infus glukosa terutama yang hipertonik dapat menimbulkan hipoglikemia. (-) bayi dengan kelainan genetik atau gangguan metabolik primer (jarang terjadi) seperti galaktosemia, penyakit !adangan glikogen, intoleransi fruktosa, asidemia propionik, asidemia metilmalonik,
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 7

tirosinemia, penyakit sirup mapel, sensiti6itas terhadap leusin, insulinoma, nesidioblastosis sel beta, hiperplasia sel beta fungsional, panhipopituitarisme, sindrom Be!k,ith, dan bayi raksasa$. Hipoglikemia dapat dibagi menurut usia yaitu hipoglikemia neonatus dan hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar2. Hipoglikemia pada neonatus <
1. Bersifat sementara.

Biasanya terjadi pada bayi baru lahir, misalnya karena masukan glukosa yang kurang (star!asi, kelaparan), hipotermia, syok, dan pada bayi dari ibu diabetes.
2. Bersifat menentap atau berulang.

8erjadi akibat defisiensi hormon, hiperinsulinisme, serta kelainan metabolisme karbohidrat dan asam amino, gangguan metabolisme yang bersifat herditer (misalnya, glycogen storage diseases, disorders of gluconeogenesis, fatty acid o"idation disorders)#

Hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar Hipoglikemia dapat terjadi karena akibat star6asi terutama bila !adangan glikogen rendah, pre diabetes, obat(obatan misalnya insulin pada pasien diabetes mellitus tipe 1, penyakit sistemik berat, dan pada gangguan endokrin dan metabolisme.

Tabel 2. Klasifikasi Hi !glike"ia Pada Ba#i dan Anak2$%

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 8

II.2.

E ide"i!l!gi 2rekuensi hipoglikemia pada bayi.anak belum diketahui pasti. )i 3merika dilaporkan

sekitar 1-%%% bayi menderita Hipoglikemia. Gutberlet dan 4ornblath melaporkan frekuensi hipoglikemia -,- per 1%%% kelahiran hidup dan 11,1 per 1%%% BB/5. Hanya 2%% @ 2-% penderita hipoglikemia persisten maupun intermitten setiap tahunnya yang masuk rumah sakit. 3ngka ini berdasarkan obser6asi bah,a penderita hipoglikemia berjumlah 2 @ * per 1%%% anak yang masuk rumah sakit, sedangkan anak yang dira,at berjumlah 7%.%%% pertahun 1. #edangkan di :ndonesia masih belum ada data-. +erkiraan insidensi hipoglikemia pada neonatus bergantung pada definisi operasional dan metode pemeriksaan glukosa darah yang dilakukan. :nsidens se!ara umum diperkirakan antara 1( 1 per 1%%% kelahiran hidup, namun angka tersebut meningkat pada populasi dengan risiko tinggi. #ebagai !ontoh, sebesar delapan persen dari bayi besar masa kehamilan (umumnya bayi dari ibu dengan diabetes) dan lima belas persen dari bayi prematur serta bayi dengan retardasi
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 9

pertumbuhan intrauterin dilaporkan mengalami hipoglikemia. 3ngka kejadian baru dari total seluruh total populasi bayi dengan risiko tinggi sebesar *%&*. Hipoglikemia lebih sering terjadi pada neonatus yang lahir pada kurang dari *9 minggu dan lebih dari -% minggu usia kehamilan, dengan tingkat kejadian 2,-& pada neonatus lahir pada *9 minggu usia kehamilan, %,9& pada neonatus lahir pada *7(-% minggu dari usia kehamilan. #elain itu, 1,0& dan 1,7& pada neonatus yang lahir pada usia kehamilan -1 dan -2 minggu1%. :nsiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus ber6ariasi dari 1.*(*.1%%% kelahiran. +rematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes.gestasional diabetes (1<1%%% ,anita hamil menderita diabetes insulin(dependen dan gestasional diabetes mun!ul pada 2& ,anita hamil), dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia.

&a"bar 1. Insidensi 'i !glike"ia berdasarkan berat la'ir$ ("(r gestasi$ dan ert("b('an intra(terine. ()ari /ub!hen!o /", Bard H< Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by birthweight and gestational age. +ediatri!s 1$91A -9<7*1@7*7) :nsiden dari inborn errors of metabolism sangat jarang tapi bisa dihitungA $arbohydrate metabolism disorders (B1<1%.%%%), %atty acid o"idation disorders (1<1%.%%%), Hereditary fructose intolerance (1<2%.%%%(1<1%.%%%), (jarang), Primary lactic acidosis (jarang)1%. lycogen storage diseases (1<21.%%%), Galaktosemia (1<-%.%%%), &rganic acidemias (1<1%.%%%), )efisiensi Phosphoenolpyru!ate carbo"ykinase

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 10

II.).

*!rbiditas dan *!rtalitas Hipoglikemia, merupakan suatu keadaan kega,atan pada anak, ,alaupun banyak studi

menunjukkan jaringan otak dapat melepaskan substrat selain glukosa, khususnya pada periode baru lahir dan pada saat puasa, namun tidak ada satupun substrat yang berhasil memperbaiki sekuele neurofisiologik akibat kurangnya glukosa pada sistem saraf pusat. Cfek neurologik ini menetap dan berhubungan dengan lamanya jaringan otak kekurangan glukosa, sehingga diagnosis dan pengobatan dini sangat penting2. Gejala dan tanda klinis yang berhubungan dengan hipoglikemia neonatal yaitu dilaporkan dua dari delapan neonatus dengan hipoglikemia simptomatis berat menjadi spastik dan retardasi mental. )ilaporkan dalam penelitian jangka panjang, *1 persen hipoglikemia simptomatik dan 2% persen hipoglikemia asimptomatik pada bayi baru lahir meninggalkan gejala sisa. #ingh, dkk (1$$1) dalam penelitiannya pada 1%9 bayi, menekankan bah,a hipoglikemia simptomatik !enderung meninggalkan sisa dibanding asimptomatik. Koi6isto, dkk (1$92) dalam penelitiannya pada 111 bayi yang diperiksa pada usia satu tahun dan empat tahun, mendapatkan bayi yang hipoglikemia asimptomatik dan euglikemia tidak ada perbedaan yang bermakna pada keluaran neurologiknya, namun pada yang hipoglikemia simptomatik apalagi yang disertai kejang, insidens kelainan neurologiknya 1%&. +ildes 5#, dkk (1$9-) dalam penelitiannya mendapatkan hipoglikemia masa neonatus setelah usia 1(9 tahun, tinggi badan dan berat badan tidak berbeda dengan kontrol, namun lingkar kepala lebih ke!il dibandingkan dengan kontrol. +ada
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 11

