No

kuesioner:
KUESIONER PENELITIAN
KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN, SIKAP DAN PRAKTEK AKSEPTOR KB DALAM
PEMILIHAN PENGGUNAAN JENIS KONTRASEPSI DI PUSKESMAS CIRACAS 2013

Nama

Usia

Alamat :
KARAKTERISTIK

1. Pendidikan terakhir anda

a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Kuliah

2. Apakah anda bekerja?

a. ya
b. tidak

3. Pekerjaan anda
a. Pegawai swasta
b. PNS
c. Tenaga kesehatan
d. Ibu rumah tangga

e. Buruh
f. Wiraswasta
g. Lain-lain,

4. Penghasilan rata-rata keluarga tiap bulan?

a. < 1 juta
b. 1-3 juta
c. >3 juta

5. Berapa jumlah anak anda?

a. 1 orang
b. 2 orang
c. >2 orang

6. Adakah anak anda yang lahir cacat?

a. Ada, berapa orang?
b. Tidak ada

7. Apakah anda pernah mengalami masalah selama masa kehamilan?

a. Ya
b. Tidak

8. Jika jawaban pertanyaan nomor 7 ya, apa yang anda alami?

a. Preeklampsia/eklampsia (darah tinggi)
b. DM gestasional
c. Keguguran

d. Kuning
e. Lain-lain, sebutkan

PENGETAHUAN

9. Apa yang anda ketahui tentang KB?

a. Dua anak cukup
b. Persyaratan melahirkan dengan fasilitas jampersal
c. Tidak tahu, hanya ikut-ikutan pakai
d. Lain-lain, sebutkan

10.Darimana anda mengetahui tentang KB?

a. Iklan di televisi
b. Penyuluhan di puskesmas
c. Pamphlet/poster/reklame
d. Kader posyandu
e. Cerita teman/tetangga

11.Sejak kapan anda mengetahui tentang program KB?

a. >1 tahun sebelum mulai menggunakan KB
b. 6 bulan sampai 1 tahun sebelum menggunakan KB
c. 3-6 bulan sebelum menggunakan KB
d. < 3 bulan sebelum menggunakan KB

12.Berapa jenis KB yang anda ketahui?

a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. 5

13.Apa saja jenis KB yang anda tahu?

a. Pil
b. Susuk
c. Spiral
d. Kondom
e.

14.Berapa lama masa pakai IUD (spiral)

a. 3 bulan
b. 6 bulan
c. 1-3 tahun
d. 5-8 tahun
e. Seumur hidup

15.Kapan tidak diperbolehkan menggunakan KB pil?

a. Jika mengidap asma
b. Jika ada tekanan darah tinggi
c. Jika terkena HIV/AIDS

d. Berusia lebih dari 50 tahun

16.Apakah tujuan KB menurut anda?

a. Agar tidak punya anak lagi
b. Mengurangi tugas bidan
c. Mengurangi beban orangtua dalam membiayai anak
d. Lain-lain,

SIKAP

17.Menurut anda apakah jumlah akseptor (pengguna ) KB di Indonesia perlu

ditambah?
a. Perlu
b. Tidak perlu

18.Apa anda setuju tentang pendapat masyarakat tentang banyak anak

banyak rezeki?
a. Ya
b. tidak

19.Apakah anda merencanakan jumlah anak yang anda miliki saat ini?
a. Ya
b. Tidak

20.Apakah saat ini anda masih ingin menambah jumlah anak?

a. Ya
b. Tidak

21.Berapakah jumlah anak yang anda rencanakan ?

a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. > 5

22.Setelah jumlah anak yang anda harapkan sudah terpenuhi, akankah anda
menggunakan KB atau hanya memakai jika disuruh ?
a. Ya dengan kesadaran sendiri
b. Tidak sampai nanti di suruh untuk menggunakan KB

23.Bagaimana tanggapan keluarga selama anda menggunakan KB?

a. Mendukung
b. Tidak mendukung, alasan

PRAKTEK

24.Apa alasan anda menggunakan KB?

a. Karena merupakan persyaratan jampersal
b. Disuruh kader kesehatan
c. Anak sudah lebih dari tiga

d. Kesadaran pribadi

25. Sudah berapa lama menggunakan KB?

a. < 1 tahun
b. 1-2 tahun
c.

3-5tahun

d. >5tahun

26.Jenis KB apa yang anda gunakan saat ini?

a. Pil
b. Implant
c. Suntik
d. IUD
e. Lain lain, sebutkan

27.Dimana anda melakukan pemasangan alat kontrasepsi?

a. Praktek bidan
b. Puskesmas
c. Rumah Sakit

28.Berapa jenis yang pernah anda pakai?

a. 1
b. 2
c. 3
d. >3

29.Mana jenis kb yang paling anda sukai? Apa alasannya?

a.

Pil

b. Implant
c. Suntik
d. IUD
e. Lain lain, sebutkan

30.Apakah anda rajin datang untuk control?

a. Ya
b. Tidak

31. Apakah anda pernah lupa untuk kontrol ke pusat kesehatan?

a. Ya
b. Tidak