BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah penyalahgunaan Napza di Indonesia bukanlah suatu persoalan yang baru. Maraknya penggunaan heroin pada tahun 90an menggiring terjadinya penggunaan heroin dengan cara suntik, dimana penggunanya disebut sebagai penasun pengguna Napza suntik!. "ada pertengahan tahun 90an lah masalah penyalahgunaan Napza disadari bukanlah semata# mata berkaitan dengan perilaku adiksinya saja, melainkan juga berhubungan dengan konsekuensi medis akibat penularan $I%&'I() di kalangan penasun. $ingga tahun *00+, penularan melalui pengunaan jarum suntik tidak steril adalah modus penularan utama $I% di Indonesia.)ampai akhir (esember *0,, tercatat ada *+.-.- kasus 'I() dengan 9./9* kasus I(0 Injecting (rug 0ser! yang telah dilaporkan., "encegahan penyebaran $I%&'I() dikalangan pengguna narkotik suntik perlu dilakukan dengan upaya pengurangan dampak buruk Harm Reduction= HR!. "rogram $1 memiliki tujuan untuk menjaga agar penyalahguna narkoba tetap hidup dalam keadaan baik serta tetap produkti2 sampai mereka berhenti menyalahgunakan narkoba dan pada akhirnya dapat bersatu kembali dengan masyarakat. )ejak tahun *009, 0N'I() bersama dengan 3$4 dan 0N4(5 merumuskan program $1 menjadi 9 langkah, guna meningkatkan cakupan akses bagi program pencegahan, terapi, pera6atan dan dukungan, yaitu layanan jarum alat suntik, terapi ketergantungan Napza, testing dan konseling $I%, terapi anti retro7iral, pencegahan dan terapi in2eksi menular seksual, program kondom bagi pengguna Napza suntik dan pasangan seksnya, in2ormasi, edukasi, dan komunikasi terarah bagi penasun dan pasangan seksnya, diagnosis dan terapi serta 7aksinasi 7irus hepatitis, dan pencegahan,

diagnosis dan terapi 89 paru.,. "rogram $1 yang terbukti cukup e2ekti2 memudahkan pengguna kembali ke akti7itas pekerjaan&2ungsi dalam masyarakat yaitu terapi ketergantungan Napza, melalui terapi subsitusi opiat yang mencakup metadon.* Metadon digunakan untuk pengobatan medik spesi2ik sebagai bagian untuk terapi ketergantungan opioid yang sedang dikembangkan oleh Indonesia. 4bat ini digunakan pada "rogram 8erapi 1umatan Metadon "81M!, yaitu program pemerintah Indonesia yang bermaksud untuk mengalihkan pengguna heroin pada obat lain yang lebih aman. "rogram ini sebenarnya sudah dikembangkan oleh negara lain dan timbul permasalahan intoksikasi metadon yang menyebabkan kematian./ :ebih dari ,0 tahun, penggunaan metadon meningkat ,; kali lipat di 3ashington. :onjakan terbesar kematian karena o7erdosis metadon terjadi pada tahun *00; sedangkan pada tahun *00< adalah tahun dengan angka tertinggi 0) (rug =n2orcement 'dministration saat merilis data kepada publik.;

Sumber> 0.) (rug =n2orcement 'dministration; analisis )eattle 8imes berdasarkan data kematian di 3ashington yang didapat dari (epartemen )osial dan "elayanan ?esehatan )etempat

Menurut sebuah jurnal 2orensik toksikologi pada tahun *00+, peningkatan ini juga terjadi di hampir seluruh negara bagian 'merika *

)erikat. "enelitian tersebut juga memaparkan beberapa 2aktor yang memegang peranan penting dalam kasus kematian akibat pemakaian metadon, yaitu> ,! peningkatan ketersediaan metadon, *! 2armakologi metadon yang tidak terduga sebelumnya, dan /! ketidak patuhan pasien.. 9erdasarkan in2ormasi di atas, dengan adanya "rogram 8erapi 1umatan Metadon di Indonesia tidak menutup kemungkinan untuk terjadinya 2enomena serupa dengan yang terjadi di 'merika. (alam re2erat ini akan dipaparkan bahasan tentang toksikologi dari metadon ditinjau dari penerapannya untuk kepentingan 2orensik. 1.2 Rumusan Masalah ,. 9agaimanakah aspek 2armakologi dari metadon@ *. 9agaimanakah gejala dan tanda pada pemakaian metadon@ /. 9agaimanakah pemeriksaaan penunjang penggunaan metadon@ ;. 9agaimanakah penatalaksanaan o7erdosis metadon@ .. 9agaimanakah kematian karena metadon@ <. 9agaimanakah undang#undang tentang narkotika@ 1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Tujuan Umum Memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh "rogram "endidikan "ro2esi (okter pada ?epaniteraan ?linik bagian Ilmu ?edokteran Aorensik dan Medikolegal Aakultas ?edokteran 0ni7ersitas (iponegoro. 1.3.2 Tujuan husus

Mengetahui dan mempelajari aspek 2armakologi dari metadon. Mengetahui dan mempelajari gejala dan tanda pada pemakaian metadon. Mengetahui dan mempelajari pemeriksaaan penunjang penggunaan metadon. /

 1.!

Mengetahui dan mempelajari penatalaksanaan o7erdosis metadon. Mengetahui dan mempelajari kematian karena metadon. Mengetahui dan mempelajari undang#undang tentang narkotika.

Man"aat Penulisan 1.!.1 Pela#anan esehatan (iharapkan re2erat ini dapat digunakan sebagai masukan bagi para klinisi dalam melakukan upaya rehabilitati2 bagi pasien dengan terapi metadon, sehingga dapat mengurangi angka mortalitasnya. 1.!.2 Pen$i$ikan Menambah pengetahuan tentang metadon khususnya yang berhubungan dengan intoksikasi metadon. Meman2aatkan ilmu pengetahuan yang telah kami peroleh untuk meningkatkan kemampuan dan keterampilan kami sebagai dokter di kemudian hari. 1.!.3 Mas#arakat Menambah pengetahuan tantang e2ek kerja metadon. Memahami tentang tujuan pemberian terapi metadon.

