Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 23 TAHUN DENGAN F23.2 GANGGUAN PSIKOTIK LIRSKIZOFRENIA DD F23.1 GANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT DENGAN GEJALA SKIZOFRENIA

Disusun oleh : Agung Ismanuworo G99122010

Pembimbing : dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Agama Suku No RM Tanggal MRS Tanggal periksa : Sdr. SB : 23 tahun : Laki-laki : Losari 5/3, Pasar Kliwon, Surakarta : Swasta : SMP : Belum menikah : Islam : Jawa : 034650 : 28 November 2013 : 4 Desember 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI A. KELUHAN UTAMA Gaduh gelisah.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis (dari kakak pasien, Tn. AS, tanggal 4 Desember 2013) Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh kakaknya dengan keluhan gaduh dan gelisah. Menurut kakak pasien, sekitar 1 minggu sebelum pasien dibawa ke RSJD Surakarta, pasien pergi keluar rumah menuju Pasar Bekonang kemudian pasien pulang dengan membawa poster tokoh pewayangan bernama Kumbokarno. Pada saat yang sama pasien menyampaikan kepada kakak dan ibu pasien bahwa dirinya memiliki nama lain yakni Mbah Sukarno. Esok harinya pasien terlihat bingung dan kesurupan, kemudian kakak pasien memutuskan untuk melakukan rukhyah pada pasien dengan memanggil seseorang yang ahli dalam hal tersebut. Setelah pasien tersadar kembali, pasien minta poster Kumbokarnonya untuk dibakar.

Pada hari berikutnya, pasien kesurupan lagi dan mengamuk sambil berusaha memukuli ibunya. Katanya dia dirasuki oleh roh Kumbokarno dan dia mendengarkan suara yang memerintahkannya untuk memukuli ibunya. Pasien merasa tidak mampu mengendalikan badannya dan berusaha memukuli ibunya. Kemudian pasien berusaha melawan perasaan tersebut dengan memukul-mukul tembok dan lantai. Menurut kakak pasien, pasien kesurupan hampir tiap hari dan penyebabnya adalah sama yakni dirasuki roh kumbokarno dan pasien mendengar suara yang menyuruhnya untuk berbuat hal-hal yang tidak baik seperti bunuh diri, memukul ibunya dan membunuh orang. Puncaknya pasien mengamuk pada empat hari semenjak gejala pertama hingga sekitar enam orang harus menahan tubuhnya agar tidak mengamuk. Oleh keluarga pasien pun diikat tangan dan kakinya. Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya. Sebelum muncul gejala, pasien termasuk orang yang suka menyendiri dan pendiam.

Autoanamnesis (4 Desember 2013) Pasien mengaku bernama Tn. SB, 23 tahun, dan tinggal di Pasar Kliwon. Pasien mengeluh dirinya merasa dirasuki oleh roh tokoh pewayangan bernama Kumbokarno. Hal ini terjadi sekitar 1 minggu sebelum masuk RSJ saat pasien pulang ke rumah setelah membeli poster tokoh pewayangan Kumbokarno. Pasien merasa saat kerasukan, pasien tidak mampu mengendalikan dirinya. Saat ditanya bukankah itu hanya kekuatan dari luar yang belum tentu adanya dan anda lebih kuat, pasien menjawab bahwa pasien sadar pasien dirasuki kekuatan dari luar tapi kekuatan tersebut sangat kuat dan pasien tidak mampu mengendalikan dirinya. Saat kesurupan pasien juga mendengarkan suara yang menyuruhnya untuk melakukan tindakan jahat seperti bunuh diri, memukul ibunya dan membunuh orang. Pasien sempat berusaha untuk memukul ibunya tapi pasien berusaha

melawannya dan alih-alih memukul ibunya pasien pun memukuli tembok dan lantai. Pasien juga menyampaikan bahwa saat dia sedang mengupas mangga dengan pisau, tiba-tiba ada suara yang menyuruhnya untuk membunuh orang yang lewat di depannya. Pasien pun merasa takut dan melempar pisau tersebut. Semenjak kejadian tersebut pasien tidak berani sendirian. Pasien yang semula bekerja sebagai penjual alat-alat bengkel di pasar pun terpaksa meliburkan diri dan tinggal di rumah bersama kakaknya. Pasien juga berkata bahwa dia merasakan ada yang mengikutinya meski pasien sadar bahwa sebenarnya tidak ada yang mengikutinya. Saat ditanya kenapa pasien membeli poster tersebut, pasien mengatakan bahwa dia gemar mengoleksi poster tokoh pewayangan. Pasien juga sempat berpenampilan dan berperilaku layaknya tokoh pewayangan Kumbokarno. Hingga ketika dia bertemu temannya dan menanyakan kenapa dia berperilaku demikian. Pasien menjawab bahwa dirinya adalah Kumbokarno. Saat ditanya anda kan Sdr. SB sedangkan Kumbokarno adalah tokoh pewayangan saja, pasien mengaku memang hal itu benar. Pasien mengaku dirinya Kumbokarno adalah sebagai gurauan ketika bertemu temannya saja. Saat ditanya perasaanya, pasien merasa senang. Pasien juga mampu menyebutkan bahwa dirinya saat ini sedang berada di RSJ pada siang hari dan kondisi ruangan cukup ramai. Pasien ingin segera pulang karena menurutnya dia baik-baik saja dan tidak sakit. Pasien mengaku bahwa sejak seminggu sebelum masuk RSJ pasien merasa dirinya sehat-sehat saja dan tidak sakit.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : disangkal 2. Riwayat gangguan Medis Riwayat cidera kepala Riwayat Kejang Riwayat alergi Riwayat hipertensi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat Riwayat merokok Riwayat alkohol Riwayat konsumsi narkoba : 2 tahun yang lalu : disangkal : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup 2. Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI namun tidak eksklusif. 3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien bersekolah di SD dengan nilai yang cukup. Pasien selalu naik kelas. 4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja) Pasien tidak melanjutkan sekolah di SMA. Pasien tidak memiliki banyak teman. 5. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai pedagang 6. Riwayat Pekawinan Pasien belum menikah. 7. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Pasien termasuk siswa yang biasa saja dan dapat mengikuti pelajaran. 8. Riwayat Agama Pasien beragama Islam. 9. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. 10. Situasi hidup sekarang Pasien tinggal bersama ibu pasien, dan kedua kakanya 11. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis. 12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. RIWAYAT KELUARGA 1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: disangkal 2. Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Sudah meninggal : Pasien

