Presentasi Kasus Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler

SEORANG PEREMPUAN USIA 55 TAHUN DENGAN

VARISES REGIO CRURIS SINISTRA

Disusun Oleh:
Shinta Andi Sarasati
Firstifina Tiffany

G99141026
G99141039

Pembimbing:
dr. Darmawan, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 55 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Magetan Jawa Timur

Tanggal Masuk

: 6 Agustus 2015

Tanggal Periksa

: 13 Agustus 2015

No. RM

: 01309394

II. Keluhan Utama

Kaki kiri pegal
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri. Nyeri sudah dirasakan 3
tahun yang lalu. Nyeri dirasakan dari pantat sampai dengan tungkai
bawah, kesemutan (-). Nyeri semakin bertambah jika suhu dingin
(-). Keluhan bertambah saat pasien beraktifitas, jongkok, dan sujud.
Keluhan berkurang bila berbaring dan tungkai ditinggikan. Pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan

pada betis kiri yang memanjang dan

berkelok-kelok yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan sebesar

sedotan air mineral, berwarna kebiruan.
Tungkai bengkak (-), perubahan warna kulit pada tungkai (-), luka
pada tungkai (-), tungkai kiri teraba hangat (+). Pasien sudah di pijatkan
tetapi tidak ada perubahan. Pasien mengaku tidak ada penyakit lain seperti
DM ataupun hipertensi. Pekerjaan pasien sehari-hari adalah karyawan susu

kedelai 1 bulan SMRS pasien berobat ke RSUD Magetan dan dirujuk ke

poli bedah RSUD Moewardi karena keterbatasan sarana prasarana.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat trauma
: disangkal
Riwayat mondok
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat berdiri lama : (+) saat pasien bekerja di pabrik susu kedelai
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

VI. Anamnesis sistemik

Kepala

: t.a.k

Mata

: t.a.k

Hidung

: t.a.k

Telinga

: t.a.k

Mulut

: t.a.k

Tenggorokan

: t.a.k

Thoraks

: t.a.k

Respirasi

: t.a.k

Kardiovaskuler

: t.a.k

Gastrointestinal

: t.a.k

Muskuloskeletal

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi

(-)
Ekstremitas

: Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak

(-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-)
: Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak
(-/-), luka (-/-)terasa dingin (-/-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
a. Keadaan umum: Compos mentis (GCS E4V5M6), gizi kesan cukup
b. Vital sign:
TD : 130/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,2o C per aksilar
II. General Survey
a. Kulit
: Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-)
b. Kepala
: mesocephal
c. Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung(-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 3mm/3mm
d. Telinga
: sekret (-/-), darah (-/-).
e. Hidung
: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
f.
g.
h.
i.

darah (-).
Mulut
: mukosa basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
Leher
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-).
Thorak
: normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris
Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

:batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-).

j. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).

k. Abdomen
Inspeksi

Perut distended (-), jejas (-)

Palpasi

nyeri tekan (-)

Perkusi

Timpani

Auskultasi :

Bising usus menurun

l. Ekstremitas
:
Regio cruris sinistra pelebaran vena septae regional (+), oedema (-/-),
nyeri (-/+).

C. ASSESMENT I
Varises truncal regio cruris sinistra posterior
D. PLANNING I
Mondok bangsal
Cek laboratorium darah
Rontgen thoraks
EKG
Pro eksisi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen Thoraks PA (06/8/15)

Foto Rontgen Thoraks PA

Cor

: besar & bentuk normal

Pulmo : Tak tampak infiltrate di

kedua
lapang
paru,
corakan
bronkovaskuler normal.
Sinus phrenicocostalis kanan kiri
tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
Cor & Pulmo tak tampak kelainan

Hasil Laboratorium (06-08-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Hb

: 13,4g/dl

Hct

: 41 %

Leukosit

: 9,83/ul

Trombosit

: 264 103 /ul

Eritrosit

: 4,56 106 /ul

GDS

: 117 mg/dl

Albumin

: 4,1g/dl

Natrium darah

: 134 mmol/L

Kalium darah

: 4,3 mmol/L

Chlorida darah

: 110 mmol/L

Calsium Ion

: 1,2 mmol/L

Fungsi Hepar

: HbsAg (-)

Hemostasis
PT

12,3 detik

APTT

34,5 detik

E. ASSESSMENT II
-

Varises Regio Cruris Sinistra

F. PLANNING II
-

Pro Eksisi Varises sudah dilakukan

Terapi Sesuai Instruksi post OP