BAB 2 T%N&AUAN PU'TA A

2.1 METAD(N Metadon adalah di#;,;#di2enil#<#dimetil#amino#/#heptanon. )truktur kimianya adalah >

Metadon merupakan opiat narkotik! sintetis yang kuat seperti heroin putaw! atau mor2in, tetapi tidak menimbulkan e2ek sedati2 yang kuat.Metadon merupakan obat yang digolongkan dalam golongan * dalam 00 1I No./. tahun *009 tentang narkotika. Metadon digunakan untuk pengobatan medik spesi2ik sebagai bagian untuk terapi ketergantungan opioid dan dalam penga6asan kuat, biasanya disediakan pada "rogram 8erapi 1umatan Metadon "81M!, yaitu program yang mengalihkan pengguna heroin pada obat lain yang lebih aman. Metadon bukan penyembuh untuk ketergantungan opiat, selama memakai metadon, penggunanya tetap tergantung pada opiat secara 2isik.8etapi metadon mena6arkan kesempatan pada penggunanya untuk mengubah hidup menjadi lebih stabil dan mengurangi risiko terkait dengan penggunaan narkoba suntikan, dan juga mengurangi kejahatan yang sering terkait dengan kecanduan. "enggunaan metadon dengan di minum mengurangi penggunaan jarum suntik bergantian sebagai 2aktor perilaku yang sangat berisiko penularan $I% dan 7irus lain. 2.1.1 )armak*l*gi + Metadon ;,;#diphenyl#<dimethylamino#/#hepatone! adalah suatu agonis opioid sintetik, bukan zat alami seperti yang berasal dari bunga poppy. .

)armak*$inamik )0)0N'N )'1'A "0)'8 =2ek analgetik -,.#,0 mg metadon sama kuat dengan e2ek ,0 mg mor2in. (alam dosis tunggal, metadon tidak menimbulkan hypnosis sekuat mor2in. )etelah pemberian metadon berulang kali timbul e2ek sedasi yang jelas, mungkin karena adanya kumulasi. (osis ekuianalgetik menimbulkan depresi napas yang sama kuat seperti mor2in dan dapat bertahan lebih dari *;r jam setelah dosis tunggal. )eperti mor2in, metadon bere2ek antitusi2, menimbulkan hiperglikemia, hiportemia dan penglepasan '($. 4848 "4:4) )eperti meperidin, metadon menimbulkan relaksasi sediaan usus dan menghambat e2ek spasmogenik asetilkolin atau histamine. =2ek konstipasi metadon lebih lemah dari pada mor2in. )eperti mor2in dan meperidin, metadon menimbulkan spasme saluran empedu pada manusia dan he6an coba. 0reter mengalami relaksasi, mungkin karena telah terjadi antidiuresis. 0terus manusia a terme tidak banyak dipengaruhi metadon. Miosis yang ditimbulkan metadon lebih lama daripada miosis oleh mor2in. "ada pecandu metadon timbul toleransi e2ek miosis yang cukup kuat. )I)8=M ?'1(I4%')?0:'1 Metadon menyebabkan 7asodilatasi peri2er sehingga dapat menimbulkan hipotensi ortostatik. "emberian metadon tidak mengubah gambaran =?B tetapi kadang#kadang timbul sinus bradikardi. 4bat ini merendahkan kepekaan tubuh terhadap 54* sehingga timbul retensi 54* yang dapat menimbulkan dilatasi pembuluh darah cerebral dan kenaikan tekanan cairan otak. )armak*kinetik )etelah suntikan metadon subkutan,metadon ditemukan kadar dalam plasma yang tinggi selama ,0 menit pertama. )ekitar 90C metadon terikat proteinplasma.Metadon diabsorbsi secara baik oleh usus dan dapat ditemukan dalam plasma setelah /0 menit pemberian secara oralD kadar puncak dicapai <

setelah ; jam. Metadon yang diberikan secara intra7ena mempunyai potensi sama dengan mor2in. 9ioa7aibilitas oralnya mencapai +0#90C, diabsorbsi secara perlahan, dan pada /0 menit kemudian bere2ek pada tubuh. "encapaian kadar puncak dalam cairan tubuh adalah *#; jam setelah masuk dalam tubuh. Metadon cepat keluar dari darah dan menumpuk dalam paru, hati, ginjal dan limpa, hanya sebagian kecil yang masuk otak. ?adar maksimal metadon dalam otak dicapai dalam ,#* jam setelah pemberian parenteral dan kadar ini sejajar dengan intensitas dan lama analgesia. Metadon banyak diikat oleh protein plasma dalam jaringan seluruh tubuh.?onsentrasi metadon dalam jaringan tersebut lebih tinggi daripada dalam darah.Ikatan ini menyebabkan terjadinya akumulasi metadon dalam tubuh cukup lama bila seseorang berhenti menggunakan metadon. 9iotrans2ormasi metadon terutama terjadi di hati, metabolitnya bersi2at inakti2. )alah satu reaksi yang paling penting adalah dengan cara N# demetilasi. )ebagiandieksresi le6at urin sebagai bentuk metadon kurang dari ,0C! dan tinja sebagai hasil biotrans2ormasi yaitu pirolidin dan pirolin. )ebagian besar diekskresi bersama empedu.3aktu paruh pada dosis berulang adalah *;#/< jam, tetapi sangat ber7ariasi dari orang ke orang. Metadon mencapai kadar tetap dalam tubuh setelah penggunaan /#,0 hari. )etelah stabilisasi dicapai, 7ariasi konsentrasi metadon dalam darah tidak terlalu besar dan supresi gejala putus obat lebih mudah dicapai. 2.1.2 %n$ikasi Indikasi metadon yaitu> ,. 'nalgesia Eenis nyeri yang dapat dipengaruhi metadon sama dengan jenis nyeri yang dapat dipengaruhi mor2in. =2ek analgetik mulai timbul ,0#*0 menit setelah pemberian parenteral atau /0#<0 menit oral metadon. Masa kerja metadon dosis tunggal kira#kira sama dengan masa kerja mor2in. "ada pemberian berulang terjadi e2ek akumulasi, sehingga dapat diberikan dosis lebih kecil atau inter7al dosis dapat lebih lama. -

