Presentasi Kasus

GASTROENTERITIS AKUT

OLEH :
dr. Irwan Nurdiansyah

PENDAMPING :
dr. Ike Indrayani
dr. Dyah Ayu Retnaningtyas

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
2016

0
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. SY
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh toko besi
Alamat : Tambakromo Cepu
Masuk RS : 12 Mei 2016
Tanggal pemeriksaan : 12 Mei 2016

B. Keluhan Utama
BAB cair

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 17 jam SMRS. Sebelumnya pasien
makan sambal terong pedas yang dibelinya di pinggir jalan. Pasien mengaku BAB cair
dengan konsistensi cairannya lebih banyak daripada ampas makanan, warna cokelat
(+), berlendir (+), frekuensi BAB dari awal keluhan dirasakan sampai masuk RS
sebanyak 10x, dengan volume 1/2 gelas aqua setiap kali BAB. BAB berbau amis (+).
BAB bercampur darah atau BAB hitam disangkal, BAB seperti air cucian beras
disangkal. BAB cair tidak berkurang dengan pemberian diatab.
Pasien juga merasakan nyeri perut yang dirasakan seperti diremas-remas. Nyeri
perut dirasakan di bagian ulu hati dan tidak menjalar. Nyeri perut dirasakan semakin
bertambah saat pasien ingin BAB dan berkurang setelah BAB. Nyeri tidak dipengaruhi
pemberian makanan. Mual (-), muntah (-).
Pasien juga mengeluhkan demam beberapa saat sesudah pasien mengeluhkan
BAB cair. Demam dirasakan sumer-sumer, tidak terlalu tinggi, dan tidak menggigil.
Demam dirasakan sepanjang hari. Demam berkurang setelah pasien minum panadol.
Batuk (-), pilek (-), sesak (-).

1
 Pasien juga sering mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus
menerus di seluruh tubuh, bertambah dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan
istirahat ataupun setelah pemberian makan. Keluhan tersebut disertai pusing dan
nggliyer yang terutama dirasakan saat perubahan posisi dari tidur ke posisi duduk atau
berdiri. Pasien tidak mengeluhkan mata berkunang kunang atau telinga berdenging.
Semenjak sakit pasien juga mengeluhkan mudah haus dan terasa penurunan nafsu
makan.
Pasien tidak mengeluhkan gangguan BAK. Pasien BAK dengan frekuensi 5-
6x/hari, setiap kali BAK diperoleh sebanyak -1/2 gelas aqua, dengan warna
kekuningan. BAK nyeri disangkal, BAK panas disangkal, BAK seperti teh disangkal,
BAK pasir/batu disangkal, anyang-anyangan disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal
2. Riwayat penyakit gula : disangkal
3. Riwayat mondok : disangkal
4. Riwayat alergi : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
2. Riwayat penyakit gula : disangkal
3. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat penyakit serupa : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat alkohol : disangkal
3. Riwayat olahraga : tidak rutin
4. Riwayat minum alkohol : disangkal
5. Riwayat makan di pinggir jalan: (+) 4-5x/minggu

G. Riwayat Gizi
Pasien makan 3-4 kali sehari. Pasien makan nasi dengan sayur, lauk pauk
tempe, tahu, ikan asin. Pasien mengaku sering makan di pinggir jalan. Sebelum sakit,
pasien terakhir kali membeli sambel terong di pinggir jalan. Sejak sakit, nafsu makan
pasien berkurang. Pasien menggunakan air sumur untuk memasak dan minum sehari-
hari.