pemeriksaan CCG tidak didapatkan perbedaan bermakna dengan kontrol, namun didapatkan kelainan neurologik yang bermakna dibanding kontrol. +enelitian 4araballo 5H, dkk (2%%-) selama 1* tahun, mendapatkan 11 pasien hipoglikemi neonatal, 12 tahun (7%&) didapatkan kejang fokal dan kelainan pada CCG yang dapat diatasi dengan baik, sisanya dengan kejang refrakter, 1* pasien (79&) pada pen!itraan neuroradiologik didapatkan lesi parieto(oksipital. +ada bayi dan anak dengan hipoglikemia asimptomatik didapatkan defek neurokognitif, antara lain gangguan pendengaran dan respon Dsensory e6okeE dan gagalnya tes kinerja. Konsekuensi jangka panjang antara lain< ukuran kepala ke!il, :F rendah, dan pada pemeriksaan '5: terlihat kelainan spesifik2. Karena banyaknya etiologi hipoglikemia yang mempunyai konsekuensi sama, maka untuk menetapkan penyebab sekuele sangat sulit. +enelitian di Kenya oleh "sier, dkk (2%%*), kematian karena hipoglikemia pada non neonatus 2%,2& sebagian besar karena penyakit berat dan malnutrisi, pada neonatus kematian karena hipoglikemia -1,2&. yso!ki 8, dkk (2%%*) meneliti 1-2 pasien diabetes tipe : pada anak sekolah berusia antara 0 @ 11 tahun, -1& dengan episode hipoglikemia berat dengan kejang dan koma, setelah 17 bulan terdapat penurunan :F dibanding kontrol. intergerst, K3 (2%%0) dalam penelitiannya di rumah sakit anak +a!kard ?ni6ersitas #tanford selama satu tahun mendapatkan kematian di +:4? yang berhubungan dengan hipoglikemia 07&. +enelitian 'elis ), dkk (2%%-) pada pasien glikogen storage disease tipe :, yang terjadi hipoglikemia berat berulang, terjadi kerusakan otak yang bermakna, dengan hasil tes :F rendah, kelainan gambaran CCG, 6isual, somatosensorik, dan pendengarannya yang berhubungan dengan seringnya masuk rumah sakit karena hipoglikemia2. II.%. Eti!l!gi #e!ara garis besar, etiologi hipoglikemia dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan dan produksi glukosa kurang. Kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan
1. Hiperinsulinisme (bayi dari ibu penderita diabetes, hipoglikemia hiperinsulinisme

menetap pada bayi, tumor yang memproduksi insulin dan child abuse). Hiperinsulinisme menyebabkan pemakaian glukosa yang berlebihan terutama akibat rangsang ambilan glukosa oleh otot. +ada bayi, hiperinsulinemia dapat terjadi karena defek genetik yang menyebabkan akti6asi reseptor sulfonylurea akibat sekresi insulin yang menetap.
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 12

Kelainan ini diketahui sebagai hipoglikemia hiperinsulin endogen menetap pada bayi yang sebelumnya disebut sebagai nesidioblastosis. Bayi dari penderita diabetes juga mempunyai kadar insulin yang tinggi setelah lahir karena tingginya paparan glukosa in utero akibat jeleknya kontrol glukosa selama kehamilan, hal ini yang menyebabkan hiperinsulinemia pada bayi. +ada anak, hiperinsulinemia jarang terjadi, penyebabnya tumor yang memproduksi insulin. +enggunaan insulin eksogen atau pemberian obat yang menyebabkan hipoglikemia kadang dapat terjadi karena ke!elakaan atau salah penggunaan, sehingga hal ini pada anak harus dipertimbangkan. )itemukan sebanyak 1%& dari semua kasus hipoglikemia pada bayi. )iagnosis hipoglikemia di!urigai bila serangan !enderung berulang. )iagnosis hiperinsulinisme ditegakkan bila didapatkan suatu keadaan hipoglikemia yang disertau kadar insulin yang tinggi. +ada keadaan normal, penurunan kadar gula darah disertai dengan penurunan kadar insulin yang sesuai. Kadar insulin B1% G?.ml pada keadaan hipoglikemia adalah abnormal, bahkan pada beberapa kasus kadar yang lebih ke!il mungkin tidak sesuai dengan keadaan hipoglikemia yang ada dan menunjukan adanya sekresi otonom. Banyak pasien yang pada saat bayi dikenal mengalami hipoglikemia idiopatik ternyata mengalami hiperinsulinisme. Hiperinsulinisme sebagai penyebab hipoglikemia berat, pada umumnya mun!ul pada bayi baru lahir sampai usia * bulan. 3danya hiperinsulinisme, hipoglikemia simptomatik timbul setelah puasa *0 jam dan disertai dengan rendahnya ?ji kadar beta(hidroksibutirat tolbutamid (benda(benda hasil keton), reaksi 223 dan hebat. hiperinsulinemia relatif (B 12 mikro unit.ml). 5espons hiperglikemia terhadap glukagon meningkat. toleransi memberikan yang Hiperinsulinisme, ada dua < * Hiperinsulinisme neonatal transien Hiperinsulinisme sering didapatkan pada neonatus. Hal ini mungkin merupakan gambaran dari imaturitas regulasi sekresi insulin. Keadaan ini dapat terjadi pada bayi sakit, tetapi lebih jelas pada bayi yang asfiksia ,aktu lahir dan bayi(bayi ke!il untuk masa kehamilan karena !adangan glikogennya lebih terbatas. alaupun hiperinsulin ini hanya berlangsung sementara, namun penanganan yang !epat dan tepat harus segera
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 13

diberikan agar tidak menimbulkan !a!at otak yang menetap. 'asalah ini sering terjadi sehingga pemantauan kadar glukosa darah pada jam(jam pertama harus selalu dilakukan untuk semua bayi dengan resiko. +emberian minum harus segera dimulai, bila perlu dengan glukosa intra6ena. +ada saat pemulihan, pemberian glukosa intra6ena dikurangi se!ara bertahap. intensif.
a. Hiperinsulinisme persisten

alaupun

jarang, perlu diketahui hiperinsulinisme persisten yang memerlukan penanganan yang

Hiperinsulinisme persisten pada umumnya disebabkan oleh adanya defek dalam perkembangan sel beta yang menyebabkan timbulnya gangguan fungsi dan abnormalitas struktur insulin.
2. )efek pada pelepasan glukosa (defek siklus Krebs, defek respiratory chain). Kelainan ini

sangat jarang, mengganggu pembentukan 38+ dari oksidasi glukosa, disini kadar laktat sangat tinggi.
3. )efek pada produksi energi alternati6e (defisiensi !arnitine a!yl transferase, defisiensi

H'G 4o3, defisiensi rantai panjang dan medium a!yl(4o3 dehydrogenase, defisiensi rantai pendek a!yl(4o3 dehyrogenase). Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak sebagai energi, sehingga tubuh sangat tergantung hanya pada glukosa. :ni akan menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka lama yang seringkali berhubungan dengan penyakit gastrointestinal.
4. #epsis atau penyakit dengan hipermetabolik, termasuk hipertiroidisme.

Kelainan yang menyebabkan kurangnya produksi glukosa <

1. #impanan glukosa tidak akuat (prematur, bayi ke!il masa kehamilan, disamping

hipoglikemia akibat pemberian insulin pada diabetes. Hal ini dapat dibedakan dengan melihat keadaan klinis dan adanya hipoglikemia ketotik, biasanya terjadi akibat pada anak yang kurus, usia antara 17 bulan sampai 0 tahun. masukan makanan yang terganggu

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 14

karena berma!am sebab. +enelitian terakhir mekanisme yang mendasari hipoglikemia ketotik adalah gagalnya glukoneogenesis.
2. Kelainan pada produksi glukosa hepar antara lain defisiensi glu!ose(0(phosphatase

(glycogen storage disease type I), defisiensi debran!her (glycogen storage disease type III), defisiensi phosphatase hepar (glycogen storage disease type 'I, defisiensi glycogen synthase, defisiensi fructose (,) diphosphatase, defisiensi phospho*enol pyru!ate, defisiensi pyru!ate carbo"ylase, galactosemia, intoleransi fructose herediter, penyakit maple urine syrup). Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui berbagai defek termasuk blokade pada pelepasan dan sintesis glukosa atau hambatan pada glukoneogenesis. 3nak yang menderita penyakit ini akan dapat beradaptasi terhadap hipoglikemia karena penyakitnya bersifat kronik.
a. Glycogen storage disease, Type I

Penyakit ini merupakan penyebab tersering hipoglikemia. Penyebabnya adalah adanya defisiensi enzim hati (defisiensi glukose 6 fosfatase). Penyakit ini bisa menyebabkan penghambatan total, baik pada glukoneogenesis maupun glikogenolisis. Beberapa bayi memperlihatkan gejala hipoglikemia berat, asidosis, sedangkan yang lainnya dengan gejala gangguan pertumbuhan terutama pada bayi dan anak kecil. Adanya hepatomegali yang hebat menjadi penting untuk diagnostik, selain itu terjadi pembesaran ginjal. Bayi dan anak terlihat pendek yang disertai hipotoni. Meningkatnya jaringan lemak pada muka dan ekstremitas memberikan gambaran anak tersebut seolah-olah gizi baik. +ada bayi baru lahir, penyebab hipoglikemia persisten atau berulang bisa didapat melalui anamnesa yang lengkap, pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium. Hipoglikemia yang berhubungan dengan intake makanan bisa di!urigai adanya kelainan pada salah satu glukoneogenesis. 3pabila gejala terjadi H 0 jam setelah makan dan apabila gejala terjadi segera setelah makan, kemungkinan adalah adanya galaktosemia atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi yang tereduksi pada urin berulang kali memperkuat diagnosis ini.

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 15

Diagra" 1. Al(r diagn!sis 'i !glike"ia berdasarkan e"eriksaan lab!rat!ri("

1. Kelainan hormonal (panhypopituitarisme, defisiensi hormon pertumbuhan, defisiensi

kortisol dapat primer atau sekunder. Hal ini karena hormon pertumbuhan dan kortisol berperan penting pada pembentukan energi alternati6e dan merangsang produksi glukosa. Kelainan ini mudah diobati namun yang sangat penting adalah diagnosis dini.
2. 8oksin dan penyakit lain (etanol, salisilat, propanolol, malaria). Ctanol menghambat

glukoneogenesis melalui hepar sehingga dapat menyebabkan hipoglikemia. Hal ini khususnya pada pasien dengan diabetes yang diobati insulin yang tidak dapat mengurangi sekresi insulin sebagai respon bila terjadi hipoglikemia. :ntoksikasi salisilat dapat menyebabkan hipoglikemia ataupun hiperglikemia. Hipoglikemia karena bertambahnya sekresi insulin dan hambatan pada glukoneogenesis.

II.+.

Pat!fisi!l!gi #ebenarnya, pengaturan homeostasis pada janin dan bayi tidak sepenuhnya dapat

dibuktikan, karena sebagian besar kesimpulan yang diambil adalah dari penelitian binatang per!obaan. alaupun demikian pada anak dan de,asa mempunyai substrat dan pengaturan metabolisme hormonal yang sama, namun homeostasis glukosa pada bayi gambarannya berbeda. Bila seorang ibu hamil mendapatkan nutrisi yang adekuat, maka pada janin tidak akan terjadi glukoneogenesis dan ketogenesis.
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 16

#elama dalam kandungan, energi pokok yang digunakan janin adalah< glukosa, asam amino, dan laktat, glukosa merupakan 1%& dari energi yang dibutuhkan. Glukosa ibu masuk melalui plasenta ke janin dengan difusi karena adanya perbedaan konsentrasi pada ibu dan plasma janin, kadar glukosa plasma janin 9%(7%& kadar dalam 6ena ibu. Glukosa yang masuk ke janin dalam jumlah yang proporsional untuk kebutuhan energi yang dibutuhkan janin dengan ke!epatan 1(9 gram.kgBB.menit, sesuai dengan ke!epatan produksi glukosa endogen setelah lahir. #istem enIim yang terlibat dalam glukoneogenesis dan glukogenolisis sudah ada dalam hepar janin namun tidak aktif, ke!uali apabila terangsang oleh ibu yang sangat kelaparan. +ada he,an akti6itas enIim untuk glukoneogenesis sangat penting, pada janin manusia tidak ada atau bila ada sangat rendah dan tidak meningkat sampai periode perinatal yang akan men!apai kadar de,asa hanya dalam beberapa jam sampai beberapa hari setelah kehidupan ekstrauterin. ?ntuk mempertahankan euglikemia, pada saat lahir tidak ada produksi glukosa oleh janin manusia, namun produksi glukosa hepar dan glukoneogenesis telah dibuktikan ada dalam beberapa jam setelah lahir, ke!uali pada bayi yang prematur. CnIim yang dibutuhkan untuk glikogenolisis dan sintesis glikogen sudah ada pada hepar janin sejak lama sebelum terjadi akumulasi glikogen. Hanya pada anak dengan penyakit glycogen storage, dalam *(- minggu terakhir kehamilan, terjadi peningkatan !adangan glikogen hepar men!apai kadar saat lahir. +ada saat lahir kadar glukosa plasma umbili!al 0%(7%& dari kadar glukosa 6ena ibu. +ada bayi aterm sehat yang sudah lepas dari ibunya dua jam pertama setelah lahir, kadar glukosa darahnya tidak pernah di ba,ah -% mg.d/, pada usia -(0 jam berkisar antara -1(7% mg.d/. Kadar glukosa dipertahankan segera setelah lahir dengan peme!ahan glikogen hepar (glikogenolisis) karena pengaruh epinefrin dan glu!agon, difasilitasi oleh turunnya kadar insulin. >amun dalam ,aktu 7(12 jam pertama glikogen berkurang, setelah itu kadar glukosa dipertahankan oleh sintesis glukosa dari laktat, gliserol, dan alanin (glukoneogenesis). #etelah mendapat makanan dan masukan karbohidrat adekuat, glukoneogenesis tidak dibutuhkan lagi. Hipoglikemia disebabkan oleh berkurangnya suplai glukosa atau meningkatnya konsumsi glukosa. Karena euglikemia pada mulanya tergantung pada glikogenolisis dan glikoneogenesis, bayi yang kekurangan substrat atau jalur metaboliknya tidak normal, terjadi hipoglikemia. +ada orang sehat, kadar glukosa darah post absorbsi tetap dipertahankan dalam rentang yang sempit, antara 0%(1%% mg.d/. #etelah makan maka kadar glukosa akan meningkat sementara antara 12%(1-% mg.d/, setelah itu kembali ke kadar semula biasanya sekitar 2 jam setelah
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 17