*. 'ntitusi2 =2ek antitusi2 ,,.#* mg per oral sesuai dengan ,.#*0 mg codein, tetapi kemungkinan timbulnya adiksi pada metadon jauh lebih besar dari codein. 4leh karenanya de6asa ini penggunaannya sebagai antitusi2 tidak dianjurkan atau telah ditinggalkan. 2.1.3 'e$iaan $an D*sis Metadon dapat diberikan secara oral maupun suntikan, tetapi suntikan subkutan menimbulkan iritasi total. Metadon tersedia dalam bentuk tablet . dan ,0 mg serta sediaan suntikan dalam ampul atau 7ial dengan kadar ,0 mg&ml. (osis analgetik metadon oral untuk de6asa berkisar antara *,.#,0 mg. (osis optimal dikatakan tidak mutlak, pada umumnya sekitar <0#,*0 mg 9eberapa pasien&klien dengan dosis /.0 mg, dengan kombinasi '1%!. 'da indi7idu yang memerlukan dosis rendah dan beberapa memerlukan dosis tinggi. Eika melampaui le7el lebih tinggi dari ,.0#*00 mg&ml, perlu dilakukan pemeriksaan medic menyeluruh. 9ila pasien tidak tahan dengan dosis tunggal, maka dapat dilakukan dosis terbagi, diberikan pada kasus tertentu seperti mereka yang membutuhkan dosis tinggi."emberian dosis kedua dari bagian dosis terbagi sebaiknya tetap dilakukan di klinik agar tidak disele6engkan. (osis letal atau mematikan adalah ,- mg&kg99 perhari.2.1.! E"ek 'am,ing Metadon menyebabkan e2ek samping berupa perasaan ringan, pusing, kantuk, 2ungsi mental terganggu, berkeringat, pruritus, mual dan muntah. )eperti pada mor2in dan meperidin, e2ek samping ini lebih sering timbul pada pemberian oral daripada pemberian parenteral dan lebih sering timbul pada pasien berobat jalan.=2ek samping yang jarang timbul adalah delirium, halusinasi dan urtikaria hemoragik. ?epekaan seseorang terhadap metadon dipengaruhi oleh 2aktor yang mempengaruhi kepekaan terhadap mor2in. 8erapi intoksikasi akut metadon sama dengan terapi intoksikasi akut mor2in./

2.1.- T*leransi $an

emungkinan A$iksi

8oleransi metadon dapat timbul terhadap e2ek analgetik, mual, anoreksia, miotik, sedasi, depresi napas dan e2ek kardio7askuler, tetapi tidak timbul terhadap konstipasi. 8oleransi ini lebih lambat daripada toleransi terhadap mor2in. 8imbulnya ketergantungan 2isik setelah pemberian metadon secara kronik dapat dibuktikan dengan cara menghentikan obat atau dengan memberikan nalor2in. ?emungkinan timbulnya adiksi ini lebih kecil daripada bahaya adiksi mor2in./ 2.1.+ 'e$ian $an P*s*l*gi Metadon dapat diberikan secara oral maupun suntikan, tetapi suntikan subkutan menimbulkan iritasi local. Metadon tersedia dalam bentuk tablet . mg dan ,0 mg serta sediaan suntikan dalam ampul atau 7ial dengan kadar ,0 mg&dl. (osis analgetik metadon oral untuk de6asa berkisar antara *,.#,. mg, tergantung dari hebatnya nyeri dan respon pasien, sedangkan dosis parenteral ialah *,.#,0 mg.

2.1.. %nteraksi (/at0 3alaupun tidak terdapat kontraindikasi absolut pemberian suatu obat bersama metadon, beberapa jenis obat harus dihindarkan bila pasien mengkonsumsi metadon. 'ntagonis opiat harus dihindari. 9arbiturat, e2a7irenz, estrogen, 2enitoin, karbamazepin, ne7irapin, ri2ampisin, spironolakton, dan 7erapamil akan menurunkan kadar metadon dalam darah. "ada keadaan ini mulailah dengan dosis /0 mg. )ebaliknya, ketokonazol, ))1I terutama 2lu2oksamin, eritromisisn, antiretro7iral $I% > ritona7ir, amitriptilin, 2lukonazol, 2lu2oksamin, dan simetidin akan meningkatkan kadar metadon dalam darah. =tanol secara akut akan meningkatkan e2ek metadon dan metadon akan menunda eliminasi etanol."ada keadaan ini dosis a6al metadon dapat *0 mg.

4bat

yang

mempunyai

aksi

potensial

dengan

metadon

adalah

benzodiazepin, alkohol, antidepresan trisiklik.

2.1.0

*ntra %n$ikasi )emua obat yang merupakan kontraindikasi pada penggunaan opioid, yakni abdomen akut, trauma kepala, penyakit paru lanjut. $epar yang dekompensasi sehingga menimbulkan gejala kuning, asites, ensephalopati ketergantungan metadon pada keadaan ini kurangi dosis jika

'sma akut, alkohol akut, kolitis ulserati2 megakolon toksik, spasme empedu dan ureter.

2.1.1 Perhatian

husus

"emberian metadon amat sangat perlu pertimbangan pada keadaan sebagai berikut > Bangguan psikiatri, stabilkan dulu gangguan psikiatrinya sampai pasien dapat menerima dengan jelas in2ormasi tentang diri dan pengobatan metadon dan dapat menandatangai in2ormed consent 1eaksi alergi jarang, kadang atropati dengan e2usi sendi, sakit, disabilitas. Bunakan terapi lain, jangan metadon "enggunaan zat multipel 8idur apneu karena sumbatan )egera mulai terapi rumatan metadon pada pasien dalam keadaan > $amil, karena putus heroin akan mengancam aborsi spontan, penekanan janin, kematian janin dalam rahim, metadon terapi pilihan dalam keadaan ini "enyakit medik akut pada mana putus zat akan memperparah penyakit

,0

2.2

2E&ALA DAN TANDA PADA PEMA A%AN METAD(N 1 =2ek metadon terhadap setiap orang berbeda F beda, namun ada e2ek lain yang harus dipahami. =2ek terhadap obat menyebabkan> "erubahan mood yang tidak begitu kuat, tetapi masa kerjanya lebih panjang dibandingkan heroin (apat mengontol emosi Mengantuk&tidur Mual&muntah jarang ditemukan! "ernapasan terlalu kerap dan dalam 1e2lek batu berkurang Mengurangi segala bentuk sakit 2isik

=2ek terhadap sistem sara2 otonom akan menyebabkan> "upil mata mengecil ?ontipasi buang air besar jarang! Mata, hidung dan mulut kering Menurunkan tekanan darah ?esulitan mengeluarkan kencing "ada orang lain, metadon menyebabkan pelepasan histamin suatu zat kimia! yang biasanya dikeluarkan pada saat terjadinya alergi, yang akan menimbulkan > ?eringat meningkat ?ulit merah F merah

,,

Batal "enyempitan jalan udara pernapasan

Metadon juga menyebabkan> "enurunan 2rekuensi atau tidak adanya menstruasi "enurunan rangsangan seksual "enuruna tenaga lesu! 1asa berat pada tangan dan kaki ?einginan untuk memakan makanan yang manis F manis

9ahaya utama karena o7erdosis adalah terhambatnya perna2asan yang dapat diatasi dengan memberikan naloGon $5l Narcan! sesuai dengan )4". "emberian naloGson bisa sampai *; jam karena 6aktu paruh metadon yang panjang karena itu pasien perlu pera6atan di rumah sakit.+

2.3

PEMER% 'AAN PENUN&AN2 "enampilan pasien, sikap 6a6ancara, gejolak emosi dan lain#lain perlu diobser7asi. "etugas harus cepat tanggap apakah pasien perlu mendapatkan pertolongan kega6at darurat atau tidak, dengan memperhatikan tanda#tanda dan gejala yang ada. a. Aisik 'danya bekas suntikan sepanjang 7ena di lengan,tangan kaki bahkan pada tempat#tempat tersembunyi misalnya dorsum penis.