2
H. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : Diare
Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercak-bercak kuning
(-), luka (-), lebam kulit (-)
Kepala : sakit kepala (-), leher cengeng (-), pusing (+), nggliyer (+),
perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-)
Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), mata
berkunang-kunang (-)
Hidung : tersumbat (-), mimisan (-), gatal (-).
Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar
cairan (-), darah (-)
Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah
goyah (-), luka pada sudut bibir (-)
Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem Respirasi : sesak napas (-), dada ampeg (-), batuk (-), dahak (-), nyeri dada
(-), batuk darah (-), mengi (-).
Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), berdebar-debar
(-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), bangun malam
karena sesak napas (-), lebih suka tidur dengan 3 bantal (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), perut sebah (-),
cepat kenyang (-), mudah lapar (-), mudah haus (+), diare (+),
sulit BAB (-), BAB darah (-), BAB lendir (+), BAB amis (+)
Sistem Muskuloskeletal : lemas (+), badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-),
nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-),
kejang (-).
Sistem Genitourinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), frekuensi buang
air kecil berkurang (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK
darah (-), nanah (-), BAK sedikit-sedikit (-), sering menahan
kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
Ekstremitas
Atas : kesemutan (-/-), kaku (-/-), gemetar (-/-), terasa dingin (+/+),
bengkak (-/-), nyeri (-/-), kemerahan (-/-), kebiruan dibawah kulit
seperti bekas memar (-/-),tremor (-/-), lemah (+/+).

3
 Bawah : kesemutan (-/-), kaku (-/-), gemetar (-/-), terasa dingin (+/+),
bengkak (-/-), nyeri (-/-), kemerahan (-/-), kebiruan dibawah kulit
seperti bekas memar (-/-),tremor (-/-), lemah (+/+).
Sistem Neuropsikiatri : nyeri pada wajah (-), kesemutan (-/-), kejang (-), gelisah (-),
emosi gelisah (-), menggigil (-), tidak stabil (-).

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup
2. Tanda Vital
Tensi : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Denyut jantung : 80 x/menit, irama reguler
Frekuensi nafas : 20 x/menit, pernafasan torakoabdominal
Suhu : 37,4C per aksiler
3. Status Gizi
BB = 50 kg
TB = 150 cm
BMI = 22,22 kg/m2
Kesan : normoweight
4. Kulit
Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), petechie (-), kering (-),
teleangiektasis (-), ikterik (-), ekimosis(-), lebam kemerahan(-).
5. Kepala
Mesocephal, rambut warna hitam, beruban, mudah rontok (-), luka (-)
6. Wajah
Edema (-), simetris, eritema (-), facies cholerica (-).
7. Mata
Mata cekung (+/+), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)
normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
8. Telinga
Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-), gangguan fungsi pendengaran (-).
9. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau
baik, foetor ex nasal (-)
10. Mulut
Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis (-), pucat
(-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-), vox cholerica (-).
11. Leher

4
 JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-).
12. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial linea midclavicularis
sinistra, IC cordis tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi :
kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
pinggang jantung : SIC III lateral linea parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : HR 80x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi :
Statis : normochest, simetris, retraksi (-)
Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-).
Palpasi :
Statis : nyeri tekan (-)
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor
Kiri : sonor
Auskultasi :
Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
Kiri suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
Belakang
Inspeksi :
Statis : punggung kanan kiri simetris
Dinamis : pengembangan dada simetris
Palpasi :
Statis : punggung kanan dan kiri simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : sonor
Kiri : sonor

5
 Auskultasi :
Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
Punggung
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
13. Abdomen
Inspeksi : dinding perut // dinding dada, distended (-), venektasi (-), caput medusae
(-), ikterik (-)
Auskultasi : peristaltik (+) 40 kali/menit, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
14. Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
15. Kelenjar getah bening inguinal
Tidak membesar.
16. Ekstremitas
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Palmar Eritema
- - - -
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin + + + +
Luka - - - -
Deformitas - - - -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI 12/1/
SATUAN RUJUKAN
RUTIN 2014
Hb 13,8 g/dl 12.0 - 15.6