absorbsi karbohidrat terakhir. :nsulin dan glukagon merupakan dua hormon yang sangat penting dalam sistem umpan balik glukosa, bila gula darah meningkat setelah makan, maka sekresi insulin meningkat dan merangsang hepar untuk menyimpan glukosa sebagai glikogen. Bila sel (khususnya hepar dan otot) kelebihan glukosa, maka kelebihan glukosa disimpan sebagai lemak. Bila kadar glukosa turun, fungsi sekresi glukagon adalah meningkatkan kadar glukosa dengan merangsang hepar untuk melakukan glikogenolisis dan melepaskan glukosa kembali ke dalam darah. +ada keadaan kelaparan, hepar mempertahankan kadar glukosa melalui glukoneogenesis.

&a"bar 2. *etab!lis"e &l(k!sa

Glukoneogenesis, adalah pembentukan glukosa dari asam amino dan gliserol yang merupakan bagian dari lemak. "tot memberikan simpanan glikogen dan meme!ah protein otot menjadi asam amino yang merupakan substrat untuk glikoneogenesis dalam hepar. 3sam lemak dalam sirkulasi di katabolisme menjadi keton, asetoasetat dan beta hidroksi butirat yang dapat digunakan sebagai pembantu bahan bakar untuk sebagian besar jaringan, termasuk otak. Hipotalamus merangsang sistem saraf simpatis dan epinefrin yang disekresi oleh adrenal menyebabkan pelepasan glukosa oleh hepar. Bila hipoglikemia berkelanjutan, sampai beberapa jam atau hari, maka hormone pertumbuhan dan kortisol disekresi dan penurunan penggunaan glukosa oleh sebagian besar sel tubuh. :nsulin merupakan hormone pengatur utama, bila tidak bekerja atau kurang maka terjadi hiperglikemia post absorbsi, jadi insulin mempertahankan euglikemia post absorbsi. +ada orang normal bila dibuat hipoglikemia dengan diberikan insulin,
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 18

maka pertama kali hepar yang berperan se!ara fisiologis terjadi respon untuk mengatasi hipoglikemia dengan mengeluarkan glukosa yang disimpan sebagai glikogen dari sel hepatosit dan merubah laktat, gliserol, dan asam amino menjadi glukosa (glikoneogenesis), bila kadar glukosa darah tetap tidak men!ukupi maka tubuh meningkatkan kadar glukagon, epinefrin, hormon pertumbuhan, dan kortisol. Glukagon yang pertama kali mengatasi hipoglikemia, bila gagal, maka yang kedua adalah epinefrin, bila glukagon dapat mengatasi hipoglikemia, maka epinefrin tidak diperlukan, namun bila tidak ada glukagon maka epinefrin memegang peranan penting. Hormon pertumbuhan dan kortisol, ,alaupun berperan namun bekerjanya lebih lambat. "tak merupakan organ target khusus yang menggunakan glukosa dan atau keton sebagai sumber energi utama. >amun pada kenyataan glukosa merupakan sumber energi tunggal, pada organ ini masuknya glukosa ke dalam sel diperantarai oleh Dglut* transporterE yang mempertahankan suplai glukosa yang tetap pada sel otak sampai kadar glukosa sangat rendah. #ehingga untuk mempertahankan kadar gula darah normal tergantung pada< 1. sistem endokrin yang normal untuk integrasi dan modulasi mobilisasi substrat, interkon6ersi dan utilisasi. 2. CnIim untuk glikogenolisis, sintesis glikogen, glikolisis, glukoneogenesis, dan utilisasi bahan bakar metabolik lain dan penyimpanan yang berfungsi baik. *. #uplai lemak endogen, glikogen, dan substrat glukoneogenik potensial (asam amino, gliserol, dan laktat) yang adekuat. "rang de,asa normal mampu mempertahankan kadar gula darah normal atau mendekati normal, kira(kira sampai seminggu, bahkan bila obesitas dapat sampai sebulan. #ebaliknya pada neonatus dan anak sehat, tidak dapat mempertahankan kadar gula darah normal bila dipuasakan dalam jangka pendek (2-( *0 jam), setelah itu terjadi penurunan kadar glukosa plasma yang progresif sampai ke kadar hipoglikemia. Kelainan sekresi hormone, interkon6ersi substrat dan mobilisasi bahan bakar metabolik menyebabkan kelainan produksi dan utilisasi glukosa yang berakibat hipoglikemia pada anak. )alam keadaan normal tubuh mengatasi hipoglikemia dengan menurunkan sekresi insulin dan meningkatkan sekresi glukosa, epinefrin, hormone pertumbuhan, dan kortisol. +erubahan hormonal tersebut dikombinasi dengan meningkatnya keluaran glukosa hepar, bahan bakar alternati6e yang ada dan penggunaan glukosa menurun. 5espon pertama kali yang terjadi adalah peningkatan produksi glukosa dari hepar dengan pelepasan !adangan glikogen hepar disertai penurunan insulin dan peningkatan glukagon. Bila !adangan glikogen habis maka terjadi peningkatan kerusakan protein karena kortisol meningkat, glukoneogenesis hepar diganti dengan
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 19

glikogenolisis sebagai sumber produksi utama glukosa. Kerusakan protein tersebut digambarkan dengan meningkatnya kadar asam amino glukonegenik, alanin, dan glutamine dalam plasma. +enurunan kadar glukosa perifer pada keadaan a,al menurunkan kadar insulin, yang kemudian diikuti peningkatan kadar epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Ketiga kejadian di atas, meningkatkan lipolisis dan asam lemak bebas dalam plasma, yang dapat digunakan sebagai bahan bakar alternati6e tubuh dan menghambat penggunaan glukosa. Kenaikan keton urin dan plasma menunjukkan penggunaan lemak sebagai sumber energi. 3sam lemak bebas plasma juga merangsang produksi glukosa.