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (2 Oktober 2013) A. DESKRIPSI UMUM Penampilan Pembicaraan Psikomotor Sikap terhadap pemeriksa : laki-lai, sesuai umur, perawatan diri baik : volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas : normoaktif : kooperatif, kontak mata (+) adekuat

B. KESADARAN Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6

Kualitatif

: berubah

C. ALAM PERASAN Mood Afek Keserasian Empati : senang : tumpul : tidak serasi : tidak dapat diraba-rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi Ilusi Derealisasi Depersonalisasi : auditorik berupa bisikan yang menyuruh pasien : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. PROSES PIKIR Bentuk Isi Arus : Non realistik : ide kebesaran, delusion of control : koheren

F. KESADARAN DAN KOGNISI Orientasi o Orang o Tempat o o Waktu Situasi :baik, pasien mengenali orang sekitanya :baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit :baik, pasien tidak dapat mengetahui waktu pemeriksaan : baik

Daya Ingat o Jangka segera : baik o Jangka pendek : baik

Jangka panjang Kemampuan abstrak

: baik : baik : baik

Kemampuan visuospatial o Konsentrasi o Perhatian

Daya konsentrasi dan perhatian : baik : baik : cukup, pasien dapat makan, mandi dan istirahat

Kemampuan menolong diri

Taraf dipercaya

: dapat dipercaya

G. DAYA NILAI Realistis Sosial : terganggu : terganggu : derajat I

H. TILIKAN DIRI

IV.

PEMERIKSAAN INTERNUS A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup B. TANDA VITAL :TD 120/80 mmHg, HR: 98 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 36,7 C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS Tak ada kelainan

V.

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS A. FUNGSI KESADARAN : Kompos mentis, GCS E4V5M6 B. FUNGSI LUHUR C. FUNGSI KOGNITIF D. FUNGSI SENSORIS E. FUNGSI MOTORIS : baik : dalam batas normal : dalam batas normal : kekuatan 5 5 5 5 Tonus N N N N -

Refleks Fisiologis +2 +2 +2 +2 VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Reflek patologis -

Seorang laki-laki 23 tahun, tidak merasa sakit. Pasien mengaku sering kerasukan oleh roh seorang tokoh pewayangan Kumbokarno dan pasien tidak mampu mengendalikannya. Pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk melakukan hal-hal buruk. Pasien juga sempat merasa bahwa dirinya adalah Kumbokarno itu sendiri. Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan laki-laki sesuai umur, perawatan baik, psikomotor normoaktif, pembicaan volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas, sikap terhadap pemeriksa kooperatif, kontak mata (+) adekuat. Kesadaran compos

mentis, berubah. Mood senang, afek tumpul, empati tidak dapat diraba-rasakan. Bentuk pikir nonrealistik, halusinasi auditorik (+) berupa suara yang memerintah pasien, ide kebesaran bahwa pasien adalah seorang tokoh pewayangan, delusion of control bahwa dirinya serasa dikendalikan oleh kekuatan dari luar, arus pikir koheren. Daya nilai sosial dan realistis kurang. Tilikan derajat I.

VII.

FORMULASI DIAGNOSIS Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas seharihari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan internus dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan. Tidak ada kecurigaan penyalahgunaan obat/zat sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan. Dari data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis yang memungkinkan: Axis I : F23.2 gangguan psikotik lir-skizofrenia DD F23.1 gangguan polimorfik akut dengan gejala skizofrenia Axis II Axis III Axis IV Axis V : belum ada diagnosis : tidak ada diagnosis : Masalah keluarga, masalah pekerjaan : GAF 60-51. Gejala sedang (moderat), disabilitas sedang

VIII. RENCANA PENGOBATAN A. NONFARMOKOLOGIS Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan, pentingnya kontrol dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien. Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya, terapi dan kepatuhan terapi serta kembali ke fungsi peran di masyarakat.

B. FARMAKOLOGIS Haloperidol 2 x 5 mg

VIII.

PROGNOSIS Good prognosis No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Onset lambat Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan baik Premorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Sistem pendukung yang baik Gejala positif Keterangan Check List V V V V V X X V V

Poor prognosis No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek Perilaku menarik diri, autistic Tidak menikah, cerai/janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Keterangan Check List V X X X X V X X X X X X

13 14

Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan

X X

Kesimpulan Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam