Anda di halaman 1dari 58

MATERI PELATIHAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS


CLINICAL PATHWAYS
KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR

Desember 2013
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta

Daftar Isi
Halaman
Pendahuluan

Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)

Clinical Pathways

11

Kesimpulan

19

Saran

20

Daftar Lampiran:

21

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus


Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan
Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 6 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari
Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari
Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus
dan Prosedur Tindakan
10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan
11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan
12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi
13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi
14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi
15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis
Laboratorium
16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi
17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian
18. Format Daftar Indikator Klinis
i

22
24
25
27
29
31
33
35
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

19. Format Daftar Formularium


20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan
21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan
22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi
23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi
24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi
25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium
26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis
27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker

ii

47
48
49
50
51
52
53
54
55

Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways Rumah Sakit Widodo Ngawi, Jawa Timur#
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati
Jakarta
Pendahuluan
Terhitung tanggal 1 Januari 2014 sistem layanan kesehatan di tanah air akan mengalami
perubahan mendasar secara bertahap melalui program Jaminan Kesehatanan Nasional 1 sesuai
dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang perlu
perhatian khusus yakni mengenai penggunaan INA CBG (Indonesian Case-based Group)
sebagai cara pembayaran kepada Rumah Sakit2, sistem pelaksaanaan kendali mutu dan kendali
biaya3, standar tarifnya4 dan daftar obat yang dibutuhkan serta harus tersedia di rumah sakit
sebagaimana yang tercantum dalam Formularium Nasional

- bila obat yang dibutuhkan tidak

tercantum dalam daftar tersebut maka dapat digunakan dengan secara terbatas berdasarkan
persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur rumah sakit6.

Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menerangkan tentang
kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya7 dan
Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33
rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel.

Undang Undang RI

menerangkan tentang organisasi

Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 yang dipergunakan adalah istilah Standar Pelayanan


Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan
Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh
Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis
#

Disampaikan pada Workshop Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways RS Widodo Ngawi Jawa Timur,
23-24 Desember 2013.
1
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 47.
2
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4
3
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44
4
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama
dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan.
5
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 2.
6
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 3.
7
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
8
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit

dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit oleh
pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut
dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).9 Namun di sisi lain pemberlakuan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/ Per/IV/2011 setiap rumah sakit harus menyesuaikan
dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya
peraturan tersebut)10 - maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai
pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005
tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku11. Konsekuensi bagi Rumah Sakit dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis
(medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK (Struktur
Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah.
Namun bila dipelajari secara seksama terdapat kata kunci yang merupakan roh dari aktivitas
rumah sakit yakni untuk mengatur tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih
terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit
dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.12, 13
Oleh karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan)
masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:
1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)
2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous
Improvement)
3. Keselamatan pasien (Patient Safety)

Quality

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada core business rumah sakit yakni pasien (patient
centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani
secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).
9

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010


Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.
11
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.
12
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
13
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.
10

Maka secara ringkas dapat ditarik suatu hipotesis bila tidak ada tatakelola klinis (clinical
governance sistem mutu) maka mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
akan dipertanyakan dan itu sudah masuk ke dalam kategori medical error tipe laten, bila tidak
segera diperbaiki maka akan terjadi system failure di rumah sakit tersebut.
Jadi secara sekilas sebetulnya mudah bagi pihak yang berwenang (Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Komite Akreditasi Rumah Sakit/KARS) untuk
menilai suatu rumah sakit dalam rangka pembinaan14 yakni dengan cara mengkaji sistem
tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) suatu rumah sakit (Lihat: Undang Undang
RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2).
Pendahuluan di atas sebagai latar belakang untuk pembahasan lebih lanjut mengenai penyusunan
dan implementasi Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathways di rumah sakit dengan
kerangka cara bayar INA CBG sekaligus mempersiapkan pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional dengan menekankan tentang kendali mutu dan kendali biaya melalui clinical pathways
di rumah sakit.
Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine
(EBM)15 dan atau Health Technology Assessment (HTA) yang isinya terdiri sekurang
kurangnya dari:16
1. Definisi/pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan
14

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 54 dan 55.


Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)
16
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4)
15

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:17


1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2 pasal
mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni tentang
pengembangan dan penggunaan teknologi18 serta dalam rangka jaminan mutu dan biaya19 secara konseptual dan model tersebut dapat terwujud sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1
dan 2 berikut.