Diagra" 2. *ekanis"e fisi!l!gis t(b(' ter'ada keadaan 'i !glike"ia Hipoglikemia terjadi bila satu atau lebih mekanisme keseimbangan di atas gagal, atau penggunaan glukosa yang berlebihan seperti pada hiperinsulinisme, atau produksi yang kurang seperti pada penyakit glycogen storage, atau kombinasi defisiensi hormon pertumbuhan dan atau kortisol. II.,. *anifestasi Klinis Berbeda dengan hipoglikemia kimia,i, maka hipoglikemia simptomatik paling banyak dijumpai pada bayi ke!il menurut kehamilan. Bayi tersebut biasanya termasuk golongan (2) atau (*) berdasarkan pengelompokan patofisiologi dan beberapa diantaranya merupakan hipoglikemia neonatal idiopatik simtomatik sementara. Kejadian hipoglikemia simtomatik sukar diketahui karena gejalanya juga dijumpai bila disertai keadaan lain seperti infeksi terutama sepsis dan
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 20

meningitis, kelainan perdarahan dan edema susunan saraf pusat, asfiksia, penghentian obat, apneu pada prematuritas, kelainan jantung ba,aan, polisitemia, dan juga dapat dijumpai pada bayi sehat normoglikemik. Kejadian diduga berkisar 1(*.1%%% kelahiran hidup, kira(kira 1(11& mempunyai berat badan lahir rendahA kejadian tertinggi pada bayi di ba,ah persentil 1% usia kehamilan. #aat timbulnya gejala ber6ariasi dari beberapa hari sampai satu minggu setelah lahir. Berikut ini merupakan gejala klinis yang disusun mulai dari frekuensi tersering, yaitu gemetar atau tremor, serangan sianosis, apatis, kejang, serangan apneu intermitten atau takipneu, tangis yang lemah atau melengking, kelumpuhan atau letargi, kesulitan minum, dan terdapatnya gerakan putar mata. )apat pula timbul keringat dingin, pu!at, hipotermia, gagal jantung, dan henti jantung. #ering berbagai gejala mun!ul bersama(sama. Karena gejala klinis tersebut dapat disebabkan oleh berma!am(ma!am sebab, maka bila gejala tidak menghilang setelah pemberian glukosa yang adekuat, perlu dipikirkan penyebab lain. II.-. Penegakan Diagn!sis ?ntuk menetapkan diagnosis hipoglikemia se!ara benar harus dipatuhi trias hipple

yaitu< 1. 'anifestasi klinis yang khas, 2. Kejadian ini harus bersamaan dengan rendahnya kadar glukosa plasma yang diukur se!ara akurat dengan metode yang peka dan tepat, *. Gejala klinis menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah euglikemia. Bila ketiganya dipenuhi, maka diagnosis klinis hipoglikemia dapat ditetapkan. Berdasarkan pada klinis, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lain untuk menetapkan etiologi. ?ntuk menetapkan diagnosis hipoglikemia asimtomatik lebih sulit, ,alaupun juga sebagai penyebab kerusakan otak. )engan teknik pemeriksaan mikro untuk mengukur kadar hormon dan substrat dalam plasma, maka menjadi mungkin untuk memperluas definisi dan pengembangan protokol hipoglikemia dan men!ari mekanisme yang mungkin menyebabkan turunnya gula darah. Jadi yang diukur adalah respon hormon yang meningkat saat terjadi hipoglikemia antara lain epinefrin, hormon pertumbuhan, kortisol, dan glukagon, bersama dengan substrat antara lain asam lemak bebas, gliserol, dan badan keton. Hipoglikemia yang dipi!u oleh komponen makanan tertentu dapat mengarahkan pada inborn error of metabolism seperti galaktosemia, penyakit maple syrup urine dan intoleransi fruktosa. "besitas yang men!olok saat lahir menyokong kea rah hiperinsulinisme. Kolestasis dan
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 21

mikropenis pada hipopituitarisme. Hepatomegali seringkali terjadi pada glycogen storage disease.

Diagra" ). Pendekatan diagn!sis 'i !glike"ia ada anak II.-.1. Ana"nesis dan Pe"eriksaan .isik +ada bayi yang berusia lebih dari 2 bulan, anak dan de,asa, penurunan gula darah kurang dari -% mg.d/ (2,2 mmol./) dapat menimbulkan rasa lapar dan merangsang pelepasan epinefrin yang berlebihan sehingga menyebabkan lemah, gelisah, keringat dingin, gemetar, dan takikardi. Gejala adrenergik !enderung terjadi pada hipoglikemia postprandial. #ebaliknya, pada hipoglikemia karena kelaparan umumnya bertahap namun progresif dan menyebabkan gejala neuroglikopenia. Gejala hipoglikemia dapat diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu< berasal dari sistem saraf otonom dan berhubungan dengan kurangnya suplai glukosa pada otak (neuroglikopenia). Gejala akibat dari sistem saraf otonom adalah berkeringat, gemetar, gelisah, dan nausea. 3kibat neuroglikopenia adalah pusing, bingung, rasa lelah, sulit bi!ara, sakit kepala, dan tidak dapat berkonsentrasi. Kadang disertai rasa lapar, pandangan kabur, mengantuk, dan
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 22

lemah. +ada neonatus tidak spesifik antara lain tremor, peka rangsang, apneu, sianosis, hipotonia, sulit minum, kejang, koma, tangisan nada tinggi, nafas !epat, dan pu!at. >amun hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang tidak hipoglikemia, misalnya kelainan ba,aan pada susunan saraf pusat, !edera lahir, mikrosefali, perdarahan, dan kernikterus. )emikian juga dapat terjadi akibat hipoglikemia yang berhubungan dengan sepsis, penyakit jantung, distress pernapasan, asfiksia, anomali kongenital multipel atau defisiensi endokrin. Kadang hipoglikemia juga asimtomatik misalnya pada glycogen storage disease tipe :. II.-.2. Pe"eriksaan Lab!rat!ri(" #krining hipoglikemia direkomendasikan pada bayi berat lahir sangat rendah, bayi prematur, bayi ke!il masa kehamilan dengan berat badan lahir kurang dari persentil 1%, bayi dengan ibu diabetes (tipe : atau ::), bayi besar masa kehamilan dengan berat badan lahir lebih dari persentil $%, bayi dengan penyakit inkompatibilitas rhesus(hemolitik, bayi yang lahir dari ibu yang mendapat terapi terbutaline.propoanolol.agen hipoglikemik oral, neonatus dengan asfiksia perinatal, polisitemia, sepsis, syok, distress pernapasan, hipotermia, bayi dengan retardasi pertumbuhan. 8ermasuk juga ke dalamnya bayi dengan berat lahir di antara persentil 1%($% dengan manifestasi klinis janin kurang asupan nutrisi dalam bentuk kulit yang terkelupas, tidak punya lipatan kulit, dan defisiensi lemak subkutan pada regio bu!!alis, dan pada bayi dengan pemberian nutrisi parenteral total dan !airan intra6ena*. #krining hipoglikemia tidak direkomendasikan pada bayi aterm yang sesuai dengan masa kehamilan dan sedang menyusu 3#:. >amun, bayi aterm dengan intake sulit, terdapat tanda( tanda laktasi yang inadekuat atau tanda(tanda hipotermia harus dilakukan pemeriksaan hipoglikemia*. 'etode pengukuran glukosa dapat melalui 2 !ara antara lain pengukuran glukosa oksidase (strip reagen) dan pemeriksaan laboratorium. +engukuran glukosa dengan !ara strip reagen ,alaupun digunakan se!ara umum, akan tetapi tidak akurat khususnya pada saat le6el glukosa darah kurang dari -%(1% mg.d/. +engukuran dengan !ara ini berguna untuk tujuan skrining, namun jika nilainya rendah harus selalu dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium sebelum diagnosis hipoglikemia ditegakkan*.

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 23

'etode lainnya yaitu dengan pemeriksaan laboratorium. +emeriksaan ini merupakan metode yang paling akurat. )alam pemeriksaan laboratorium, glukosa darah diukur dengan !ara kalorimetrik atau dengan !ara elektroda (glucose electrode method)*. +emeriksaan laboratorium yang dikombinasi dengan ri,ayat klinis sangat penting untuk menegakkan diagnosis hipoglikemia. +emeriksaan kadar gula darah pertama yang diambil pada saat ada gejala atau ke!urigaan hipoglikemia, dan pemeriksaan yang lain adalah< beta hidroksi butirat, asam laktat, asam lemak bebas, asam amino (kuantitatif) dan elektrolit (untuk melihat anion gap). +emeriksaan hormonal< insulin, kortisol, hormon pertumbuhan. +emeriksaan faal hepar. +emeriksaan urin< keton dan asam amino (kuantitatif). 3pabila ada pemeriksaan a,al tidak terdiagnosis atau pasien asimtomatik, maka dilakukan pemeriksaan lanjutan. Bila berhubungan dengan puasa, maka pasien dipuasakan dan dipantau dalam 2- jam selama puasa, atau bila ada indikasi puasa dapat diperpanjang. +emeriksaan ini harus dengan ra,at inap, dipasang akses intra6ena dan diberikan heparin pada jalur intra6enanya untuk pengambilan sampel darah dan bila perlu untuk pemberian de;trose 21& bila timbul gejala hipoglikemia. )iambil plasma darah se!ara sekuensial untuk pemeriksaan glukosa plasma, beta hidroksibutirat, dan insulin pada jam 7, 10, dan 2%, kemudian diberikan glukagon *%(1%% pg.kgBB intramuskuler. #ampel diambil setiap jam sampai pemeriksaan berakhir. #ampel pertama dan terakhir harus diperiksa kadar hormon pertumbuhan dan kortisol. Bila di!urigai defek pada enIim tertentu, maka diperlukan pemeriksaan analisa asam organik plasma dan atau urin. +emeriksaan lain yang diperlukan adalah tes stimulasi glukagon, tes toleransi leu!ine untuk menemukan diet dikemudian hari dilakukan setelah pasien euglikemi, tes toleransi tolbutamide nilainya kurang untuk menemukan adenoma pankreas, pemeriksaan fungsi adrenal. II.-.). Pen/itraan +ada persisten hipoglikemi hiperinsulinisme, maka dilakukan pemeriksaan ?#G abdomen, 48 #!an, dan '5: untuk membantu dalam membedakan bentuk fokal dan difus. Bila di!urigai hipopituitarisme, tumor pada hipofisis atau hipotalamus, atau mungkin ada kelainan ba,aan, maka dilakukan '5: kepala. Bilamana pemeriksaan non(in6asif tidak berhasil maka dapat dilakukan pemeriksaan in6asif dengan endoskopi ultrasonik, namun hasilnya bergantung

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 24

pada operatornya. Bila masih belum berhasil untuk menegakkan diagnosis, dapat dilakukan transhepatic !enous sampling. II.0. Penatalaksanaan 8ujuan utama pengobatan hipoglikemia adalah se!epat mungkin mengembalikan kadar gula darah kembali normal, menghindari hipoglikemia berulang sampai homeostasis glukosa normal dan mengkoreksi penyakit yang mendasari terjadinya hipoglikemia. #ehingga harus diketahui status klinis dan penyebab hipoglikemia. 'edikamentosa Bila pasien tidak ada kelainan neurologik yang mengganggu proses menelan, hipoglikemia simtomatik diberikan karbohidrat oral dengan hasil yang memuaskan dan tidak ada perbedaan bermakna dengan yang diberikan de;trose intra6ena. Bila tidak di!urigai intoleransi fruktosa herediter dapat diberikan sari jeruk ditambah sukrosa (dua sendok teh setiap gelas) biasanya efektif. Bila perlu dapat diberikan de;trose 11(2%& intra6ena se!ara !epat, dengan dosis %,21(%,1 gram.kgBB. Karena dapat terjadi rebound hipoglikemia maka harus dilakukan pemberian rumatan de;trose -(0 mg.kgBB.menit sampai pasien stabil euglikemia. +ada neonatus, bila hipoglikemia terjadi pada bayi aterm simtomatik, berikan larutan glukosa atau susu formula, bila memungkinkan minum 3#:, bila tidak dapat minum jangan berikan dengan pipa nasogastrik, berikan akses intra6ena. 8erapi pertama yang dianjurkan adalah pemberian infuse glukosa intra6ena 1 gram.kgBB (glukosa 1%& 2 m/.kgBB), diikuti dengan 1% mg.kgBB.menit (glukosa *%&, 1% m/.kgBB.2- jam). )osis ini merupakan dosis perkiraan sehingga glukosa darah harus dipantau terus menerus paling sedikit selama 2- jam setelah gula darah stabil, ,alaupun umumnya hipoglikemia pada bayi baru lahir sebagian besar transient. Kemudian infus glukosa diturunkan perlahan(lahan sesuai dengan meningkatnya kemampuan minum peroral. Bila glukosa dihentikan se!ara mendadak mungkin dapat terjadi hipoglikemia berulang. :nfus jangka lama dengan glukosa tersebut dapat menyebabkan komplikasi trombosis dan masukan !airan yang berlebihan, sehingga pemberian !airan juga harus diperhatikan. Bila dengan terapi diatas tidak berhasil, banyak penulis menganjurkan diberikan hidrokortison 1 mg.kgBB.2- jam dalam dosis terbagi, dapat pula diberikan glukagon se!ara intramuskuler 1% Gg.kgBB setiap - jam karena dapat meningkatkan enIim phosphoenolpyru!ate carbo"ykinase.