,*

"emeriksaan 2isik terutama ditujukan untuk menemukan gejala intoksikasi&io7erdosis&putus zat dan komplikasi medik seperti $epatitis, =udokarditis, 9ronkoneumonia, $I%&'I() dan lain#lain.

b.

"erhatikan terutama > kesadaran, pernapasan, tensi, nadi pupil,cara jalan, sklera ikterik, conjuncti7a anemis, dll.

"sikiatrik (erajat kesadaran (aya nilai realitas Bangguan pada alam perasaan misal cemas, gelisah, marah, emosi labil, sedih, depresi, eu2oria! Bangguan pada proses pikir misalnya 6aham, curiga, paranoid, halusinasi! Bangguan pada psikomotor hipperakti2& hipoakti2, agresi2 gangguan pola tidur, sikap manipulati2 dan lain#lain!.

c.

Manajemen laboratorium tes Narkoba ,0 Meliputi > a. )krining tes, untuk melihat ada&tidaknya zat&metabolit b. Mengetahui jenis zat&metabolit yang terkandung c. Menetapkan ada&tidak komplikasi akibat pemakaian narkoba d. Metode pemeriksaan laboratorium untuk skrining narkoba dan metobolitnya harus mempunyai syarat )ensiti2itas dan )pesi2itas 8inggi 'EN'%T%) > Mampu mendeteksi ada&tidaknya zat&metabolit jenis narkoba dalam urin, 'PE'%)% > 'lat&reagen tersebut mampu mengenali jenis narkoba yang ada di urin Metode yang memenuhi ke#* syarat ini adalah > E%A (Enzyme immunoassay) dan %mun*kr*mat*gra"i .)elain itu kedua metode ini memiliki teknik yang sederhana, umum dilakukan untuk s3reening Namun saat ini penggunaan metode Imunokromatogra2i kompetiti2 kualitati2 yang paling umum dilakukan .

,/

euntungan ,enggunaan teknik imun*kr*mat*gra"i 4 ,. Mudah dilakukan *. $asil cepat /#,0 menit! /. )pesi2ik memenuhi standar National Institude o2 (rug 'buse NI(', sekarang )'M$)'! ;. )ensiti2itas sampai 99,-C

Dasar teknik %mun*kr*mat*gra"i 4 'danya kompetisi penjenuhan Ig B anti narkoba yang mengandung substrat enzim antibodi! dengan enzim pada urin narkoba sample yang mau diperiksa antigen!.

Tes ini /ersi"at kualitati" )ample urin H! terjadi penjenuhan artinya Ig B anti narkoba yang mengandung enzim tidak dapat berikatan dengan enzim dari narkoba yang diperiksa ti$ak terja$i ,eru/ahan 5arna. )ample urin #! atau kadar narkoba kurang dari nilai ambang tidak terjadi penjenuhan tidak jenuh! artinya Ig B anti narkoba yang mengandung enzim dapat berikatan penuh atau sebagian dengan enzim dari narkoba yang diperiksa terja$i ,eru/ahan 5arna

'am,le untuk ,emeriksaan nark*/a $an meta/*litn#a > UR%N 6 ?arena urin mengandung kadar metabolit dalam jumlah tinggi dan pengambilan sample mudah dan tidak menyakiti pasien.! (alam darah@ Narkoba dan metabolitnya terdapat dalam 6aktu singkat dalam darah.

,;

'#arat urin sam,le 4 ,. Eernih bila keruh harus disentri2use! *. 8anpa penga6et /. 8empat penampungan > 6adah kaca dan plastik yang bersih ;. 9ila urin tidak langsung dipakai disimpan *#+ derajat selama ;+ jam atau dibekukan 8es disimpan dalam suhu *#*. derajat, jangan sampai beku dan perhatikan tanggal kadaluarsa

Menilai 7ali$itas hasil ,emeriksaan "ada alat&reagen pemeriksaan terdapat tiga zona yaitu > zona 8 test!, 5 control!, ) sample! Iona 5 adalah zona kontrol menilai 7alid dan tidaknya test tersebut "ada saat pemeriksaan, pada zona 5 akan selalu muncul 6arna pink dibuat sedemikian rupa, shg hanya memerlukan $*4 untuk dapat menimbulkan reaksi perubahan 6arna. Eadi tidak tergantung ada&tidaknya narkoba di dalam urin 3arna pink pada zona 5 hasil 7alid hasil dapat dipercaya! 8idak ada 6arna pink pada zona 5 hasil in7alid tidak dapat dipercaya! ulangi dengan kit yang baru 2am/ar menilai 7ali$itas

,.

DETE '% TUN22AL NAR (BA DAN METAB(L%TN8A TE'T 'TR%P9'T%: 9iarkan sampel dan reagen dalam suhu ruangan. 1eagen dibuka sesaat sebelum dikerjakan 5elupkan tes strip ke dalam urin sample. Eangan melebihi tanda batas maksimal pada strip 9aca hasil /#. menit pertama dan /#. menit kedua 2am/ar tes stri,

,<

TE'T :ARD 9iarkan sampel dan reagen dalam suhu ruangan. 1eagen dibuka sesaat sebelum dikerjakan 8eteskan /#. tetes urin sample pada zona sample 9aca hasil /#. menit pertama dan /#. menit kedua DETE '% 3;+ NAR (BA DAN METAB(L%TN8A Mampu mendeteksi /#< jenis narkoba sekaligus ,-

 )iapkan reagen dan urin sample 5elupkan ke#< bagian strip ke dalam urin sample. $asil dibaca setelah .#,0 menit

2am/ar. Meta/*lit

'nalisa 0rin,, 9ertujuan untuk mendeteksi adanya heroin dalam tubuh. "engambilan urin hendaknya tidak lebih dari *; jam dari saat pemakaian zat terakhir dan pastikan urin tersebut urin pasien. 0rin merupakan sampel yang representati2 untuk pendeteksian narkoba dan metabolitnya, cara ini tidak menyakiti, urin memiliki kadar narkoba dan metabolitnya tinggi sebaliknya hanya dalam 6aktu singkat dalam darah. 0rin harus jernih sentri2us jika keruh!, tanpa penga6et. "enyimpanan dalam ca6an, tabung plastik&gelas yang kering dan bersih. "ada *+J5 stabil ;+ jam, #*0J5 stabil K;+ jam.