Gambar 1. Konsep pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health


Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

17

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1)


Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26
19
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43
18

Gambar 2. Model pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health


Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat
dilihat dalam Gambar 3 berikut.

PNPK/PPK

Gambar 3. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine,
tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis
(PPK).

Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka
digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi
sebagaimana langkah ketiga dari Evidence-based Medicine dalam telaah kritis (critical
appraisal).
Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) VIA (Validity, Importancy dan
Applicability)

Berikut contoh Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus (halaman 8 dan 9) dan
Format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan (halaman 10)

10

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.20,21,22

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus
bersifat:

1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi
fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk
kasus gawat darurat di unit emergensi).
4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan
berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam
Medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan
kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi
maupun kesalahan medis (medical errors).
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan.

20

Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
21
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember
2005.
22
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan
Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

11

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang
merangkum:

1. Profesi medis: Panduan Praktik Klinis (PPK) dari setiap Staf Medis Fungsional (SMF) klinis
dan penunjang.
2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily,

Stop Ordering dan Monitoring Efek Samping Obat

(MESO)
4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional (SMF),
Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit
medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.

Berikut Contoh Format Clinical Pathways (pada halaman 13 dan 14)

12

13

Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways itu sudah merupakan aset awal
dalam menyusun Daftar Kewenangan Klinis (white book) profesi medis di rumah sakit tersebut,
tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai kewenangan klinis
(clinical priviledge) yang bersangkutan. Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat
bagi profesi dalam memberikan kepastian pelayanan di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat
dalam Gambar 4 berikut.
14

Gambar 4. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah sakit.

15

Gambar 5. Penilaian (performance assessment) rerata dan rentang interval 95% hari rawat untuk
clininal pathways Pneumonia dari tahun 2006 sampai 2012.

Gambar 6. Contoh kurva distribusi pada tahun 2006.

16

Maka secara konseptual, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways secara tidak
langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa:

Clinical Pathways sebagai:


1. instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi,
berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care),
jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJP/PPJP) sebagai duty of care,
2. utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur
tindakan operasi,
3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun
kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta
infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety),
4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien
(tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management),
5. rencana pemulangan pasien (patient discharge) jelas dan terkomunikasikan kepada
pasien dan keluarga
6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement)
baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun
individu profesi,
7. penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work).

Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai
instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI)
versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam
Section II. Healthcare Organization Management Standard. Secara ringkas kunci sistem mutu
Rumah Sakit (Gambar 7) adalah harus:

17

a.

mulai dengan data dan

b.

perlakukan data tersebut secara pendekatan

3 konsep sistematis utama yang

senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam bahasa


Inggris disingkat sebagai MAI) yakni:
1. Pengukuran (Measurement)
2. Penilaian (Assessment)
3. Peningkatan (Improvement)

Gambar 7. Manajemen Mutu Rumah Sakit.

Maka penjelasan di atas telah mengakomodasi Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013
Pasal 41 sampai 44 mengenai perihal kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan
jaminan kesehatan.

18

Kesimpulan:
Dari uraian singkat diatas dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu
instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan
penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan
efisiensi

pembiayaan

mengeliminasi

dengan memanfaatkan

pemeriksaan

seoptimal mungkin hari

penunjang/laboratorium/tindakan

yang

rawat

tidak

pasien,

diperlukan,

menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan


efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus kepada pasien dan
penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan

sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang

Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.

Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data
cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat
disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta
dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011
untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Secara tidak langsung dengan Clinical
Pathways akan membantu regulator dan pembuat kebijakan kesehatan nasional untuk
menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) dalam rangka
pengembangan teknologi kesehatan, 23 dan kendali mutu dan kendali biaya24.

Penerapan Clinical Pathways di rumah sakit dapat membantu dalam aspek pembiayaan menuju
penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih realistis (activity-based
funding) sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi seperti Payment By
Performance (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment
for Performance (P4P) dalam managed care di Amerika Serikat.

23
24

Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26


Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43

19

Saran
1. Untuk tingkat sistem manajemen pengelola rumah sakit:
i.

ii.
iii.
iv.

