PRESENTASI KASUS SEORANG WANITA 57 TAHUN DENGAN VARISES

Oleh : Agung Ismanuworo G99022010

Pembimbing: dr Darmawan, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH THORAKS KARDIVASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Benjolan yang menimbulkan nyeri di belakang kaki kanan. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan adanya benjolan yang memanjang dan berkelok-kelok yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan kecil sebesar sedotan air mineral, berwarna kebiruan. Namun lamakelamaan benjolan dirasa semakin membesar. Benjolan awalnya di betis, kemudian benjolan semakin lama semakin naik ke daerah paha. Pasien juga mengeluhkan nyeri tumpul sampai lutut. Nyeri tersebut terutama timbul saat duduk atau berdiri lama dan berkurang bila berbaring dan tungkai ditinggikan. Pekerjaan pasien sehari-hari adalah karyawan pabrik kecap bagian pengepakan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu R. Asma R. Alergi R. Hipertensi R. Diabetes : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : Ny. SM : 57 tahun : Wanita : Islam : Karyawan : Pucang Sawit, Jebres, Surakarta, Jawa Tengah : 01196495 : 22 Mei 2013 : 27 Mei 2013

4. Riwayat Penyakit Keluarga R. Alergi R. Hipertensi R. DM R. Asma 5. Anamnesa Sistemik Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Respirasi : pusing (-) : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-) : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-/-) : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-) : sakit telan (-) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-) dingin (-), lemas (-) Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (+), bengkak sendi (-) Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)terasa dingin (-/-) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum - Keadaan umum - Derajat gizi 2. Kulit Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-) 3. Kepala Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut. 4. Wajah Odema (-) 5. Mata Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 6. 7. 8. 9. Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi(-/-) Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-) Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-) Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1 10. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat 11. Toraks Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : baik : gizi normal - Derajat kesadaran : compos mentis

Pulmo

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)

12. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 13. Ekstremitas Akral dingin Oedem Ikterik : Perut distended (-) : Supel : Timpani : Bising usus (+) normal,

14. Genital BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) 15. Status Lokalis Regio Femur posterior (s) + Regio Poplitea portserior (s) + Regio Cruris posterior (s) I: P: benjolan memanjang berkelok-kelok dimulai dari distal femur sampai dengan regio cruris proksimal, warna kebiruan, oedem (-) konsistensi lunak, nyeri tekan (-)

D. ASSESMENT I Varises regio femur posterior (s), regio poplitea posterior (s), regio cruris posterior(s)

E. PLANNING I MRS bangsal IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Cek lab darah lengkap, PT APTT F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Hb: 12,3 g/dl Hct: 38 % AL: 10,1. 103 UL AT: 337 103 UL AE :4,24 . 106 UL HbsAg (-) Kreatinin : 1 mg/dL APTT : 29,7 detik G. ASSESMENT II Varises grade III regio femur posterior (s), regio poplitea posterior (s), regio cruris posterior (s) H. PLANNING II Pro eksisi varises GDS: 105 mg/dL Klorida: 107 mmol/L Natrium : 137 mmol/L Kalium : 4,6 mmol/L Albumin: 2,6 g/dL Ureum : 28 PT : 12,6 detik