,+

5ara ?erja L Interpretasi $asil ,. (eteksi 8unggal Narkoba dan Metabolitnya 9iarkan sampel dan reagennya mencapai temperatur ruang. Eangan membuka kemasan reagen dan sampel sebelum siap dikerjakan, tidak menggunakan reagen yang telah melebihi tanggal kadalu6arsa. 8eteskan . tetes *00ul! urin pada zone sampel sample well!. "ada cara stick, celupkan stick kedalam urin sampel dan tidak melebihi tanda batas bantalan pad! spreading layer. 9iarkan dalam temperatur kamar, hasil dibaca pada /#. menit pertama, kemudian /#. menit kedua> $asil dikatakan positi2, jika muncul hanya , garis pink di zone 5. $asil dikatakan negati2, jika muncul * garis pink, satu di zone 5 dan lainnya di zone 8. $asil dikatakan invalid rusak!, jika tidak muncul garis pink di M5M dengan atau tanpa di M8M. 0ntuk ini test diulang dengan card yang baru, dengan card pabrik lain atau konsul ke dokter spesialis patologi klinik. $asil ragu#ragu 6arna lamat#lamat atau tidak cocok dengan klinis!, dikon2irmasi dengan test kon2irmasi.

Ta/el 2 "erkiraan 3aktu (eteksi (alam 0rin 9eberapa Eenis 4bat &enis */at 'm2etamine 9arbiturat 9enzodiazepin ?okain Laman#a 5aktu $a,at $i$eteksi * hari , hari kerja pendek! / minggu kerja panjang! / hari *#; hari ,9

?odein $eroin Metadon Mor2in pemeriksaan> :aboratorium rutin darah,urin =?B "enunjang lain

* hari ,#* hari / hari *#. hari

0ntuk menunjang diagnosis dan komplikasi dapat pula dilakukan

==B> pada pemeriksaan ==B, tidak ada pola yang khas. Aoto toraks (an lain#lain sesuai kebutuhan $bs'g, $I%, 8es 2ungsi hati,

=7aluasi "sikologik, =7aluasi )osial!

2.!

PENATALA 'ANAAN (<ERD('%' METAD(N 12 ?eadaan klinis dari o7erdosis metadon tergantung dari peningkatan onset yang berubah menjadi lebih panjang dari yang biasanya. 'da tiga tanda yang harus diperhatikan yaitu depresi sistem pernapasan, depresi sistem sara2 pusat ))"! dan pin point pupils. )emua pasien dengan o7erdosis metadon harus dira6at di rumah sakit setidaknya selama *; jam dan dilihat perkembangan dari ))", depresi pernapasan, edema paru Non#kardiogenik. )elain itu, perlu dilakukan intubasi diikuti dengan in2us naloGone penderita langsung diba6a ke I50!. 2.!.1 Penatalaksanaan ,a$a ,asien k*ma $engan $e,resi

,erna,asan4 a. 9ayi dan anak#anak kurang dari . tahun atau kurang dari *0kg>

*0

(osis a6al yang dianjurkan adalah 0,0, mg & kg, diikuti dengan 0,, mg & kg jika tidak ada respon yang muncul dalam 6aktu * menit. b. (e6asa dan anak#anak yang lebih tua dari . tahun atau lebih dari *0kg> (osis a6al *,0 mg i.7. Eika tidak ada respon dengan dosis lebih dari * sampai ; mg, naloGone harus diulang setiap *#/ menit sampai dosis total ,0 sampai *0 mg telah diberikan. Eika tidak ada respon yang muncul, pertimbangkan penyebab lain dari koma.

2.!.2

Penatalaksanaana$a ,asien k*ma tan,a $e,resi ,erna,asan4 a. 9ayi dan anak#anak kurang dari . tahun atau kurang dari *0 kg> # (osis a6al harus lebih rendah yaitu 0., sampai 0,+ mg I% untuk mendiagnosa o7erdosis opioid. # )etelah itu dosis dapat ditingkatkan seperti di atas jika tidak ada respon yang ditimbulkan. # "era6atan harus terus dilakukan agar tidak menyebabkan gejala putus obat pada pasien yang ketergantungan metadon. b. Eika jalur intra7ena tidak memungkinkan, intralingual, endotrakeal, intramuskular, subkutan atau rute intranasal dapat dijadikan alternati2.

2.!.3

Pem/erian $*sis in"us4 a. Memasukkan bolus yang adekuat untuk membalikkan o7erdosis opioid. *,

b. c.

In2us

dua#pertiga

dari

dosis

bolus

per

jam

untuk

mempertahankan kesadaran pasien. )elain itu, satu#setengah dari dosis bolus harus diberikan ,.#*0 menit setelah dimulainya pemberian in2us untuk mencegah penurunan kadar naloGone. 2.!.! *nsentrasi in"us4 ; mg yaitu ,0 ml botol multi#dosis 7ial mengandung 0,; mg&ml! dalam *.0 ml (.3 atau N) untuk meminimalkan kelebihan cairan. 2.!.%n"us4 *.#.0 ml & jam N 0,;#0,+ mg & jam. 5airan yang tidak terpakai harus dibuang setelah *; jam 2.!.+ Hara,an res,*n ,asien saat titrasi in"us a. Ealur 'khir in2us> # 1espirasi spontan yang memadai # )eorang pasien sadar dan terjaga # (ilatasi pupil dan # 4ksigenasi yang adekuat b. Eika pasien sadar, bernapas dengan normal dan tanpa pemberian oksigen tambahan, tidak mungkin terjadi hiperkapnia secara signi2ikan.

**

2.!..

Tera,i lain #ang ,erlu $i,ertim/angkan4 a. (ekontaminasi )':01'N 5=1N' # "emberian Ipecac harus dihindari karena risiko pneumonia aspirasi. # :a7ase lambung mungkin berman2aat karena metadon menghambat pengosongan lambung dan beberapa obat yang tertelan dapat dibersihkan. )ebelum melakukan kita harus melindungi jalan napas sebelum la7ase lambung dilakukan. # 'rang akti2 6ajib diberikan.