Membuat Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical
Governance) sesuai amanat dari:
a. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2
Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) dari Tata Kelola
Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) di atas
Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (ii) di atas melalui SPC
(statistical process control) dan trend analysis
Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (iii) di
atas untuk tingkat sistem

2. Untuk tingkat aktivitas pelayanan rumah sakit:


i.
Membuat Panduan Praktik Klinis untuk tatalaksana kasus dan prosedur tindakan
ii.
Membuat Clinical Pathways
iii. Membuat Daftar Kewenangan Klinis (White Book) Rumah Sakit berdasarkan (i)
dan (ii) di atas
iv.
Menetapkan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dan Penugasan (Clinical
Appointment) profesi di Rumah Sakit berdasarkan (iii) di atas
v.
Membuat Daftar Formularium Rumah Sakit berdasarkan (i) dan (ii) di atas
dengan memperhatikan Formularium Nasional
vi.
Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) berdasarkan (i)
dan (ii) di atas
vii.
Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (vi) melalui audit, RCA
maupun FMEA.
viii. Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (vii) di
atas

Terima kasih, semoga bermanfaat.


Ngawi, Desember 2013
Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta.
http://www.scribd.com/Komite%20Medik

20

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


TATA LAKSANA KASUS
RS WIDODO
NGAWI, JAWA TIMUR
2013 - 2015
(ICD 10: ..)
1. Pengertian (Definisi)

..

2. Anamnesis

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

3. Pemeriksaan Fisik

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

4. Kriteria Diagnosis

1.
2.
3.
4.
5.

..
........................

5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

.
.

..
.........................

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

22

9. Edukasi

(Hospital Health Promotion)

10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis


15. Kepustakaan

1.
2.
3.
4.
5.

........

Ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
4.

..
..
1.

2.

3.

4.

5.
........

23

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN
RS WIDODO
NGAWI, JAWA TIMUR
2013 - 2015
Prosedur......... (ICD 9 CM:..)
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

..
........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

.
.

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

24

CLINICAL PATHWAYS
RS WIDODO
NGAWI, JAWA TIMUR
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta


Komplikasi


Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi

.
Admisi

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

Rawat Inap

IGD

Hari Rawat 1

R. Rawat

IRJ

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

..

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

..
..

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

..

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

..

Pemeriksaan Penunjang:






Tindakan::





25

Obat Obatan::




Pembiusan Umum Gas:


.
Pembuisan Umum Injeksi:


.
Pembiusan Regional/Lokal:


Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
Mobilisasi::

Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:


.
Varians:
Perawat (PPJP)

DPJP Admisi:
..
DPJP:

DPJP Operasi:
.
DPJP Anestesi
.............................
Verifikator:

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

..

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/..

+/+/+/..

+/+/+/

+/+/+/

+/+/+/

+/+/+/

+/+/+/

Diagnosis Akhir:

Jumlah Biaya
..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM

Kode ICD 10

Utama

..

Penyerta

Komplikasi

..

....

...

..
..

...
.
.
..

26

CLINICAL PATHWAYS
RS WIDODO
NGAWI, JAWA TIMUR
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta


Komplikasi


Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:






Tindakan::





R. Rawat
.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

..
..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

27

Obat Obatan::



+
+
+
+

Pembiusan Umum Gas:




.
Pembuisan Umum Injeksi:


.
Pembiusan Regional/Lokal:

Varians:

Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator
..

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

+ / + / + /
.

Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
Mobilisasi::

Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:


.

/
/
/
/

Diagnosis Akhir:

Jumlah Biaya ..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM

Kode ICD 10

Utama

..

Penyerta

..

Komplikasi

..
..
..
..
..

.
.
.
.
.

28

CLINICAL PATHWAYS
RS WIDODO
NGAWI, JAWA TIMUR
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
...
hari
..
.

.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

Komplikasi

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

...
...

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

...
...
..
.
.
.

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

...
...
..
.
.
.

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:






Tindakan::





..

29

Obat Obatan::



+
+
+
+

Pembiusan Umum Gas:




.
Pembuisan Umum Injeksi:


.
Pembiusan Regional/Lokal:

/
/
/
/

+
+
+
+

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

...
...

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

...
...

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

...
...

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

.
..

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

Nutrisi:
..kkal/hari
+ / -Proteinmg
Mobilisasi:
+ / Hasil (Outcome):
..
+ / ..
+ / ..
+ / Pendidikan/Rencana Pemulangan:
..
+ / ..
+ / ..
+ / Varians:
.
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:
.
DPJP Anestesi:
.......................
Verifikator
Keuangan:

/
/
/
/

Diagnosis Akhir:

Utama
Penyerta

Komplikasi

Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya

Kode ICD 9 CM

.
.
.
.
.
.
.
.
.