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 25

Bila terjadi hipoglikemia akut, diberikan bolus intra6ena de;trose 1%&, 2,1 m/.kgBB, diikuti dengan pemberian infus intra6ena sesuai dengan produksi glukosa hepar. +ada bayi, kira( kira 1(7 mg.kgBB.menit, pada anak *(1 mg.kgBB.menit. )engan !ara ini dapat mempertahankan kadar glukosa plasma di atas 2,1 mmol./. 3nak dengan hiperinsulinemia kebutuhannya lebih tinggi. +engobatan jangka panjang pada anak hipoglikemia ber6ariasi tergantung etiologinya. Hipoglikemia ketotik, kelainan glycogen storage, defek pada metabolisme asam lemak bebas, dan hiperinsulinisme ringan, hipoglikemia dapat di!egah dengan pemberian makan yang berkala dengan diet yang diran!ang khusus dan dapat diberikan de;trose parenteral yang dapat memberikan respon !epat bila makan kurang adekuat atau problem gastrointestinal atau penyakit yang lain. ?ntuk defisiensi fructose diphosphatase, hindarkan diet yang mengandung fruktosa. +endekatan selanjutnya dengan bertahap diberikan digunakan diaIo;ide dalam (11(2% penatalaksanaan mg.kgBB.hari). hipoglikemia "!treotide pada hiperinsulinisme. 8ahap pertama biasanya dengan pemberian makan yang sering. 8ahap (21(1%% Gg.kgBB.hari) merupakan obat pilihan kedua. >ifedipine juga dapat digunakan. +embedahan direkomendasikan jika pengobatan gagal atau di!urigai adanya tumor yang memproduksi insulin. Hormon pertumbuhan dan atau kortisol merupakan pengobatan spesifik untuk anak hipoglikemia dengan hipopituitarisme atau insufisiensi adrenal. Bayi yang lahir prematur dan ke!il masa kehamilan harus diberikan se!ara intra6ena atau peroral segera setelah lahir untuk men!egah hipoglikemia. ?ntuk pasien hipoglikemia dan diabetes, pengobatan tergantung dari kesadaran penderita. Jika pasien dalam keadaan sadar, berikan 11 gram karbohidrat dengan tambahan protein (roti, biskuit, dll) mungkin dapat membantu. Bila kesadaran pasien menurun, maka harus hati(hati terjadi aspirasi, pengobatan tergantung pada keadaan pasien. Bila di rumah, glukagon intramuskuler merupakan pengobatan pilihan, keluarga atau orang terdekat dengan pasien diabetes yang diberikan insulin harus dapat melakukan hal ini. Bila di rumah sakit, maka diberikan larutan de;trose 21&. )e;trose tidak menyebabkan mual dan muntah seperti pada pemberian glukagon. Glukagon harus diberikan ketika akses intra6ena mengalami kesulitan. #etelah pengobatan hipoglikemia maka perlu diperhatikan diet dan pola akti6itas untuk menentukan penyebabnya agar tidak terjadi hipoglikemia berulang.

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 26

+engobatan hormonal diberikan untuk terapi pengganti bilamana defisiensi hormonal, kortisol, hormon pertumbuhan, atau untuk menekan produksi hormon yang berlebihan, yaitu dengan somatostatin ("!treotide). "!treotide merupakan peptida yang memiliki kerja farmakologik sama dengan somatostatin yaitu menghambat sekresi insulin. >ifedipine, salah satu calcium channel blocker, mempunyai efek menurunkan sekresi insulin. +embedahan untuk hiperinsulinisme biasanya dilakukan bilamana terapi medikamentosa gagal atau bilamana pasien anak dengan kemungkinan tumor yang memproduksi insulin. Biasanya angka keberhasilan operasi pankreatektomi pada bayi dengan persistent hypoglycemia hyperinsulinism sekitar 7$($1&. Jika dengan operasi tidak berhasil, maka ditambahkan dengan obat(obatan atau dengan !ara pengangkatan pankreas total. +ada anak dengan tumor yang memproduksi insulin, hanya tumor saja yang diangkat. )ietetik 8erapi dietetik pada pasien hipoglikemia tergantung pada etiologinya. +ada pasien dengan penyakit metabolik, hindari bahan spesifik yang dapat menyebabkan hipoglikemia. +ada pasien dengan hipoglikemia ketotik, penyakit glycogen storage, dan penyakit lain yang tidak boleh puasa, harus dihindarkan dari puasa dalam jangka ,aktu yang lama dan disediakan makanan yang berbasis karbohidrat.

Ulang GD tiap 2 4 !am" 15 menit #ebel$m !ad%al min$m be&ik$t" #ampai 2 kali be&t$&$t t$&$t no&mal Hit$ng glucose Index rate (GIR) 6 8 mg'kg'menit $nt$k men(apai g$la da&a) mak#imal" dapat dinaikan #ampai 10 15 mg'kg'menit.

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 27

 *ila dib$t$)kan +15 mg'kg'menit" pe&timbangkan obat obatan ,gl$kagon" ko&tiko#te&oid kon#$l. *ila ditem$kan )a#il GD 36 - 47 mg'dl 2 . be&t$&$t t$&$t" be&ikan /01D dek#t&o#e 102 #ebagai tamba)an a#$pan pe& o&al

II.1.

