SMF Ilmu Penyakit Dalam

P3D Universitas Islam Bandung

RS Al-Islam Bandung

BST
PPOK
Preseptor : dr. Rio Pranata, SpPD
Presentan : Tannia Kusumawardhani 12100121572
Identitas Pasien :
Nama Tn. P

Usia 74 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Gedebage

Pekerjaan Tidak Bekerja

Tgl masuk IGD 22 Maret 2023

Tgl Pemeriksaan 24 Maret 2023

Keluhan Utama :
Batuk
 Anamnesis
Tn. P datang ke IGD RS Al Islam dengan keluhan batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk
dirasakan sepanjang hari terasa semakin memberat. Batuk pertama kali dikeluhkan sejak +- 5
bulan lalu, muncul berulang dan mereda setelah minum obat batuk warung. Batuk disertai
dahak, berwarna putih, kental, sulit dikeluarkan. Batuk berat hingga pasien terkadang merasa
sesak.
Pasien terkadang merasa sesak saat beraktivitas berat, berjalan jauh atau naik turun
tangga. Keluhan disertai lemah badan, penurunan nafsu makan, nyeri di ulu hati, mual, dan
muntah jika di isi makan.
keluhan tidak disertai demam, pilek, nyeri tenggorokan, batuk berdarah, penurunan bb,
keringat malam, benjolan di sekitar leher/ketiak, penurunan kesadaran, suara nafas mengi.
Anamnesis
Pasien memiliki riwayat merokok selama 13 tahun, dari usia 15 tahun hingga usia
28 tahun, lalu berhenti merokok hingga sekarang. Saat merokok, pasien memiliki
kebiasaan merokok 1-2 bungkus per hari. Pasien memiliki riwayat penyakit TB paru
pada tahun 2001 dengan pengobatan tuntas. Pasien tidak pernah menggunakan obat
isap. pasien tidak memiliki riwayat asma. Lingkungan rumah pasien jauh dari pabrik.
Riwayat Penyakit Dahulu & alergi
• Tahun 2001 : TB Paru, berobat tuntas 6 bulan
• Tahun 2008 : Operasi Prostat
• Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti asma, dm, hipertensi
• Keluarga pasien tidak ada memiliki keluhan yang sama dan riwayat penyakit yang
diturunkan

• Riwayat alergi dingin dan asap rokok

Timeline
Usia 15 – 28 tahun 5 bulan terakhir
Tahun 2001
Merokok Batuk berdahak berulang,
Riwayat TB Paru
dahak sulit keluar

Sekarang

Batuk dahak (+)

Mual, muntah, nyeri ulu hati (+)
Sesak saat aktivitas berat (+)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos Mentis
BMI BB 58 Kg; TB 170cm; BMI 20 kg/m2 (Normal)
Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah 130/80 mmHg
Nadi 72x/m
RR 21x/m
Suhu 36,4oC
SpO2 98%
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut Distribusi normal, tidak mudah rontok
Tengkorak Trauma (-), deformitas (-)
Wajah Simetris, deformitas (-), edema (-)
Mata  Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor,
refleks cahaya (+/+), mata cekung (-)

Hidung Deviasi septum (-), sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga Simetris, Deformitas (-), sekret (-)
Mulut Mucosa oral basah, perioral cyanosis (-), gusi berdarah (-), oral ulcer (-), atrophy
papil (-), pursed lip breathing (-)
Pemeriksaan Fisik
Leher
Inspeksi Retraksi suprasternal (-)
KGB Pembesaran (-)
JVP 5+2 cmH2O (normal)
Tiroid Pembesaran (-)
Trakea Deviasi (-), retraksi suprasternal (-)
Pemeriksaan Fisik
Toraks (paru-paru)
Inspeksi Pergerakan simetris, pernafasan thoraco-abdominal, deformitas (-), retraksi intercostal
(-), barrel chest (-), pelebaran sela iga (+)
Palpasi Vocal fremitus kanan = kiri, ekspansi dinding dada simetris
Perkusi Sonor paru kanan & kiri
Auskultasi VBS kanan = kiri, wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/+), slem (+/+), prolonged
expiration (+)
Toraks (Jantung)
Inspeksi Ictus cordis tidak nampak
Palpasi PMI di ICS 5 midclavicular sinistra kuat angkat, thrill (-)
Perkusi Batas kanan : ICS 5 parasternal line dextra
Batas kiri      : ICS 5 midclavicular line sinistra
Batas atas    : ICS 3 sinistra
Auskultasi S1-S2 irregular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi Datar, retraksi epigastrik (-), distensi (-), spider naevie (-), caput medusae (-), massa
(-),
Palpasi Lembut, nyeri tekan epigastrik (+), massa (-), hepar dan spleen tidak teraba, defans
muscular (-)
Perkusi Shifting dullness (-), ruang traube kosong
Auskultasi Bising usus (+)

Eksremitas
Atas Deformitas (-/-), atrofi (-/-), edema (-/-), varises (-/-), sianosis (-/-), akral hangat, CRT
>2s, kuku dalam batas normal, kekuatan otot 5/5
Bawah Deformitas (-/-), atrofi (-/-), edema (-/-), varises (-/-), sianosis (-/-), akral hangat, CRT
>2s, kuku dalam batas normal, kekuatan otot 5/5
 Resume
Tn. P datang ke IGD RS Al Islam dengan keluhan batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk dirasakan
terus menerus dan semakin parah. Awal Keluhan dirasakan sejak +- 5 bulan lalu, keluhan sudah sering
berulang dan membaik dengan minum obat batuk warung. Batuk disertai dahak yang sulit keluar, bila
dahak bisa keluar dahak berwarna putih. Terkadang pasien merasa sesak jika batuk terus menerus dan
dahak tidak keluar.
Pasien terkadang merasa sesak saat berjalan jauh atau naik turun tangga. Keluhan disertai lemah
badan, penurunan nafsu makan, nyeri di ulu hati, mual, dan muntah jika di isi makan.
Pasien memiliki riwayat merokok selama 13 tahun, dari usia 15 tahun hingga usia 28 tahun, lalu
berhenti merokok hingga sekarang. Saat merokok, pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus
per hari. Pasien memiliki riwayat penyakit TB paru pada tahun 2001 dengan pengobatan tuntas.
pada pemeriksaan fisik ditemukan pelebaran sela iga (+), ronkhi basah kasar (+/+), slem (+/+),
prolonged expiration (+) , nyeri tekan epigastrik (+). Pada pemeriksaan tanda vital dan fisik lainnya
dalam batas normal
Diagnosa Banding
• PPOK + dyspepsia
• TB paru relaps + dyspepsia
• Asma Bronkhial + dyspepsia
Usulan Pemeriksaan
• Pemeriksaan darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
• Xray Thoraks
• Spirometri
• TCM + BTA sputum
 Diagnosa Kerja

Penyakit Paru Obstruktif Kronis + dyspepsia

Tata Laksana
• O2 3 lpm
• Nebulisasi combivent 3x1
• Inhaler seratide 2x1
• Erdostein 300mg 2x1
• Omeprazole 20mg 2x1
• Domperidone 10mg 2x1
Prognosis
• Ad Vitam : dubia ad bonam
• Ad Functionam : dubia ad malam
• Ad Sanationam : dubia ad bonam