2.!.0

E$ukasi untuk ,en$erita a. b. c. 1isiko kambuhnya o7erdosis 6alau tanpa mengonsumsi narkotika lain. "enderita harus menjauhkan diri dari alkohol dan obat#obatan lainnya jika memungkinkan. "enderita menjadi sangat sensiti2 terhadap opioid dan dapat mengalami o7erdosis lagi jika menggunakan jumlah dosis terakhir yang mereka konsumsi. d. e. "enderita harus dirujuk ke program pengobatan yang tepat jika mereka memiliki kecanduan yang mendasarinya. Eika penderita sedang menjalani program terapi metadon, dokter terapis harus diberitahu tentang kejadian o7erdosis yang dialami penderita tersebut. 2. )egera memberitahukan kepada pembuat resep metadon untuk penderita, karena jika penderita telah menerima naloGone diperlukan penurunan dosis metadon setelah keluar dari rumah sakit

*/

Tera,i a"ter 3are Meliputi upaya pemantapan dalam bidang 2isik, mental, keagamaan, komunikasi#interaksi sosial, edukasional, bertujuan untuk mencapai kondisi perilaku yang lebih baik dan 2ungsi yang lebih baik dari seorang mantan penyalahguna zat. "eranan keluarga pada saat ini sangat diperlukan.+

2.*...,

EMAT%AN

ARENA METAD(N

Mekanisme ?ematian dan "enyebab ?ematian

'. Mekanisme ?ematian Melalui >,/ ,. (epresi pusat pernapasan > dalam hal ini pusat pernapasan menjadi kurang sensiti7e terhadap stimulus 54* atau $H. *. =dema "aru > terjadinya edema paru diakibatkan oleh berkurangnya sensiti2itas pusat pernapasan terhadap 54*. ?edua keadaan ini menyebabkan menurunnya 7entilasi paru dan gangguan permeabilitas. 9. "enyebab ?ematian Menurut sebuah jurnal 2orensik toksikologi pada tahun *00+, terdapat beberapa 2aktor yang memegang peranan penting dalam kasus kematian akibat pemakaian metadon. Aaktor#2aktor tersebut antara lain> . ,. "eningkatan ketersediaan metadon "eningkatan peresepan metadon oleh tenaga kesehatan merupakan salah satu penyebab kematian akibat obat ini. Metadon digunakan sebagai pengganti oGycodone dan hydrocodone sebagai penghilang rasa nyeri. "ada penggunaannya, tenaga kesehatan memberikan obat ini dengan 2rekuensi pemberian yang sering untuk mendapatkan e2ek jangka panjang dari obat. Namun hal tersebut sebenarnya membuat akumulasi metadon di dalam tubuh menjadi tinggi sehingga dapat menyebabkan kematian. *. =2ek 2armakologi metadon yang tidak terduga sebelumnya *;

Metadon memiliki 6aktu paruh yang lebih panjang dari golongan opioid lainnya. )ehingga obat tersebut masih memiliki e2ek depresi pernapasan beberapa jam setelah penggunaan dosis terakhir, bahkan saat pasien pergi tidur. $al tersebut dikha6atirkan menyebabkan hilangnya dorongan pernapasan. )elain itu penggunaan metadon bersama dengan obat lain misalnya benzodiazepine juga menyebabkan reaksi silang antar keduanya sehingga terjadi depresi pernapasan. /. ?epatuhan pasien Aaktor ini berhubungan dengan pasien yang menggunakan metadon sebagai terapi pengganti ketergantungan terhadap heroin. "ada penggunaan metadon karena 6aktu paruhnya yang panjang, e2ek yang didapatkan seringkali terlambat. )ehingga pasien seringkali mengonsumsi dengan jumlah yang berlebihan karena merasa obat yang dikonsumsi belum bekerja, bahkan juga menggunakannya bersama dengan narkotik yang lain. *...* "emeriksaan Aorensik,/ "emeriksaan di tempat kejadian penting untuk membantu penentuan penyebab kematian dan menentukan cara kematian. "emeriksaan harus ditujukan untuk menjelaskan apakah mungkin orang tersebut akibat metadon, misalnya dengan memeriksa tempat obat, apakah ada sisa obat atau pembungkusnya. 9. "emeriksaan :uar Bekas = /ekas suntikan. ?elainan ini, menurut 2rekuensi yang tersering terdapat pada lipat siku, lengan atas, punggung tangan dan tungkai. 8empat F tempat yang jarang digunakan tetapi tetap harus kita teliti adalah pada leher diba6ah lidah atau pada daerah perineum. 9ekas suntikan yang masih baru biasanya disertai perdarahan subkutan atau perdarahan peri7enaD selain itu untuk menentukan baru lamanya suatu bekas suntikan tersebut, jika masih baru dari lubang suntikan keluar darah *.

'. "emeriksaan di 8empat ?ejadian

atau serum. "ada keadaan F keadaan yang meragukan, kita dapat melakukan incise kulit sepanjang 7ena tersebut dan membebaskannya secara tumpul untuk untuk memeriksa keadaan dinding 7ena dan jaringan disekitarnya apakah ditemukan perdarahan atau jaringan parut. "ada addiksi kronik akan ditemukan bekas F bekas suntikan yang lama, berupa jaringan parut berbentuk titik F titik sepanjang pembuluh balik, keadaan ini disebut sebagai intravenous (mainline)tracks. 9ila bekas suntikan tidak ditemukan, perlu diambil hapus selaput lendir air ludah. ?arena hal tersebut dimungkinkan karena penggunaan metadon secara per oral. Pem/esaran kelenjar getah /ening setem,at terutama di daerah ketiak disertai dengan adanya bekas suntikan. ?elainan ini merupakan 2enomena drainase, sekunder akibat penyuntikan yang berulang pada 7ena tau jaringan sekitarnya, dengan memakai alat#alat suntikan yang tidak steril. "ada pemeriksaan mikroskopik kelainan menunjukkan hipertro2i dan hiperplasi lim2ositik. Le,uh kulit 6skin-blister>4 kelainan ini biasanya terdapat pada kulit di daerah telapak tangan dan kaki, dan biasanya terdapat pada kematian karena penyuntikan dalam jumlah besar. "erlu diingat bah6a lepuh kulit ini mungkin didapatkan pada beberapa keadaan misalnya pada keracunan 54 atau barbiturat. 5. "emeriksaan (alam elainan ,aru akut. ?elainan digolongkan berdasarkan jarak 6aktu antara suntikan terakhir dan saat kematian. "ada ,eru/ahan a5al sampai / jam! didapatkan edema dan kongesti saja, atau hanya terdapat sel mononuklear serta makro2ag di dalam atau pada dinding al7eoli. Maksroskopik terlihat paru membesar, lebih berat, bagian posterior lebih padat hingga tidak teraba krepitasi, bagian anterior sering memperlihatkan em2isema akut. ?adang#kadang hanya berupa em2isema akut yagng di2us dengan aspirasi benda asing dalam bronkus.