30

CLINICAL PATHWAYS
RS WIDODO
NGAWI, JAWA TIMUR
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
.
Admisi
IGD

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta


Komplikasi


Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:




Tindakan::




IRJ

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

Rawat Inap
Ruang:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

..
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

31

Obat Obatan::



+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

Pembiusan Umum Gas:




+ / - + / - + / + / - + / - + / .
+ / - + / - + / Pembuisan Umum Injeksi:

+ / - + / - + /
+ / - + / - + / .
Pembiusan Regional/Lokal:
+ / - + / - + /
+ / - + / - + /
Nutrisi:
..kkal/hari
+/- +/- +/Proteinmg
Mobilisasi:
+/- +/- +/ Tirah Baring
+/- +/- +/ Duduk..
+/- +/- +/ Berdiri
+/- +/- +/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
Varians:
.. .. ..
DPJP Admisi:

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / - ..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

..

..

..

..

..

..

..

..

..

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

32

CLINICAL PATHWAYS
RS WIDODO
NGAWI, JAWA TIMUR
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
.
HR 1 HR 2
HS ..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta


Komplikasi


Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:




Tindakan::




HS ..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

..
+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

..

36

Obat Obatan::



+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

Pembiusan Umum Gas:




+ / + / .
+ / Pembuisan Umum Injeksi:

+ /
+ / .
Pembiusan Regional/Lokal:
+ /
+ /
Nutrisi:
..kkal/hari
+/Proteinmg
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Varians:
..
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / - ..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

Diagnosis Akhir:

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

Kode ICD 10

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

Jenis Tindakan:

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

37

CLINICAL PATHWAYS
RS WIDODO
NGAWI, JAWA TIMUR
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta


Komplikasi


Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:




Tindakan::




Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.

HR HR HR
HR
HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS
HS
HS HS

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

.
..

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

35

Obat Obatan::

+
+
+
+

Pembiusan Umum Gas:

Pembuisan Umum Injeksi:

Pembiusan Regional/Lokal:

Nutrisi:
kkal/hari
Protein ..gram

/
/
/
/

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Varians:
.
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:

+
+
+
+

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

36

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS


(WHITE BOOK)
RS WIDODO, NGAWI
JAWA TIMUR
TATA LAKSANA KASUS :

ICD 10 :

PROSEDUR TINDAKAN :

ICD 9 CM:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

37

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN


PROSEDUR TINDAKAN
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
2013 2015
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Keperawatan
11. Kepustakaan

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.

.
.

..
.........................

1.
2.
3.

.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

38

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN BIDAN
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
2013 2015
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Bidan
11. Kepustakaan

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.

..
.

..
.........................

1.
2.
3.

.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

39

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN PENATA ANESTESI
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
2013 2015
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Penata
Anestesi
11. Kepustakaan

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.

....
.

..
.........................

1.
2.
3.

.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

40

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


PROSEDUR TINDAKAN PENATA RADIOLOGI
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
2013 2015
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Penata
Radiologi
11. Kepustakaan

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.

....

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.

..
.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

41

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) FISIOTERAPI


PROSEDUR TINDAKAN
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
2013 2015
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

..
........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

.
.

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Fisioterapi
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

42

43

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)


ANALIS LABORATORIUM
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
2013 2015
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur
Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Tindakan Analis
Laboratorium
11. Kepustakaan

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.

..
.

..
.........................

1.
2.
3.

.
.

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

43

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) NUTRISI


PROSEDUR TINDAKAN
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
2013 2015
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

..
........................

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

.
.

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Nutrisi
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.

2.
..
3.
............

44

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEFARMASIAN


PROSEDUR TINDAKAN
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
2013 2015
Prosedur........................
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi

..
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.

..

5. Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

..
.........................

6. Pasca Prosedur
Tindakan

1.
2.
3.

.
.

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan

7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur
Kefarmasian
11. Kepustakaan

I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.

..
.

...
1.
2.
3.

..
............

45

DAFTAR INDIKATOR KLINIS dan TARGET


(PERFORMANCE MEASUREMENTS)
INDIKATOR KLINIS :

TARGET :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

46

DAFTAR FORMULARIUM
OBAT:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

47

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI KEPERAWATAN
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

48

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI BIDAN
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

49

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI PENATA ANESTESI
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

50

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI PENATA RADIOLOGI
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

51

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI FISIOTERAPI
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

52

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI ANALIS LABORATORIUM
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

53

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI NUTRISIONIS
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

54

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS


PROFESI KEFARMASIAN/APOTEKER
RS WIDODO
NGAWI
JAWA TIMUR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

55

Beri Nilai