HCT 41 33-45

AL 14,8 103/l 4.5 14.5

AT 216 103/l 150 450

AE 4.61 6 106/l 4.1 -5.1

Gol.darah O
IV. DIAGNOSIS
GEA dengan dehidrasi ringan

V. DIAGNOSIS BANDING
Disentri Basiler

Terapi : - Bedrest tidak total

- Diet lunak 1700 kkal tidak merangsang lambung
- Infus RL 40tpm tetes makro
- Inj Ranitidin 50mg/12jam
- Inj Metoclopramide bila perlu
- Ciprofloxacin 500mg/12 jam
- PCT 3x500mg bila t>380C
- Attaoulgit 3x2 tab bila perlu

Prognosis : Ad vitam : ad bonam

Ad sanam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

VI. PEMBAHASAN
Problem : GEA dengan dehidrasi ringan

Pasien didiagnosis dengan GEA dengan dehidrasi ringan berdasarkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis pasien didapatkan BAB cair (+)
warna cokelat (+), berlendir (+), frekuensi BAB dari awal keluhan dirasakan sampai masuk RS
sebanyak 10x, dengan volume 1/2 gelas aqua setiap kali BAB. BAB berbau amis (+), nyeri perut,
haus (+). Sementara dari hasil emeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80, nadi
80x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu per aksila 37,40 C, mata cekung (+/+),bising usus (+)
40x/menit, akral dingin (+), ekstremitas superior et inferior pucat (+),washer woman hand (+/+).

7
Sementara dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit yang
menunjukkan adanya infeksi di dalam tubuh pasien.
Pasien mendapatkan penatalaksanaan bedrest tidak total dan diet lunak 1700 kkal yang
tidak mengiritasi lambung. Pasien dianjurkan untuk beristirahat terlebih dahulu di ruangan rumah
sakit tetapi masih dapat beraktifitas seperti biasa selama dalam masa perawatan. Sementrara diet
lunak 1700 kkal yang tidak mengiritasi lambung diberikan karena pada pasien dengan GEA
terjadi iritasi di saluran pencernaannya yang apabila diberikan makanan yang mengiritasi
lambung dapat menambah keparahan dari gejala pasien.
Pasien mendapatkan terapi cairan pengganti dengan infus RL 40 tpm. Infus RL diberikan
karena pada pasien dengan dehidrasi cairan yang pertama kali diberikan adalah cairan kristaloid.
Jumlah tetasan yang diterima pasien adalah 40 tpm dengan tujuan cairan yang masuk bisa segera
mengganti cairan tubuh pasien yang hilang karena diarenya.
Pasien mendapat injeksi ranitidine dengan tujuan untuk menghambat sekresi asam
lambung yang bila berlebih pada pasien GEA bisa mengakibatkan keparahan penyakit pasien.
Ranitidin bekerja menghambat secara kompetitif histamin pada reseptor H2 sel-sel parietal
lambung, yang menghambat sekresi asam lambung, volume lambung dan konsentrasi ion
hidrogen berkurang. Tidak mempengaruhi sekresi pepsin, sekresi faktor intrinsik yang
distimulasi oleh penta-gastrin, atau serum gastrin.
Pasien juga mendapat injeksi metoclopramide bila perlu untuk mencegah muntah. Selain
itu pasien juga mendapat Ciprofloxacin 2 x 500 mg dengan tujuan untuk membunuh bakteri yang
mengakibatkan terjadinya diare. Infeksi bakteri pada pasien ditandai dengan adanya peningkatan
leukosit pada hasil pemeriksaan lab. Pasien juga mendapat paracetamol 500 mg bila perlu karena
pada pasien dengan infeksi aktif di tubuhnya sering disertai dengan gejala demam. Pasien
mendapat attapulgit untuk mengurangi gejala diare pada pasien. Obat ini bekerja dengan
memperlambat aktivitas usus besar sehingga usus akan menyerap lebih banyak air dan tinja akan
menjadi lebih padat. Sakit perut karena diare juga dapat dikurangi dengan obat ini.