*<

Mikroskopik terlihat kongesti dan edema disertai serbukan sel mononuklear di dalam dan pada dinding al7eoli. ?adang#kadang didapatkan pusat#pusat atelektasis, em2isema dan benda#benda yang teraspirasi pada bronki. "ada jangka 6aktu / sampai ,* jam> akan dijumpai narcotic lungs. Menurut )iegel, kelainan ini khas, bermakna dan dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis, serta terdapat pada kira#kira *.C kasus. Makroskopik paru sangat mengembang, lebih berat, trakea berisi busa halus sampai ke cabang#cabangnya, penampang dan permukaan paru memperlihatkan berbagai gambaran dengan gambaran lobuler yang paling menonjol. Bambaran lobuler ini disebabkan oleh adanya berbagai tingkat aerasi atelektasis, aerasi normal, sangat mengembang sampai em2isema!, kongesti, edema dan perdarahan di berbagai tempat, yang mempunyai kecenderungan terbatas pada bagian in2erior dan posterior paru. Mikroskopik terlihat edema, kongesti dan serbukan makro2ag yang tetap menonjol, perdarahan al7eolar, intrabronkial dan subpleural serta serbukan sel "oli Mor2o Nuklear. (alam bronkiolus tampak benda#benda asing, deskuamasi sel#sel epithel serta mukus. "ada ,* sampai *; jam> akan terlihat proses pneumonia luas dengan gambaran serbukan sel#sel "oli Mono Nuklear yang lebih menonjol. Peru/ahan lanjut4 terjadi bila jangka 6aktu lebih dari *; jam. "aru telah menunjukkan gambaran pneumonia lobularis di2us, penampangnya tampak ber6arna coklat#kemerahan, padat seperti daging dan menunjukkan gambaran granuler. elainan ,aru kr*nik berupa granulomatosis 7askuler paru sebagai meni2estasi reaksi jaringan terhadap talk magnesium#silikat! yang digunakan sebagai bahan pencampur. Mungkin pula perubahan tersebut terjadi sebagai akibat bahan yang tidak larut pada penggunaan parenteral, sama seperti mekanisme terjadinya granuloma subkutan. :etak granuloma tersebut dapat intra#7askular, peri7askular atau pada dinding al7eoli, tetapi biasanya pada arteriol. 0ntuk melihat kristal magnesium#silikat *-

tersebut sebaiknya digunakan mikroskop#polarisasi sehingga ?ristal tampak ber6arna putih. )edangkan dengan mikroskop cahaya, kristal tampak berbentuk batang tidak ber6arna atau kekuning#kuningan dan berre2raksi ganda, dikelilingi sel#sel datia benda asing, sedikit lim2osit, makro2ag, sel mononuclear dan jaringan kolagen. )elain terdapat pada paru, granuloma, ?ristal dan benda asing lain juga ditemukan pada organ lain, seperti hati, ginjal, limpa dan otak. ?adang# kadang ditemukan abses paru. elainan hati dapat berupa akumulasi sel radang terutama lim2osit, sedikit sel "MN dan beberapa narcotic cells. ?elainan hati ini menurut )iegel terdapat pada +0C kasus, dan derajat kelainannya terganting dari lamanya penggunaan narkotika derajat adiksi! seseorang. )elain sel lim2osit, "MN dan narcotic cells, mikroskopik juga ditemukan 2ibrosis ringan dan proli2erasi sel#sel duktus biliaris. ?elainan pada hati tersebut dibagi menjadi > a. $epatitis kronik agresi2 dengan cirri khas berupa pembentukan septaD b. $epatitis kronik persisten 8riaditis! dengan in2iltrasi sel radang terutama di daerah portal lebih dari ;0C kasus!D c. $epatitis kronik reakti2D d. "erlemakan hati dan e. $epatitis 7irus akut .,9C. elainan kelenjar getah /ening terutama terdapat pada kelenjar getah bening di daerah porta hepatis, sekitar duktus koledukus dan di sekitar kaput pankreas. ?elainan ini juga berbanding lurus dengan derajat adiksi seseorang. Makroskopik tampak kelenjar membesar dan mikroskopik terlihat hiperplasi dan hipertro2i lim2osit. elainan lain4 limpa membesar dan mikroskopik terlihat hiperplasi nodule dan sentrum germinati7um yang menonjol. Eantung meungkin menunjukkan peradangan endokarditis atau miokarditis!. "ada otak mungkin ditemukan perubahan kistik pada basal ganglia. (apat juga ditemukan kelainan yang biasa merupakan akibat pemakaian alat yang tidak steril.

*+

2.+

UNDAN2;UNDAN2 TENTAN2 NAR (T% A "asal ,

UU N*. 3- tahun 2??1 (alam undang#undang ini yang dimaksud dengan> 9utir , Narkotika adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman, baik sintesis maupun semisintesis, yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran,hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan dapat menimbulkan ketergantungan, yang dibedakan dalam golongang# golongan sebagaimna terlampir dalam undang#undang ini. 9utir * "rekursor narkotika adalah zat atau bahan pemula atau bahan kimia yang dapat digunakan dalam pembuatan Narkotika yang dibedakan dalam table sebagaimana terlampir dalam undang#undang ini. 9utir ,/ "ecandu narkotika adalah orang yang menggunakan dan atau menyalahgunakan narkotika dan dalam keadaan ketergantungan pada narkotika, baik secara 2isik maupun psikis. 9utir ,; ?etergantunagn narkotik adalah kondisi yang ditandai oleh dorongan untuk menggunakan narkotika secara terus menerus dengan takaran yang meninggakt gar menghasilkan e2ek yang sama dan apabila penggunaannya dikurangi dan&atau dihentikan secara tiba#tiba, menimbulkan gejala 2isik dan psikis yang khas. 9utir ,. "enyalahguna adalah orang yang menggunakan narkotika tanpa hak atau mela6an hukum. "asal . "engaturan Narkotika dalam 0ndang#0ndang ini meliputi segala bentuk kegiatan dan&atau perbuatan yang berhubungan dengan Narkotika dan "rekursor Narkotika.