Pr!gn!sis +rognosis tergantung penyebab yang mendasarinya. ?ntuk penyakit inborn errors of

metabolism dan defisiensi hormonal membutuhkan pengobatan seumur hidup, sebaliknya pada hipoglikemia ketotik umumnya menghilang sekitar umur 1 tahun bila anak diberikan nutrisi yang adekuat untuk men!egah hipoglikemia. ?ntuk hiperinsulinemia tergantung pada derajat penyakit, respon terhadap pengobatan, dan lesinya fokal atau difus. +ada lesi fokal umumnya dapat diobati dengan pembedahan. Hiperinsulinisme ringan yang memberikan respon dengan diaIo;ide membutuhkan pengobatan jangka panjang tetapi anak dapat hidup normal. +ada lesi difus yang tidak memberikan respon dengan pengobatan, tidak sepenuhnya dapat diobati dengan pankreatektomi dan akan timbul problem hipoglikemia dan gangguan perkembangan yang berkelanjutan.

BAB III KESI*PULAN

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 28

Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada neonatus. Hipoglikemia lebih sering terjadi pada bayi baru lahir dibandingkan anak yang lebih besar. Kadar glukosa darah yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan glukosa dalam darah dengan pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada keseimbangan ini, maka dapat terjadi hipoglikemia atau sebaliknya hiperglikemia. Hipoglikemia pada neonatus dapat bersifat sementara dan menetap atau berulang. Hipoglikemia disebabkan oleh kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan dan atau produksi glukosa kurang. Hipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari -1 mg.dl pada bayi atau anak(anak, dengan atau tanpa gejala, hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 1% @ 9% mg.d/, definisi hipoglikemia berat bila kadar kurang dari -% mg.d/, dan terapi berhasil bila kadar glukosa lebih dari 0% mg.d/. ?ntuk neonatus aterm berusia kurang dari 92 jam digunakan batas kadar glukosa plasma *1 mg.dl. #edangkan untuk neonatus prematur dan K'K (Ke!il 'asa Kehamilan) yang berusia kurang dari 1 minggu disebut hipoglikemia bila kadar glukosa plasma kurang dari 21 mg.dl (*). Hipoglikemia adalah kadar glukosa serum =-% mg . d/ (=2,2 mmol . /) pada neonatus atau =*% mg . d/ (=1,9 mmol . /) pada bayi prematur. :nsiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus ber6ariasi dari 1.*(*.1%%% kelahiran. +rematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes.gestasional diabetes (1<1%%% ,anita hamil menderita diabetes insulin(dependen dan gestasional diabetes mun!ul pada 2& ,anita hamil), dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia. Hipoglikemia yang berat dan berkepanjangan dapat menyebabkan gangguan perkembangan khusunya neurofisiologis dan kematian pada setiap golongan umur. +ada neonatus prognosis tergantung dari berat, lama, adanya gejala(gejala klinik dan kelainan patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan pengobatan yang adekuat.

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 29

DA.TA2 PUSTAKA
1. >urdin Badollah, #atriono. Hipoglikemia +ada 3nak. /aboratorium :lmu Kesehatan

3nak 2akultas Kedokteran ?ni6ersitas Hasanuddin.5#? ?jungpandang, ?jungpandang. 4ermin )unia Kedokteran >o. 91. 1$$2A29(*2.
2. Batubara,Jose. Buku 3jar Cndokrinologi 3nak Jilid :. :)3:. Jakarta < 2%1%. Hal 1$1. 3. '!Go,an, Jane C. +eonatal Hypoglycemia# Pediatrics in ,e!iew# 3meri!an 3!ademy of

+ediatri!s. 1$$$A2%Ae0. )iunduh dari http<..pedsinre6ie,.aappubli!ations.org. pada tanggal 21 "ktober 2%1*.

4. #usanto, 5udi. Hipoglikemia +ada Bayi dan 3nak. Bagian :K3 2K ?ni6ersitas

)ipenogoro. 5#. dr. Karyadi #emarang. )iajukan pada +KB +alembang 1%(11 >o6ember 2%%9. )iunduh pada tanggal 21 "ktober 2%1*.
5. #hankar >arayan, 5aji6 3ggar,al, 3shok K )eorari, Kinod K +aul. Hypoglycemia in the

+ewborn. )i6ision of >eonatology, )epartment of +ediatri!s. 3ll :ndia :nstitute of 'edi!al #!ien!es. )iunduh pada tanggal 21 "ktober 2%1*.
6. +udjadi, 3ntonius.)kk. +edoman +elayanan 'edia :katan )okter 3nak :ndonesia. Jilid :.

2%1% < :)3:. Jakarta.

7. 4larke

, Jones 8, 5e,ers 3, )unger ), Klingensmith GJ. Assessment and management

of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. +ediatri! )iabetes 2%%$< 1% (#uppl. 12)< 1*-@1-1.
8. )e /onlay, +as!ale. Persistent Hyperinsulinemic Hypoglicemia. "rphanet Cn!y!lopedia.

2%%*. )iunduh dari http<..,,,.orpha.net.data.patho.GB.uk(+HH:.pdf. pada tanggal 21 "ktober 2%1*.

9. #yamhudi, Budi. Bayi dari :bu dengan )iabetes 'ellitus. /aboratorium :lmu Kesehatan

3nak 2K ?ni6ersitas #ri,ijaya +alembang. )iunduh pada tanggal 21 "ktober 2%1*.

10. Boedjang, 5ahmat 2. Bayi dari :bu )iabetes 'elitus dalam Buku 3jar :lmu Kesehatan

3nak Jilid :. +enerbit 2akultas Kedokteran ?ni6ersitas :ndonesia Jakarta 2%%2A *01(09.
Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 30

11. Hilary

4ranmer$').

2%%9.

+ediatri!,

Hypogli!emia.

http<..emedi!ine.meds!ape.!om.arti!le.7%2**-(o6er6ie, a!!esed "ktober 2%1* 12. 'ar6in 4ornblath, Jane '. Ha,don, et al. 2%%%. "perational 8hreshold 4ontro6ersies 5egarding )efinition of >eonatal Hypogly!emia< #uggested. http<..,,,.pediatri!s.org.!gi.!ontent.full.1%1.1.11-1 a!!esed "ktobe 2%1* 1*. 'akakau. Hipoglikemia >eonatorum. http<..makakau.,ordpress.!om. a!!esed "ktober 2%1* 1-. #perling '3, Behrman 5C, Kliegman 5', et al.2%%7. +elson -e"tbook of Pediatrics. Cdisi 17th . Clse6ire 11. /engkong, J.B.2%%9. #"+ 3nak. http<..,,,.s!ribd.!om.do!.*%2$9*9.#"+(anak a!!esed "ktober 2%1*

Hipoglikemia pada bayi dan anakPage 31