*9

"asal < ,! Narkotika sebagaimana dimaksud dalam "asal . digolongkan ke dalam> a. Narkotika Bolongan ID b. Narkotika Bolongan IID dan c. Narkotika Bolongan III. *! "enggolongan Narkotika sebagaimana dimaksud pada ayat ,! untuk pertama kali ditetapkan sebagaimana tercantum dalam :ampiran I dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari 0ndang#0ndang ini. /! ?etentuan mengenai perubahan penggolongan Narkotika sebagaimana dimaksud pada ayat *! diatur dengan "eraturan Menteri.

/0

BAB 3 '%MPULAN DAN 'ARAN

3.1 '%MPULAN Metadon adalah di#;,;#di2enil#<#dimetil#amino#/#heptanon. Metadon adalah opiat narkotik! sintetis yang kuat seperti heroin putaw! atau mor2in, tetapi tidak menimbulkan e2ek sedati2 yang kuat. Metadon merupakan obat yang digolongkan dalam golongan * dalam 00 1I No./. tahun *009 tentang Narkotika. Metadon digunakan untuk pengobatan medik spesi2ik sebagai bagian untuk terapi ketergantungan opioid dan dalam penga6asan kuat, biasanya disediakan pada "rogram 8erapi 1umatan Metadon "81M!, yaitu program yang mengalihkan pengguna heroin pada obat lain yang lebih aman. Metadon menyebabkan e2ek samping berupa perasaan ringan, pusing, kantuk, 2ungsi mental terganggu, berkeringat, pruritus, mual dan muntah sampai kepada depresi pernapasan yang menyebabkan kematian . )eperti pada mor2in dan meperidin, e2ek samping ini lebih sering timbul pada pemberian oral daripada pemberian parenteral dan lebih sering timbul pada pasien berobat jalan. 8erapi intoksikasi akut metadon sama dengan terapi intoksikasi akut mor2in. "enatalaksanaan dira6at di 1umah )akit selama *; Eam, '6asi perkembangan dari ))", depresi pernapasan, edema paru non kardionik, bila perlu dilakukan intubasi. "emeriksaan Aorensik untuk kematian akibat metadon adalah pemeriksaan ditempat kejadian, "emeriksaan luar seperti bekas suntian, pembesaran ?B9, :epuh ?ulit skin#blister!, kemudian dilakukan "emeriksaan (alam seperti kelainan paru akut, kelainan paru kronik, kelainan hati, kelainan ?B9 dan lain#lainya yang sesuai dengan penyebab kematian.

/,

3.2 'ARAN ,. Mahasis6a diharapkan untuk mengetahui pemeriksaan 2orensik akibat intoksikasi metadon. *. "enulis merasa penulisan re2erat ini masih kurang untuk itu masukan dari pembaca sangat dibutuhkan.

/*

DA)TAR PU'TA A

,. (itjen "" dan ": ?ementrian ?esehatan 1epublik Indonesia. )tatistik ?asus $I%&'I() di Indonesia. Eakarta> ?ementrian ?esehatan 1epublik IndonesiaD *0,,. *. ?eputusan Menteri ?esehatan 1epublik Indonesia Nomor ;9;&M=N?=)&)?&%II&*00<. "enetapan 1umah )akit dan )atelit 0ji 5oba "elayanan 8erapi 1umatan Metadon. Eakarta> ?ementerian ?esehatan 1epublik IndonesiaD *00<. /. Modul "elatihan "rogram 8erapi 1umatan Metadon ?ementerian ?esehatan 1ID *0,0. ;. 8he )eattle 8imes. Ocited *0,/ et!adone and "!e #olitics o$ #ain. OInternetP. c*0,* May +P. '7ailable 2rom> "81M!. Eakarta>

http>&&seattletimes.com&2latpages&specialreports&methadone&methadoneandthep oliticso2pain.html .. Auller (. Metadon> %ld &rugs' (ew )!allenges. *orensic "o+icology )onsultant Oserial on the internetP. *00+ Ocited *0,/ May <P. '7ailable 2rom> http>&&2orensictoGicologyconsultant.com&do6nloads&)traightQ8oGQQQMetadon. pd2 <. (epartemen Aarmakologi dan 8erapeutik. Aarmakologi dan 8erapi. =disi ., h.**/#**;. Eakarta> 0ni7ersitas IndonesiaD *00-. -. %erster ', 9uning =. *0,/ May et!adone ,uideline Euro. =uropean 5ommission, *P. '7ailable 2rom> (irectorate Beneral %. 'smsterdam> =uro#Meth6ork. OInternetP. c*000 Ocited http>&&666.R;R.nl&meth6ork&guidelines&guidelinesuk&methadone C*0guidelinesC*0english.pd2 +. (epartemen $ukum dan $ak 'sasi Manusia 1epublik Indonesia. "rogram 8erapi 1umatan Metadon di :embaga "emasyarakatan dan 1umah 8ahanan

//

Negara. Eakarta> (irektorat Eenderal "emasyarakatan (epartemen $ukum dan $ak 'sasi Manusia 1epublik IndonesiaD *00-. 9. "reston, 'ndre6. AoundationD *00<. ,0. )u6arso. Manajemen :aboratoris "enyalahgunaan 4bat dan ?omplikasinya, 5ermin (unia ?edokteran No. ,/.D *00*, h.<#,/. ,,. nnnnnnnnnnnnnn ,*. 4ntario 'ddiction 8reatment 5entres. Metadone 47erdose "rotocol OInternetP. c*0,* Ocited *0,/ May +P. '7ailable 2rom> http>&&666.oatc.ca&protocol.aspG ,/. 9udiyanto, ', dkk, ,99-, Ilmu ?edokteran Aorensik, A?0I, Eakarta, h.,*9# ,/-. ,;. "residen 1epublik Indonesia. 0ndang#undang 1I Nomor /. 8ahun *009 tentang Narkotika. OInternetP. c*009 Ocited *0,/ May +P. '7ailable 2rom> http>&&666.bnn.go.id&portal&Quploads&perundangan&*009&,0&*-&uu#nomor#/.# tahun#*009#tentang#narkotika#ok.pd2. ,.. Menteri ?oordinasi )umber (aya Manusia. Report on .ears /mplementation o$ #residential Regulation (o. 0-12334 on t!e (ational 5/&S )ommission. OInternetP. c*0,, Ocited *0,/ May +P. '7ailable 2rom> http>&&666.aidsdatahub.org&dmdocuments&1esponseQtoQ$I%QandQ'I()QinQ IndonesiaQ*00<Q*0,,.pd2. et!adone Handbook. 'ustralia> 'ustralian (rug

/;